Enfermería

Plan de cuidados a paciente hospitalizado con shock séptico

14 septiembre 2024

AUTORES

María Gómez Pellejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Paula Serrano Jiménez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Nuria Valera Villanueva. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Lucia Carilla Sanromán.Instituto Aragonés de Servicios Sociales.
Noelia Corella Romero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El Shock es un estado de hipoperfusión, con la consiguiente disminución de abastecimiento de oxígeno y nutrientes en los tejidos. Si esta situación se mantiene en el tiempo puede producir lesión y muerte tisular.

El diagnóstico debe ser rápido para instaurar la terapia más adecuada lo antes posible.

Dentro de los signos y síntomas más frecuentes nos podemos encontrar: palidez, frialdad, disminución de pulsos periféricos, alteración del estado de conciencia e hipotensión.

Según el mecanismo que desencadena el proceso, distinguimos entre: shock hipovolémico, shock distributivo, shock cardiogénico y shock obstructivo.

El tratamiento del shock vendrá determinado según del tipo que se trate. En este caso, nos centraremos en el shock séptico.

PALABRAS CLAVE

Shock, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, infecciones urinarias.

ABSTRACT

Shock is a state of hypoperfusion, with a consequent reduction in the supply of oxygen and nutrients to the tissues. If prolonged, this can lead to tissue damage and death.

Diagnosis must be made quickly so that the most appropriate therapy can be initiated as soon as possible.

The most common signs and symptoms are: pallor, coldness, decreased peripheral pulses, altered level of consciousness and hypotension.

Depending on the mechanism that triggers the process, we distinguish between: hypovolemic shock, distributive shock, cardiogenic shock and obstructive shock.

The treatment of shock depends on the type of shock. In this case, we will focus on septic shock.

KEY WORDS

Shock, systemic inflammatory response syndrome, urinary tract infections.

INTRODUCCIÓN

El Shock es un estado de hipoperfusión, con la consiguiente disminución de abastecimiento de oxígeno y nutrientes en los tejidos. Este proceso hace que las células pasen de un metabolismo aerobio a uno anaerobio, aumentando la producción de CO2 y ácido láctico. Si esta situación se mantiene en el tiempo puede producir lesión y muerte tisular. Esta patología consta de una alta mortalidad por el riesgo de un fallo multiorgánico agudo^1,2.

El diagnóstico debe ser rápido para instaurar la terapia más adecuada lo antes posible. Es esencialmente clínico y se complementará con los resultados de laboratorio (gasometría arterial, alteración iónica, etc) y la hemodinámica del paciente.

Dentro de los signos y síntomas más frecuentes que nos podemos encontrar en los distintos tipos de shock están: palidez, frialdad, disminución de pulsos periféricos, alteración del estado de conciencia (somnolencia, agitación), hipotensión. En el shock séptico es frecuente la aparición de fiebre y la piel caliente y enrojecida^1,2,3.

Existen distintos mecanismos que desencadenan los diferentes tipos de shock, por ello distinguimos entre^2,3:

Shock hipovolémico. Se produce por una disminución importante del volumen intravascular. La reducción de la precarga disminuye el llenado ventricular y volumen de eyección, como consiguiente disminuye el gasto cardíaco (GC). La principal causa es un sangrado por traumatismo, intervención quirúrgica, rotura de aorta, etc. También puede deberse a una ingesta de líquidos deficiente.
Shock distributivo. Se caracteriza por una vasodilatación periférica y disminución de las resistencias vasculares. En este tipo de shock el volumen intravascular no suele verse afectado, el gasto cardíaco se ve aumentado (excepto en shock neurogénico, disminuye FC y GC). Encontramos distintas causas: anafilaxia (Shock anafiláctico), infección bacteriana (Shock séptico), lesión grave de médula espinal por encima de la 6ª dorsal (Shock neurogénico).

De los previamente citados, el más frecuente es el shock séptico. Este es más habitual en inmunodeprimidos, diabéticos, mujeres embarazadas y edades extremas (niños y ancianos).

El shock distributivo puede manifestarse con el Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), se caracteriza por la aparición de: fiebre, taquipnea (>20 rpm), taquicardia (>90 lpm) y leucocitosis (>12.000)/ leucopenia (<4.000) o desviación de la fórmula leucocitaria izquierda (>10% formas inmaduras en sangre).

