AUTORES
- Alba Marfull Bañeres. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Corpas Blas. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Salud Castejón Alcaine. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María José Carrasco López. Farmacéutica Comunitaria. Zaragoza, España.
- Catalina González Perelló. Enfermera. Hospital de Manacor. Mallorca, Islas Baleares, España.
- Celeste Cacho Martín. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El derrame pleural supone una de las patologías más frecuentes en los pacientes oncológicos, sobre todo en el cáncer de pulmón, en estadíos avanzados.
Mediante el método de diagnóstico indicado, se puede identificar la presencia del derrame y, según la causa del derrame (neumonías bacterianas, insuficiencia cardíaca, tromboembolismo pulmonar…), administrar el tratamiento adecuado para su resolución.
Uno de esos posibles tratamientos es la colocación de un catéter pleural tunelizado, como es el caso presentado, que se utiliza en casos de derrames pleurales frecuentes. Una de las principales ventajas de este método es el menor número de toracocentesis evacuatorias necesarias para poder drenar el líquido pleural acumulado.
PALABRAS CLAVE
Derrame pleural, oncología, neumología, líquido pleural, enfermería.
ABSTRACT
Pleural effusion is one of the most common pathologies in cancer patients, especially lung cancer, in advanced stages.
Using the indicated diagnostic Method, the presence of the effusion can be identified and, depending on the cause of the effusion (bacterial pneumonia, heart failure, pulmonary thromboembolism, etc.), the appropriate treatment can be administered for its resolution.
One of these possible treatments is the placement of a tunneled pleural catheter, as is the case presented, which is used in cases of frequent pleural effusions. One of the main advantages of this method is the reduced number of thoracenteses required to drain accumulated pleural fluid.
KEY WORDS
Pleural effusion, oncology, pulmonology, pleural fluid, nursing.
INTRODUCCIÓN
El derrame pleural (DP) consiste en la acumulación de líquido en el espacio pleural. La punción y análisis de este líquido pleural ayuda a diferenciar entre exudado y trasudado, lo cual suele indicar el tratamiento adecuado para esta patología1.
Suele ser una de las patologías más frecuentes en pacientes oncológicos2. La primera causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca congestiva, otras causas pueden ser las neumonías bacterianas y los tromboembolismos pulmonares, el cáncer destaca como la segunda causa1. Como se ha comentado anteriormente, el análisis del líquido acumulado nos ayudará a distinguir entre exudado y trasudado para poder determinar la causa del derrame y así poder tratarla junto con el propio derrame.
El medio inicial de diagnóstico del derrame pleural es la radiografía anteroposterior de tórax3, sin embargo, la ecografía torácica ayuda a la hora de identificar pequeños derrames y, en el caso de que fuese necesario, localizar el punto de punción para realizar una toracocentesis o colocar un catéter pleural tunelizado4.
En general, suele reabsorberse en la gran mayoría de casos, sin embargo, hay casos en los que se precisa de realizar toracocentesis evacuadoras o incluso, colocarle al paciente un catéter pleural tunelizado para poder proceder al drenaje del derrame en los casos en los que se dé de manera frecuente4.
A continuación, se presenta el caso de una paciente oncológica que precisa de la inserción de un catéter pleural tunelizado a raíz de la alta frecuencia de derrames pleurales.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente de 75 años con antecedentes de carcinoma de pulmón estadío IV con metástasis óseas y varios derrames pleurales que han requerido toracocentesis evacuatorias en los últimos 6 meses, que acude a Urgencias por disnea acompañada de desaturación hasta 83%. Está en control por las especialidades de Oncología desde el diagnóstico y por Neumología para la valoración de la frecuencia de los derrames pleurales y la necesidad de colocar un catéter pleural tunelizado.
HISTORIA ACTUAL:
Acude a Urgencias una mujer de 75 años con antecedentes de carcinoma de pulmón estadío IV, diagnosticado hace 6 meses, por disnea de 3 días de evolución acompañada de desaturación hasta 83% el día que ingresa en Urgencias.
Ha sido fumadora durante 30 años de una media de 20 cigarrillos al día, pero desde que le comunicaron el diagnóstico del cáncer, quiere dejarlo y está dispuesta a pedir ayuda. Ha estado en tratamiento de quimioterapia y radioterapia por parte de Oncología sin éxito. En los últimos 3 meses, la frecuencia de los derrames pleurales ha ido en aumento, precisando de toracocentesis evacuatorias durante los distintos ingresos. En el último ingreso a cargo de Oncología, se solicitó interconsulta al servicio de Neumología de su hospital de referencia, que indicaron otra toracocentesis evacuatoria y derivaron a la paciente a consultas externas de Neumología para valorar la posibilidad de colocar un catéter pleural tunelizado con el objetivo de poder drenar el líquido pleural acumulado.
