Plan de cuidados a paciente intervenido de hernia inguinal. caso clínico

5 julio 2023

AUTORES

  1. Begoña Pueyo Rubio. Diplomada en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
  2. Iván Rodríguez Miró. Graduado en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
  3. Carmen Navascués Cajal. Graduada en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
  4. Pablo Berna Sierra. Diplomado en Enfermería. C.S. Borja. Borja (Zaragoza). España.
  5. Irene Celiméndiz Ferrández. Graduada en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
  6. Pilar Artiaga Irache. Graduada en Enfermería. C.S. Garrapinillos. Garrapinillos (Zaragoza). España.

 

RESUMEN

Paciente varón de 67 años derivado al servicio de urgencias del hospital desde su centro de salud.

El paciente refiere que estando trabajando en el campo ha notado que «se le ha salido la hernia». Comenta que no es la primera vez que le pasa, pero otras veces se la ha recolocado él mismo. Había sido intervenido previamente hace unos años de esa misma hernia.

Debido a que no es posible reducir la hernia manualmente, se decide intervenir de urgencia. Tras la intervención, el paciente es ingresado en el servicio de Cirugía General.

 

PALABRAS CLAVE

Hernia inguinal, cirugía, enfermería, plan de cuidados.

 

ABSTRACT

A 67-year-old male patient referred to the hospital emergency department from his health center.

The patient reports that while working in the field he has noticed that «his hernia has come out.» He comments that it is not the first time it has happened to him, but other times he has replaced it himself. He had previously undergone surgery a few years ago for that same hernia.

Since it is not possible to reduce the hernia manually, it is decided to intervene urgently. After the intervention, the patient is admitted to the General Surgery service.

 

KEY WORDS

Inguinal hernia, surgery, nursing, care plan.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 67 años remitido desde su centro de salud al servicio de urgencias del hospital por protusión de hernia inguinal derecha.

El paciente había sido intervenido anteriormente de esa misma hernia hace unos años. Refiere que lleva un tiempo con episodios de protusión de esa hernia, pero, o bien cedían espontáneamente o él mismo se la reducía en domicilio.

En estos momentos no presenta ni náuseas ni vómitos, se encuentra afebril. Lleva 4-5 horas de evolución.

A la exploración el abdomen se encuentra blando y depresible, con peristaltismo conservado. En región inguinal derecha, se aprecia tumoración de unos 6-8cm dura e irreductible a pesar de decúbito, varios intentos de taxis y administración de relajante muscular.

Antecedentes personales:

  • HTA.
  • Carcinoma de vesícula biliar estadio IV (metástasis pulmonares, óseas, ganglionares y hepáticas), en tratamiento con QT.
  • Hernioplastia inguinal derecha.
  • Déficit de Vit. D
  • Hipercolesterolemia.

Medicación habitual:

  • Valsartán/ Hidroclorotiazida 160/12mg 1-0-0.
  • Crestor 5mg 0-0-1.
  • Hidroferol 0.266mg, 1 comprimido cada 15 días.
  • Se encuentra en tratamiento con quimioterapia.

Pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea:

Bioquímica: glucosa 125 mg/dl, urea 26 mg/dl, creatinina 0.5mg/dl, Cl 103 mEq/l, Na 136 mEq/l, K 5´5 mEq/l.

Hemograma: leucocitos 11000. Hemoglobina 10.2gr/dl. Hematocrito 42.3%. Plaquetas 3900 L con desviación izquierda.

– Coagulación: INR 1.2.

  • Radiografía de tórax:

Sin hallazgos relevantes.

  • ECG:

Normal.

  • PCR COVID-19.

Negativo.

El paciente es intervenido de urgencia bajo anestesia locorregional, con hallazgos de hernia crural derecha incarcerada, que recupera viabilidad tras reducción de la misma. Se realiza hernioplastia crural derecha con plug de polipropileno.

Al salir de quirófano el paciente es ingresado en la planta de Cirugía General donde permanece 2 días y se le realiza la valoración de enfermería.

 

VALORACIÓN:

El paciente llega de quirófano a la unidad de cirugía a medianoche, por lo que se le miran las constantes y se revisa el apósito. Al día siguiente se le realiza la valoración según las catorce necesidades de Virginia Henderson, para así establecer los diagnósticos de enfermería y proponer los objetivos (NOC) y las intervenciones (NIC).

A su llegada presenta las siguientes constantes:

TA: 129/78 mmHg.

FC: 74X´.

Tª: 36,2ºC.

SatO2: 98%.

Glucemia: 112 mg/dL.

