AUTORES
- Iván Rodríguez Miró. Graduado en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
- Carmen Navascués Cajal. Graduada en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
- Pablo Berna Sierra. Diplomado en Enfermería. C.S. Borja. Borja (Zaragoza) España.
- Irene Celiméndiz Ferrández. Graduada en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España
- Pilar Artiaga Irache. Graduada en Enfermería. C.S. Garrapinillos. Garrapinillos (Zaragoza). España.
- Begoña Pueyo Rubio. Diplomada en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
RESUMEN
Viene al servicio de urgencias del hospital un paciente de 70 años derivado de su centro de salud de atención primaria con diagnóstico de cólico renal complicado. Tras realizarle las pruebas diagnósticas pertinentes se decide la colocación de derivación urinaria en el quirófano (catéter doble J). Tras la intervención el paciente ingresa en la planta de urología en la que permanece ingresado 4 días.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, cólico renal, urología.
ABSTRACT
A 70-year- old patient referred from his primary care health center with a diagnosis of complicated renal colic came to the hospital emergency department. After carrying out the pertinent diagnostic tests, it was decided to place a urinary diversion in the operating room (double J catheter). After the intervention, the patient was admitted to the urology ward where he remained hospitalized for 4 days.
KEY WORDS
Nursing, renal colic, urology.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Hombre de 70 años independiente para las ABVD que acude al servicio de urgencias del hospital derivado por su médico de atención primaria. En su centro de salud se le administra analgesia y fluidoterapia intravenosa que mejora levemente la clínica, pero no remite completamente por lo que deciden trasladar a centro hospitalario.
A su llegada refiere dolor severo (7 en escala EVA). Se le realizan las pruebas pertinentes y tras ser visto por el especialista se decide su paso por quirófano para la colocación de una derivación urinaria (catéter doble J).
– Antecedentes personales:
- Hipertensión arterial.
- DM Tipo II
- Hipercolesterolemia.
- Intervenciones quirúrgicas previas: Reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla derecha.
- EPOC.
– Medicación habitual:
- Enalapril 20mg 1-0-0.
- Simvastatina 20mg 0-0-1.
- Lorazepam 1mg 0-0-1.
- Metformina 875mg 1-0-1.
- Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos.
– Pruebas complementarias:
- Analítica sanguínea.
– Bioquímica: glucosa 132 mg/dl, urea 24 mg/dl, creatinina 0.5mg/dl, Cl 103 mEq/l, Na 136 mEq/l, K 5´5 mEq/l.
– Hemograma: leucocitos 12200. Hemoglobina 15.7gr/dl. Hematocrito 42.9%. Plaquetas 310000/ml.
– Coagulación: INR 1.8.
- ECG: normal.
- RX Tórax: sin hallazgos relevantes.
- Ecografía abdominal: Se aprecian cálculos en uréter derecho de difícil expulsión espontánea debido a su tamaño.
- PCR COVID-19: negativo.
Se interviene al paciente con anestesia general a última hora de la tarde. Tras la intervención el paciente es ingresado en la unidad de urología para control del dolor y posibles complicaciones.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
La valoración de enfermería se realiza a la mañana siguiente. A su llegada de quirófano se toman constantes y se revisan los apósitos. La valoración de enfermería se realiza siguiendo las catorce necesidades de Virginia Henderson, se establecen los diagnósticos NANDA y se proponen los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) para mejorar la situación de la paciente.
Constantes:
– Tensión arterial: 135/85 mmHg.
– FC: 72 lpm.
– Sat. O2: 96% con gafas de O2 a 2 litros.
– Temperatura: 36.2 ºC.
-Glucemia: 95mg/dL.
Escala Norton modificada: Puntuación 20/20. Ningún riesgo de aparición de úlceras por presión.
VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respiración:
Paciente que viene de quirófano con gafas de O2 a 2 litros, saturando a 96%. El paciente tiene desde hace 5 años un EPOC leve que se controla con inhaladores. Es fumador de 20 cigarros/día desde que tenía 15 años.