En Urgencias, se le ponen gafas nasales (GN) de bajo flujo a 2 litros, manteniendo así saturaciones entre 93 y 94%. Se le realiza analítica de sangre con gasometría arterial basal, test rápido de COVID y gripe que resultan negativos, así como una PCR de virus respiratorios. Se le realiza también una placa de tórax anteroposterior, en la que se aprecia el derrame. Tras ello los resultados de las pruebas complementarias, y en consenso con el servicio de Oncología, se decide ingreso a cargo de Neumología.
INGRESO:
Ingresa en planta de Neumología convencional, a su llegada a planta ingresa acompañada de su marido y uno de sus hijos. Al ingreso, presenta las siguientes constantes vitales: TA: 134/65 mmHg, SatO2 94% con GN a 2L, FC 84x’, Tª 36,7ºC.
Antecedentes de interés: Carcinoma de pulmón estadío IV con metástasis óseas diagnosticado hace 6 meses, en seguimiento por parte de Oncología, hipertensión, dislipemia.
Medicación habitual: Atorvastatina 40 mg en Cena, Amlodipino 10 mg en Desayuno, Tramadol/Paracetamol 37,5 mg/325 mg cada 8 horas.
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas.
Situación basal: Paciente parcialmente dependiente, necesita ayuda para las actividades instrumentales de la vida diaria debido a los dolores provocados por las metástasis óseas. Vive en su domicilio con su marido, tiene dos hijos que viven cerca y pasan varias veces a la semana para ayudarles en lo necesario. Lleva buen control de su medicación habitual y de sus citas médicas, a las que siempre acude acompañada.
Tras el recibimiento de la paciente en la planta, se hace entrevista conjunta con el marido y con su hijo y se realiza la valoración de Enfermería según las necesidades de Virginia Henderson.
VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar normalmente.
Al ingreso, es portadora de oxigenoterapia con GN a 2L, manteniendo saturaciones de 94%. A pesar de mantener buenas saturaciones, presenta trabajo respiratorio y refiere dificultad respiratoria. Se comenta con el Neumólogo de guardia, que realiza una ecografía de tórax a pie de cama para valorar la magnitud del derrame y decide realizar una toracocentesis evacuatoria, obteniéndose unos 900 ml de líquido pleural aproximadamente. Tras ello, la paciente refiere mejoría de la clínica.
2. Comer y beber adecuadamente.
No presenta dificultades para tragar ni para beber líquidos. Refiere que en casa come de todo y no presenta alergias alimentarias. Se le pide una dieta basal para las comidas durante el tiempo que se encuentre ingresada.
3. Eliminar los desechos corporales.
No alterado.
4. Moverse y mantener una buena postura.
Refiere que últimamente, debido a los dolores, se mueve a una velocidad más ralentizada y en ocasiones necesita una silla de ruedas para poder desplazarse a los sitios.
Aún así, comenta que intenta utilizar la silla de ruedas lo menos posible, sobre todo cuando va a dar paseos con su marido, ya que quiere mantener su autonomía lo máximo posible.
5. Dormir y descansar.
Precisa de medicación para el dolor (Tramadol/Paracetamol pautado cada 8 horas) y en ocasiones para dormir para poder descansar en condiciones.
6. Vestirse y desvestirse.
Puede vestirse y elegir su propia ropa ella misma, pero refiere que, debido a los dolores que padece, necesita que le asistan para poder ponerse algunas prendas, como puede ser el caso de las perneras de los pantalones.
7. Aseo personal.
Puede hacerse el aseo personal sin problemas, pero necesita ayuda para lavarse el pelo debido al dolor que presenta en las articulaciones.
8. Mantener la temperatura.
Al ingreso en planta, se encuentra afebril (Tª 36,7ºC). Durante todo el tiempo que ha permanecido en Urgencias, ha permanecido igual y niega haber tenido fiebre en los últimos días.
9. Prevenir los peligros ambientales.
Ha sido fumadora de más de 20 cigarrillos al día durante más de 30 años, comenta que, a raíz del diagnóstico de cáncer, comenzó a reducir el consumo y hace 3 meses tomó la decisión definitiva de dejar de fumar, pero no sabe a quién acudir para conseguirlo.
Controla su medicación habitual, sabe decir con exactitud qué toma y cuándo lo toma.
10. Comunicarse.
No presenta problemas de comunicación ni hipoacusias.
11. Vivir según las creencias.
Tanto ella como su marido se declaran ateos.
12. Trabajo satisfactorio.
Jubilada desde hace 10 años, hasta entonces, fue profesora de educación infantil en un colegio durante más de 30 años. Admite que al principio le costó adaptarse a la vida de jubilada, pero hoy en día está totalmente adaptada y es feliz con su vida de jubilada.