Escala Norton modificada: Puntuación 15/20. Riesgo mínimo/ no riesgo de aparición de úlceras por presión.

Escala Barthel: Puntuación 90/100. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Escala EVA: Puntuación de 6/10. Dolor intenso.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración:

Paciente con buena ventilación. Saturación de oxígeno dentro de los parámetros normales en basal. Exfumador desde hace 10 años.

2. Alimentación /Hidratación:

No presenta intolerancia/ alergia a ningún alimento. Nos comenta que lleva una dieta variada, realizando 5 comidas al día. Bebe entorno al 1.5-2 litros de agua. Le faltan dos piezas dentarias, pero no le interfieren para masticar bien.

Piel y mucosas, hidratadas y normocoloreadas.

3. Eliminación:

Realiza habitualmente deposición todos días, de consistencia normal. Tras la intervención quirúrgica se requiere de sondaje vesical para la primera micción, pero después las realiza de manera espontánea.

4. Movimiento y postura:

El paciente puede caminar y permanecer sentado sin problema. Necesita ayuda a la hora de levantarse porque le duele la herida. Se le explica la importancia de sujetarse la herida a la hora de hacer esfuerzos.

5. Descanso y sueño:

Habitualmente no presenta problemas de sueño, suele dormir unas 7 horas diarias. En el hospital le está costando dormir porque tiene dolor.

6. Vestirse y desvestirse:

Es independiente para vestirse y desvestirse.

7. Termorregulación:

Normotérmico en el momento de la valoración.

8. Higiene y estado de la piel:

La herida quirúrgica tiene buen aspecto. Se le indica al paciente que cuando reciba el alta deberá acudir a su centro de salud para realizar la cura y ver la evolución de la herida. Allí le indicarán el día de retirada de las grapas.

Resto de la piel sin alteraciones.

9. Seguridad:

Paciente consciente y orientado. Se encuentra preocupado por su situación, no sólo por la intervención sino por más bien por el carcinoma de vesícula.

10. Comunicación:

No presenta problemas para comunicarse. Es consciente de su situación. Presta atención a los cuidados que se le proporcionan, y pregunta por ellos.

11. Creencias y valores:

El paciente nos comenta que desde niño en su casa han sido siempre muy religiosos. Él aunque no acude todas las semanas a la iglesia, le gusta realizar sus oraciones en casa a diario.

12. Realización personal / Autoestima:

Está jubilado desde hace dos años. Era profesor de matemáticas en una escuela primaria, dice que le gustaba mucho su trabajo.

Está casado y tiene dos hijas, y tres nietos. Le gusta pasar tiempo con ellos.

13. Actividades recreativas / Ocio:

Le gusta salir a pasear y leer. También tiene un pequeño huerto donde pasa las tardes. Por las mañanas suele llevar a sus nietos a la escuela, y después va a recogerlos.

14. Aprendizaje:

El paciente se muestra interesado en los cuidados que se le realizan y la cura de las heridas quirúrgicas. Se le explica que en casa deberá realizarse higiene diaria de la herida y mantenerla siempre limpia y seca.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC1,2,3

00004 Riesgo de infección relacionado con herida quirúrgica.

DEFINICIÓN: Estado en el que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

NOC:

  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:
  • Sensibilidad ERE (110102).
  • Elasticidad ERE (110103).
  • Hidratación ERE (110104).
  • Transpiración ERE (110106).
  • Coloración ERE (110107).
  • Piel intacta (110113).
  • 1902 Control de riesgo. Indicadores:
  • Reconoce el riesgo (190201).
  • Supervisa los factores de riesgo medioambientales (190202).
  • Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal (190203).
  • Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas (190204).
  • 1908 Detección del riesgo. Indicadores:
  • Identifica los posibles riesgos para la salud (190802).

NIC:

  • 3660 Cuidados de las heridas. Actividades:
  • Inspeccionar la herida y anotar sus características.
  • Valorar la presencia de exudado.
  • Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
  • Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
  • Cubrir la herida.
  • Mantener técnica estéril durante la cura
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Enseñar al paciente o miembro de la familia a realizar la cura.
  • 5510 Educación para la salud. Actividades:
  • Priorizar las necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del paciente, habilidades de la enfermera, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.
  • Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo.

 

00146 Ansiedad relacionada con amenaza de muerte y de cambio en el estado de salud manifestado por expresar preocupación y miedo a las consecuencias de su enfermedad.

DEFINICIÓN: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo, sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.