2. Alimentación /Hidratación:
Dice llevar una dieta variada, realizando 5 comidas al día. No presenta intolerancia/ alergia a ningún alimento. Bebe entorno al 1.5-2 litros de agua. Le faltan varias piezas dentarias, pero lleva implantes.
Piel y mucosas hidratadas y normocoloreadas.
3. Eliminación.
Realiza habitualmente deposición todos días, de consistencia normal.
4. Movimiento y postura.
El paciente puede caminar y permanecer sentado sin problema. No precisa de ayuda para moverse.
5. Descanso y sueño.
Habitualmente no presenta problemas de sueño, suele dormir unas 7 horas diarias. En el hospital le está costando dormir porque tiene dolor.
6. Vestirse y desvestirse.
Es independiente para vestirse y desvestirse.
7. Termorregulación.
Normotérmico en el momento de la valoración.
8. Higiene y estado de la piel.
Es capaz de realizarse la higiene por sí mismo. No presenta alteraciones en la piel.
9. Seguridad.
Paciente consciente y orientado.
10. Comunicación.
No presenta problemas para comunicarse. Es consciente de su situación. Presta atención a los cuidados que se le proporcionan, y pregunta por ellos.
11. Creencias y valores.
No refiere inquietudes respecto a este ámbito.
12. Realización personal / Autoestima
Está jubilado desde hace cinco años. Era encargado de mantenimiento en una fábrica de automoción, dice que le gustaba mucho su trabajo.
Está casado, tiene tres hijos y tres nietos. Le gusta pasar tiempo con ellos.
13. Actividades recreativas / Ocio.
Le gusta salir a pasear y leer. También tiene una pequeña finca donde pasa las tardes. Por las mañanas suele llevar a sus nietos a la escuela, y después va a recogerlos.
14. Aprendizaje
El paciente se muestra interesado en los cuidados que se le realizan y las recomendaciones que se le dan de cara al alta.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC
00030 Deterioro del intercambio de gases relacionado con patrón respiratorio inefectivo manifestado por fatiga.
DEFINICIÓN: es el estado en el que existe un exceso o déficit en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a nivel de la membrana alveolocapilar.
NOC:
- 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
40204 Inquietud.
40211 Saturación de oxígeno.
40203 Disnea en reposo.
- 0403 Estado respiratorio: ventilación.
40302 Ritmo respiratorio.
40313 Disnea de reposo.
40301 Frecuencia respiratoria.
NIC:
- 3350 Monitorización respiratoria. Actividades:
– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
– Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
– Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
– Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieren oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
– Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
– Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.
– Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
- 7690 Interpretación de datos de laboratorio. Actividades:
– Utilizar los rangos de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis.
– Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar a los valores de laboratorio, como raza, sexo, edad, embarazo, ciclo menstrual, dieta (especialmente la hidratación), hora del día, nivel de actividad y estrés.
– Reconocer los efectos de los fármacos en los valores de laboratorio, incluidos los medicamentos con y sin receta.
– Anotar la hora y sitio de la recogida de las muestras, si procede.
– Utilizar los niveles máximos de los fármacos al analizar la toxicidad.
– Considerar la influencia de la farmacocinética (semivida, niveles máximos, unión a proteínas y excreción) al evaluar los niveles tóxicos y terapéuticos de los fármacos.
– Tener en cuenta que las anomalías múltiples de los análisis tienden a ser más significativas que las anomalías únicas de los análisis.
– Comparar los resultados con otros análisis de laboratorio y/o pruebas diagnósticas relacionadas.
- 3320 Oxigenoterapia. Actividades:
– Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
– Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
– Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
– Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
– Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
– Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
– Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
– Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
– Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
00132 Dolor agudo relacionado con intervención quirúrgica manifestado por verbalización de dolor.
DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad, de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
NOC:
- 001605 Control del dolor. Indicadores:
– 160502 Reconoce el comienzo del dolor.
– 160516 Describe el dolor.
– 160526 Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas.