13. Ocio y actividades recreativas.
Refiere que antes del diagnóstico del cáncer, hacía excursiones de senderismo con su marido los fines de semana e iba a clases de pilates dos veces por semana. Después del diagnóstico, intentó continuar con sus actividades habituales, pero tuvo que dejar de hacerlas por la disnea y el dolor de extremidades que le producía.
Comenta que ahora los días que se encuentra bien, sale a dar un paseo con su marido por un parque que hay cerca de su domicilio. Comenta que ese rato le ayuda a desconectar y tomar el aire.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.
Desde hace 3 meses, está dispuesta a dejar de fumar, pero no sabe a quién acudir.
También comenta que, en su última revisión, tanto el oncólogo como el neumólogo le comentaron la posibilidad de ponerle un catéter para que no tuvieran que hacerle tantas toracocentesis seguidas. Lo han comentado en casa y tiene varias dudas sobre el proceso (en qué consistiría, que tendría que hacer ella en casa, cada cuánto tendría que drenarse…).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Diagnóstico 1: [0032] Patrón respiratorio ineficaz m/p alteración de los movimientos torácicos, taquipnea.
Diagnóstico 2: [00182] Disposición para mejorar el autocuidado m/p expresa deseo de dejar de fumar.
Diagnóstico 3: [00132] Dolor agudo m/p conducta expresiva, postura de evitación del dolor.
Diagnóstico 4: [00126] Conocimientos deficientes m/p declaraciones incorrectas sobre un tema r/c Información inadecuada.
Diagnóstico 5: [00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica m/p introducción de drenaje pleural.
OBJETIVOS NOC E INTERVENCIONES NIC.
[0032] Patrón respiratorio ineficaz m/p alteración de los movimientos torácicos, taquipnea.
NOC: [0415] Estado respiratorio.
Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
Dominio 2: Salud fisiológica.
Objetivo: Durante el ingreso de la paciente, el personal de enfermería tratará de mantener las saturaciones de la paciente estables y superiores al 91%.
NIC: [3320] Oxigenoterapia.
Definición: Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Dominio 2: Fisiológico: Complejo.
Intervención: Se administrará oxígeno a un flujo necesario para mantener saturaciones de oxígeno por encima de 91%.
[00182] Disposición para mejorar el autocuidado m/p expresa deseo de dejar de fumar.
NOC: [1625] Conducta de abandono del consumo de tabaco.
Definición: Acciones personales para eliminar el consumo de tabaco.
Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud.
Objetivo: Con las ayudas proporcionadas, la paciente podrá acudir a los profesionales indicados que le proporcionarán medidas adecuadas para ir reduciendo su consumo de tabaco, hasta dejarlo definitivamente.
NIC: [4490] Ayuda para dejar de fumar.
Definición: Ayudar a un paciente para que deje de fumar.
Dominio 3: Conductual.
Intervención: Se instruirá a la paciente sobre los signos y síntomas del síndrome de abstinencia de la nicotina, como pueden ser cefaleas, insomnio o irritabilidad. También se le informará sobre la posibilidad de utilizar productos sustitutivos de la nicotina como pueden ser los parches para contribuir a reducir estos síntomas. Tras el alta hospitalaria, se le derivará a su enfermera de atención primaria para que pueda hacer un seguimiento del proceso de dejar de fumar.
NOC: [1623] Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.
Definición: Acciones personales para administrar medicación de manera segura para conseguir los efectos terapéuticos para una enfermedad específica según lo recomendado por un personal sanitario.
Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud.
Objetivo: Al comentarle la existencia de los parches sustitutos de nicotina, muestra interés en estos y le gustaría empezar a probarlos. El médico responsable los prescribe y los enfermeros encargados en el turno correspondiente le colocarán el parche y la paciente será capaz de manejar bien este método para dejar de fumar.
NIC: [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.
Definición: Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.
Dominio 2: Fisiológico: Complejo.
Intervención: En el turno correspondiente, se le colocará a la paciente el parche de nicotina pautado, explicándole el funcionamiento, la frecuencia de cambio y se recalcará la importancia de rotar el lugar en el que se coloca (por ejemplo, un día en el lado derecho y al día siguiente en el lado izquierdo).
[00132] Dolor agudo m/p conducta expresiva, postura de evitación del dolor.
NOC: [1608] Control de síntomas.
Definición: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.
Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud.
Objetivo: Durante el ingreso, a la paciente se le coloca un catéter pleural tunelizado para poder drenar el líquido pleural acumulado. Será capaz de controlar el dolor, avisando cuando comience a sentirlo como molesto y realizando métodos de manejo del dolor.