Shock cardiogénico. Hay una alteración en la contractilidad miocárdica o una afectación estructural (insuficiencia valvular). La principal causa en adultos es el infarto agudo de miocardio, en niños, es la miocarditis aguda o cardiopatías congénitas. En este shock se produce una disminución del gasto cardíaco y un aumento de la precarga y de la Presión Venosa Central (PVC).
Shock obstructivo. Consecuencia de la obstrucción del flujo sanguíneo que sale del ventrículo izquierdo. El volumen circulante y la contractilidad miocárdica son normales. Hay una elevación de la presión de la aurícula derecha (PVC) y existencia de pulso paradójico. Entre las distintas causas están el taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, embolia pulmonar masiva, etc.

El tratamiento del shock vendrá determinado según del tipo que se trate. En este caso, nos centraremos en el shock séptico. Como se ha comentado anteriormente, un diagnóstico y tratamiento precoz se verá relacionado directamente con el pronóstico.

A la hora de tratar la sepsis se iniciará administrando terapia empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos en la primera hora. Previamente a su administración se procederá a la extracción de hemocultivos. Una vez se identifique el patógeno, se modificará la terapia.

Otro punto importante es la administración de fluidos endovenosos, se debe administrar 30 ml/kg de cristaloides en las primeras 3 horas tras la determinación del diagnóstico.

Para la restauración de la presión de perfusión utilizaremos los vasopresores (Noradrenalina) con el objetivo de alcanzar en la primera hora una presión arterial media ≥65 mmHg^3,4.

Según el EPINE 2023, el 18’62 % de las infecciones de la comunidad corresponden con las urinarias, encontrándose en el tercer puesto tras las respiratorias. Dentro de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria (IRAS), un 20’60% son debidas a infecciones urinarias, ocupando el segundo puesto de los grupos causantes⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente a tratar es una mujer de 70 años, sufrió un shock séptico debido a una infección urinaria. Actualmente se encuentra en la UCI debido a empeoramiento del estado general durante su estancia en la planta. Habitualmente reside en otra comunidad autónoma, estaba de viaje visitando unos conocidos y toda su familia está fuera.

Datos de interés:

Antecedentes personales: HTA, DLP, TEP, paresia lumbar y obesidad (Barthel=100, previo a ingreso).
No alergias medicamentosas conocidas.

VALORACIÓN NECESIDADES DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Es preciso realizar una valoración holística del paciente previa a la elaboración del plan de cuidados. Esto nos ayudará a detectar las necesidades no cubiertas y futuros problemas que pueden afectar al estado físico y psicológico del paciente. Según el modelo de Virgina Henderson nos encontramos las siguientes necesidades:

Necesidad de respiración. Está con VMNI por disnea, a ratos no la tolera bien por mala adaptación y comienza con ansiedad y taquipnea, desaturándose por debajo de 85%.
Necesidad de comer y beber. Está en dieta absoluta, con sueroterapia y tratamiento para el shock.
Necesidad de eliminar. Control de esfínteres. Portadora de sonda vesical, la orina está concentrada y presenta oligoanuria.
Necesidad de moverse y mantener una posición adecuada. Independiente para las ABVD hasta el ingreso. Actualmente está en reposo por orden médica y limitada por su estado general, requiere ayuda para realizar movimientos completos.
Necesidad de dormir y descansar. No consigue conciliar el sueño. Está preocupada por su estado general y por estar lejos de su familia.
Necesidad de vestirse y desvestirse. Independiente para las ABVD hasta el ingreso, actualmente es totalmente dependiente.
Necesidad de mantener la temperatura corporal. Fiebre por encima de 38ºC secundaria a shock séptico.
Necesidad de higiene y protección de la piel. Buena higiene. Piel hidratada. La integridad tisular está comprometida por úlcera por presión de primer grado en sacro por encamamiento.
Evitar peligros en el entorno. Paciente consciente, orientada y colaboradora.
Necesidad de comunicarse. Buena comunicación pero no durante periodos largos porque se fatiga. comenta su preocupación ante el empeoramiento de su estado, puesto que es consciente de que no hay una buena evolución.
Necesidad de actuar según las creencias. Agnóstica.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Jubilada. Vive sola en domicilio particular.
Necesidad de participar en actividades recreativas. Previo al ingreso le gustaba viajar, hacer cursos de pintura y cerámica. Actualmente no está cubierta.
Necesidad de aprender. Muestra interés en su tratamiento y evolución a pesar de no ser favorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC⁷

Entre los diagnósticos enfermeros detectados, destaco los siguientes:

1. (00132) Dolor agudo relacionado con paresia lumbar, manifestado por inquietud y malestar durante la encamación.