- 2102 Nivel del dolor. Indicadores:
– 210201 Dolor referido.
– 210206 Expresiones faciales de dolor.
- 2109 Nivel de malestar. Indicadores:
– 210902 Ansiedad.
– 210913 Hiperactividad.
– 210914 Inquietud.
NIC:
- 001400 Manejo del dolor. Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestia.
– Asegurarse que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
– Informar al paciente de los aspectos relacionados con un adecuado control del dolor y las modalidades analgésicas.
– Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, relaciones…).
– Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente al dolor.
– Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor.
– Considerar la disponibilidad y capacidad del paciente de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.
- 002210 Administración de analgésicos. Actividades:
– Planificar horarios.
– Comprobar las órdenes médicas en cuánto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
– Determinar el fármaco.
– Si el dolor no está controlado, administrar rescate.
– Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
– Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
– Observar si aparecen signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
– Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.
DEFINICIÓN: Estado en el que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.
NOC:
- 01902 Control del riesgo. Indicadores:
– 190201 Reconoce factores de riesgo.
– 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
– 190208 Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
– 190214 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo.
– 190216 Reconoce cambios en el estado de salud.
– 190217 Supervisa los cambios en el estado de salud.
- 01908 Detección del riesgo. Indicadores:
– 190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
– 190802 Identifica los posibles riesgos para la salud.
– 190803 Coteja los riesgos percibidos.
NIC:
- 006540 Control de infecciones. Actividades:
– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
– Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
– Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
– Poner en práctica precauciones universales.
– Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
- 006550 Protección contra las infecciones. Actividades:
– Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
– Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
– Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
– Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
– Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
00095 Deterioro del patrón del sueño relacionado con preocupación por su estado de salud manifestado por tardar más de 30 minutos en conciliar el sueño.
DEFINICIÓN: Trastorno de cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica natural) limitado en el tiempo.
NOC:
- 0003 Descanso. Indicadores:
– 000305 Descansado mentalmente.
– 000304 Descansado físicamente.
– 000301 Tiempo del descanso.
– 000306 Consumo de fármacos psicotrópicos.
- 0004 Sueño.
– 000401 Horas de sueño (como mínimo 5h/24h). Adultos.
– 000403 Patrón del sueño.
– 000404 Calidad del sueño.
– 000409. Siesta inapropiada.
– 000410. Despertar a horas apropiadas.
– 000417 Dependencia de las ayudas para dormir.
– 000418. Duerme toda la noche.
NIC:
- 1850 Fomentar el sueño. Actividades:
– Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
– Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
– Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño.
– Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de ir a la cama.
- 5230 Aumentar el afrontamiento. Actividades:
– Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores.
– Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
– Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
– Fomentar un dominio gradual de la situación.
– Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia del sueño.
– Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran en el sueño.
EVALUACIÓN
El paciente estuvo ingresado en la unidad de urología durante 4 días en los cuales se realizaron las actividades de enfermería necesarias para intentar alcanzar los objetivos fijados.
El deterioro de intercambio de gases se corrigió con la administración de la medicación necesaria, y sólo precisó de gafas de oxígeno 2 días. Se le recordó la forma correcta de administrar los inhaladores, y la importancia de tomar mucho líquido para que las secreciones sean más fluidas y su eliminación más fácil. También se incidió en la necesidad de dejar de fumar.
El dolor fue controlado con la analgesia pautada. Los dos primeros días fue necesaria la administración de analgésicos de forma intravenosa, y después se pasó a oral. Se le explicaron las posiciones antiálgicas.
El riesgo de infección se previno con la administración de antibioterapia pautada por medicina. Se le indicaron las recomendaciones que debía seguir una vez dado de alta, y los signos/ síntomas a los que debía prestar atención y avisar a su médico (fiebre, dolor, escozor al orinar).
Controlando el dolor se ayudó a corregir gran parte del deterioro del patrón del sueño. Se explicaron al paciente técnicas de relajación que podrían serle útiles para conciliar rápido el sueño, y los estímulos a evitar.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
- Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