NOC:

  • 01300 Aceptación del estado de salud. Indicadores:
  • Tranquilidad (130001).
  • Renuncia al concepto previo de salud (130002).
  • Calma (130003).
  • Demostración de autorrespeto positivo (130004).
  • Profundizar en la intimidad (130005).
  • Expresa reacciones sobre el estado de salud (130006).
  • Expresa sentimientos sobre el estado de salud (130007).
  • Reconocimiento de la realidad de la situación de salud (130008).
  • Superación de la situación de salud (130010).
  • Toma de decisiones relacionadas con la salud (130011).

NIC:

  • 5230 Aumentar el afrontamiento. Actividades:
  • Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
  • Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
  • Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
  • Disponer de un ambiente de aceptación.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Fomentar un dominio gradual de la situación.
  • Explorar los éxitos anteriores del paciente.
  • 5820 Disminución de la ansiedad. Actividades:
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y procedimiento.
  • Animar a la manifestación de miedos, percepciones y sentimientos.
  • Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).

 

00132 Dolor agudo relacionado con intervención quirúrgica manifestado por verbalización de dolor.

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tale términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad, de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

  • 001605 Control del dolor. Indicadores:
  • Reconoce el comienzo del dolor (160502).
  • Describe el dolor (160516).
  • Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas (160526).
  • Mantiene visitas con el profesional sanitario (160528).
  • 2102 Nivel del dolor. Indicadores:
  • Expresiones faciales de dolor (210206).
  • Dolor referido (210201).
  • 2109 Nivel de malestar. Indicadores:
  • Ansiedad (210902).
  • Hiperactividad (210913).
  • Inquietud (210914).
  • Picor (210916).

NIC:

  • 001400 Manejo del dolor. Actividades:
  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.
  • Observar claves no verbales de molestia.
  • Asegurarse que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Informar al paciente de los aspectos relacionados con un adecuado control del dolor y las modalidades analgésicas.
  • Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, relaciones).
  • Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente.
  • Considerar la disponibilidad y capacidad del paciente de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.
  • 002210 Administración de analgésicos. Actividades:
  • Planificar horarios.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuánto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Determinar el fármaco.
  • Si el dolor no está controlado, administrar rescate.
  • Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
  • Observar si aparecen signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
  • Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.

 

00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con intervención quirúrgica manifestado por presencia de herida quirúrgica.

DEFINICIÓN: Estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o ambas.

NOC:

  • 1102 Curación de la herida: por primera intención. Indicadores:
  • Olor de la herida (110211).
  • Edema perilesional (110209).
  • Aproximación cutánea (110201).
  • Eritema cutáneo circundante (110208).
  • Formación de cicatriz (110214).

NIC:

  • 3440 Cuidados del sitio de incisión. Actividades:
  • Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
  • Vigilar el proceso de curación de la herida.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
  • Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión incluyendo la observación de signos y síntomas de infección.
  • Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
  • 3590 Vigilancia de la piel. Actividades:
  • Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
  • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel.
  • Comprobar la temperatura de la piel.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.

 

00095 Deterioro del patrón del sueño relacionado con desvelo generado por otros manifestado por tardar más de 30 minutos en conciliar el sueño.

DEFINICIÓN: Trastorno de cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica natural) limitado en el tiempo.

NOC:

  • 0003 Descanso. Indicadores:
  • 000305 Descansado mentalmente.
  • 000304 Descansado físicamente.
  • 000301 Tiempo del descanso.
  • 0004 Sueño.
  • 000401 Horas de sueño (como mínimo 5h/24h). Adultos.
  • 000403 Patrón del sueño.
  • 000404 Calidad del sueño.
  • 000417 Dependencia de las ayudas para dormir.
  • 2100 Nivel de comodidad.
  • 210010 Temperatura de la habitación.
  • 210008 Control del dolor.
  • 210003 Bienestar psicológico.

NIC:

  • 1850 Fomentar el sueño. Actividades:
  • Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
  • Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
  • Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño.
  • Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de ir a la cama.

 

EVALUACIÓN

El paciente permaneció ingresado en la unidad de cirugía 2 días. Durante su estancia a través de las actividades de enfermería se intentó alcanzar los objetivos fijados.

El insomnio se corrigió explicando al paciente aquellas medidas que podían serle útiles para relajarse. Además de controlar el dolor.

La herida quirúrgica se curaba a diario. Se le explicó al paciente y a la familia como realizarlo en casa, y ante qué circunstancias acudir a su centro de salud. También se le indicó que a los 10- 12 días debería ir a retirar las grapas con su enfermera de Atención Primaria.

El dolor fue controlado con la analgesia pautada. También se le explicaron las posiciones antiálgicas, y la importancia de sujetarse la zona de incisión a la hora de levantarse, toser, evitando realizar esfuerzos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  2. Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  3. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.

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