NIC: [1410] Manejo del dolor: agudo.
Definición: Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.
Dominio 1: Fisiológico: Básico.
Intervención: Se preguntará a la paciente si siente dolor, en caso afirmativo se le ofrecerá analgesia para controlar el dolor, sobre todo en las primeras horas después de la colocación del catéter, o incluso si precisara más analgesia para controlar su nivel de dolor habitual por su patología oncológica.
[00126] Conocimientos deficientes m/p declaraciones incorrectas sobre un tema r/c Información inadecuada
NOC: [3012] Satisfacción del paciente/usuario: enseñanza.
Definición: Grado de percepción positiva de las instrucciones proporcionadas por el personal de enfermería para mejorar el conocimiento, la comprensión y la participación en los cuidados.
Dominio 5: Salud percibida.
Objetivo: Antes del alta, tanto la paciente como sus familiares serán capaces de utilizar, de manera ambulatoria, el catéter pleural colocado con la frecuencia indicada para drenar la cantidad de líquido pleural necesaria. También serán capaces de distinguir las situaciones por las que acudir a Urgencias o contactar con su Neumólogo de referencia.
NIC: [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
Definición: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.
Dominio 3: Conductual.
Intervención: En colaboración con el equipo de médicos del servicio de Neumología, el personal de enfermería dará las pautas y las precauciones a la paciente y a su familia para poder utilizar el sistema de drenaje que se le ha colocado durante este ingreso. Se les indicará la frecuencia con la que deberán hacerse los drenajes, se les instruirá sobre cómo llevar a cabo el procedimiento y se les explicarán los signos de alarma por los que acudir a Urgencias.
[00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica m/p introducción de drenaje pleural.
NOC: [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.
Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.
Dominio 4: Conocimiento y conducta de la salud.
Objetivo: Durante el ingreso, se realizarán las acciones necesarias para evitar la infección tanto del punto de inserción del catéter pleural como del líquido pleural.
NIC: [6540] Control de infecciones.
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Dominio 4: Seguridad.
Intervención: Durante la manipulación del sistema de drenaje, ya sea intrahospitalario o extrahospitalario, se mantendrán las medidas de asepsia necesarias para disminuir el riesgo de infección del catéter. Tras la finalización del drenaje, se limpiará la conexión del catéter con clorhexidina alcohólica al 2% para desinfectar y se protegerá dicha conexión para evitar infecciones.
EVOLUCIÓN
En el momento del ingreso, esta paciente precisa de oxigenoterapia a 2L, manteniendo buenas saturaciones. Conforme iban pasando los días, iba incrementando la magnitud del derrame, la paciente refería más disnea y había que aumentar el flujo de oxígeno para que pudiese mantener saturaciones de oxígeno por encima del 90%.
Visto esto y la frecuencia de los últimos derrames y toracocentesis evacuatorias realizadas, se decidió proceder a la colocación de un catéter pleural tunelizado. Durante el ingreso, el personal de enfermería de la planta se encarga del drenaje cada 48 horas, cuantificando la cantidad de líquido que sale en cada ocasión.
Conforme se acerca el alta de la paciente, se le explica, tanto por parte de los médicos como de los enfermeros, el procedimiento y el material necesario para poder realizar el drenaje de manera ambulatoria. En una de las ocasiones que precisa drenar, los familiares de la paciente traen el material para poder llevar a cabo el procedimiento bajo la supervisión del equipo médico.
Además, durante el ingreso, inicia el tratamiento con parches de nicotina para dejar de fumar. Al alta, se deriva a su médico de familia y a su enfermera de referencia para poder llevar un seguimiento del proceso de dejar de fumar.
Finalmente, tras comprobar que tanto la paciente como su familia manejan y controlan el proceso del drenaje mediante el catéter colocado en este ingreso y la decisión conjunta de la paciente, con su familia y con el equipo médico de llevar a cabo un tratamiento sintomático de las manifestaciones de su patología, se va de alta a domicilio.
CONCLUSIÓN
El derrame pleural supone una de las patologías más frecuentes en los pacientes oncológicos, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad. Es importante poder determinar la causa de estos derrames para poder ponerle remedio o buscar alternativas para paliar los efectos.
Una de estas medidas, como se indica en el caso presentado, es el catéter pleural tunelizado, que consiste en un catéter que va directamente al espacio pleural y se utiliza para que, de manera ambulatoria, el paciente o su familia puedan drenar el líquido acumulado en dicho espacio. Supone un avance en las medidas paliativas para el paciente oncológico, ya que no precisa de la realización de toracocentesis evacuatorias con tanta frecuencia, disminuyendo el riesgo de infección, y se puede realizar de manera ambulatoria tanto en el domicilio como en el centro de salud.
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