2. (00146) Ansiedad relacionada con mala adaptación a la ventilación mecánica no invasiva, manifestado por nerviosismo, aumento de la tensión arterial, de la frecuencia cardíaca y de la frecuencia respiratoria.

3. (00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con shock séptico, manifestado por oligoanuria y encharcamiento de pulmones.

4. (00147) Ansiedad ante la muerte relacionado con empeoramiento del pronóstico, manifestado por impotencia ante la situación.

5. (00118) Trastorno de la imagen corporal relacionado con el ingreso, manifestado por preocupación constante sobre su apariencia.

6. (00228) Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con hipoxia, manifestado por livideces.

A la hora de realizar el plan de cuidados me voy a centrar en los diagnósticos 1, 2 y 3.

Diagnóstico NANDA: (00132) Dolor agudo.

Dolor agudo relacionado con paresia lumbar, manifestado por inquietud y malestar durante la encamación.

Resultados NOC:

(1605) Control del dolor. Indicadores:

(160502) Reconoce el comienzo del dolor.
(160501) Reconoce factores causales.

(2102) Nivel del dolor. Indicadores:

(210204) Duración de los episodios de dolor.
(210206) Expresiones faciales de dolor.
(210215) Pérdida de apetito.

Intervenciones NIC:

(2210) Administración de analgésicos.
(0840) Cambio de posición. Buscando aquella posición o posiciones en la que la paciente se sienta cómoda, e ir intercalando.
(1400) Manejo del dolor: valorar los episodios de dolor y determinar aquellas medidas que resultan eficaces para el manejo de este (Ej: cambios posturales, medidas físicas,etc.) y controlar que se cumplan. Controlar los factores ambientales y sociales que puedan influir en el manejo del dolor.

Diagnóstico NANDA: (00146) Ansiedad.

Ansiedad relacionada con mala adaptación a la ventilación mecánica no invasiva, manifestado por nerviosismo, aumento de la tensión arterial, de la frecuencia cardíaca y de la frecuencia respiratoria.

Resultados NOC:

(0802) Signos vitales. Indicadores:

(80203) Frecuencia del pulso radial.
(80204) Frecuencia respiratoria.
(80205) Presión arterial sistólica.
(80211) Profundidad de la inspiración.

(1211) Nivel de ansiedad. Indicadores:

(121101) Desasosiego.
(121102) Impaciencia.
(121104) Distrés.

Intervenciones NIC:

(5820) Disminución de la ansiedad: Utilizar un enfoque sereno y escuchar con atención al paciente. Proporcionar información acerca del procedimiento, diagnóstico y pronóstico. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
(2300) Administración de medicación.

Diagnóstico NANDA: (00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.

Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con shock séptico, manifestado por oligoanuria y encharcamiento de pulmones.

Resultados NOC:

(0602) Equilibrio hídrico. Indicadores:

(60101) Presión arterial.
(60103) PVC.
(60108) Ruidos respiratorios patológicos.

(0603) Severidad de la sobrecarga de líquidos. Indicadores:

(60319) Disminución de la diuresis.
(60308) Edema generalizado.
(60310) Estertores.

Intervenciones NIC:

(4120) Manejo de líquidos: calcular balance de entradas y salidas; sondaje si es preciso; administrar medicación que facilite la diuresis prescrita por el médico; monitorizar el estado hemodinámico.
(4130) Monitorización de líquidos: identificar los factores de riesgo del desequilibrio de los líquidos; determinar si el paciente muestra síntomas de alteraciones de los líquidos; monitorización de constantes vitales y estado hemodinámico; restringir ingesta de líquidos según corresponda.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

El shock séptico es una patología con una alta tasa de mortalidad por su riesgo de fallo multiorgánico agudo, en especial en el shock séptico. Un diagnóstico precoz ayudará a tener un mejor pronóstico del paciente y a enfocar la terapia a seguir lo antes posible.

Las infecciones urinarias tienen una alta incidencia en relación con las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, siendo la segunda más frecuente con un 20’60% de las registradas.

El Proceso de Atención Enfermera es una herramienta muy útil para realizar los cuidados más óptimos durante la asistencia. En la valoración enfermera se han detectado 9 necesidades alteradas por el transcurso de la evolución de la enfermedad durante el ingreso.

Se han podido abarcar temas presentes como la ansiedad por un mal pronóstico y mala adaptación al tratamiento, así como el estar alejada de sus seres queridos. Con la elaboración de este plan de cuidados se ha pretendido buscar la mayor comodidad de la paciente durante su estancia y reducir sus niveles de estrés.

BIBLIOGRAFÍA

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