Plan de cuidados al paciente tras realización de ileostomía terminal

AUTORES

1. Marta Mompel Anadón. Pool Hospital Royo Villanova.
2. Laura Galán Paivas. Uci quirúrgica HCULB.
3. Alba Nogueras Granada. UCI quirúrgica HCULB.
4. María Pilar Ibero Morales. Pool Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. Ana María Ibero Morales. Atención Primaria, Centro Salud Corralejo (Gerencia Fuerteventura).

RESUMEN

Proceso de atención de enfermería al paciente que se le realiza una ileostomía terminal tras una reintervención por peritonitis.

Una ileostomía consiste en la exteriorización del íleon a la pared abdominal, generalmente en el cuadrante inferior derecho del abdomen¹. Puede ser definitiva como es en este caso como resultado de una amputación total o una ileostomía temporal.

Los cuidados en el periodo post-operatorio comprende cinco puntos fundamentales: valoración física del paciente, valoración de posibles complicaciones inmediatas, educación sobre autocuidados, estimulación de la comunicación y comprobar la correcta asimilación de la información recibida².

PALABRAS CLAVE

Ileostomía, peritonitis, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Nursing care process for patients who undergo a terminal ileostomy after reintervention by peritonitis.

An ileostomy consists of the exteriorization of the ileum to the abdominal wall, usually in the lower right quadrant of the abdomen¹. It may be definitive as it is in this case as a result of a total amputation or a temporal ileostomy.

Post-operative care includes five fundamental points: physical assessment of the patient, assessment of possible immediate complications, education on self-care, stimulation of communication and checking the correct assimilation of the information received².

KEY WORDS

Ileostomy, peritonitis, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 75 años que ingresa en planta tras trece días de ingreso en UCI por peritonitis fecaloidea por fuga de anastomosis que requiere ileostomía terminal. La primera intervención fue de forma programada por un adenocarcinoma de colón el cual fue diagnosticado de forma accidental durante un estudio de una anemia crónica. Y la segunda intervención fue de urgencia tras observar la salida de contenido fecaloideo por uno de los drenajes.

Con antecedentes de exfumador, hipertensión, dislipemia, cardiopatía isquémica, trastorno de ansiedad e insomnio los cual se ven agravados tras la situación de ingreso en unidad de cuidados intensivos y ostomía.

Portador de una vía central de acceso periférico, dos drenajes tipo Blake (derecho e izquierdo), sonda vesical, sonda nasogástrica con nutrición enteral (además de inicio de tolerancia con gelatinas) y una ileostomía terminal. Está siendo revisada dos veces a la semana por las compañeras de la unidad de ostomías.

Las heces son abundantes, líquidas y presenta abundante meteorismo.

También presenta una úlcera por presión estadio II la cual está siendo curada con iruxol, hidrogel y apósito hidrocelular.

Constantes vitales en rango: tensión arterial 156/53, satO2 96%, frecuencia cardiaca 84 y temperatura 36,3ºC.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: exfumador. Eupneico. Mantiene buenas saturaciones de oxígeno.
2. Comer y beber adecuadamente: alimentación a través de sonda nasogástrica con nutrición enteral y gelatinas en escasa cantidad hasta que el paciente empiece a tolerar mejorar la dieta vía oral.
3. Eliminación: urinaria a través de sonda vesical. Ileostomía con heces líquidas y abundante meteorismo.
4. Mantener una postura adecuada: necesita ayuda para moverse y se le realiza rehabilitación diaria.
5. Descanso: insomnio previo al ingreso, el cual ha empeorado debido a su situación actual.
6. Vestirse/desvestirse: dependiente de forma parcial.
7. Termorregulación: afebril.
8. Higiene y estado de la piel: el paciente presenta una ulcera por presión grado II. Por otro lado, se revisa de forma semanal la ileostomía debido a las características de las heces.
9. Evitar peligros: orientado y colaborador.
10. Comunicación: manifiesta ansiedad y temor.
11. Valores y creencias: no se conocen.
12. Realización personal y autoestima: disminuida después del proceso que ha llevado la enfermedad
13. Actividades recreativas: no conocidas.
14. Aprendizaje: ansiedad aumentada por toda la nueva información relacionada con la ileostomía.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC³

NANDA:

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con humedad excesiva

NOC 1:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores: hidratación, perfusión tisular.

NIC:

[480] Cuidados de la ostomía.

• Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente, si es necesario.
• Animar al paciente/allegado a expresar los sentimientos e inquietudes acerca del cambio de imagen corporal.
• Instruir al paciente/allegados acerca de la dieta adecuada y los cambios esperados en la función de evacuación.

[5606] Enseñanza: individual.

• Establecer una relación de confianza.
• Determinar la preparación del paciente para aprender.
• Seleccionar los materiales educativos adecuados.
• Incluir a la familia, si es adecuado.

NOC 2:

[1004] Estado nutricional.

Indicadores: ingesta de nutrientes, hidratación.

NIC:

[1056] Alimentación enteral por sonda.

• Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la alimentación continuada.
• Parar la alimentación por sonda si los residuos son superiores a 150 ml o mayores del 110-120% de la frecuencia por hora en los adultos.
• Controlar la ingesta/excreción de líquidos.

[1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación.

• Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
• Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
• Controlar el peso y el estado de hidratación del paciente según corresponda.

NANDA:

[00148] Temor manifestado por aprensión relacionado con una situación no familiar (ileostomía).

NOC 1:

[1205] Autoestima.

Indicadores: aceptación de las propias limitaciones, comunicación abierta.

NIC:

[5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
• Explorar recursos/apoyos posibles, según cada caso.

[5270] Apoyo emocional.

• Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza.

NOC 2:

[1211] Nivel de ansiedad.

Indicadores: desasosiego, dificultad para relajarse.

NIC:

[5330] Control del estado de ánimo.

• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad.
• Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación, limitar medicamentos sedantes y la cafeína).
• Ayudar a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo.
• Prescribir, ajustar e interrumpir medicaciones utilizadas para tratar el estado de ánimo disfuncional.

[6482] Manejo ambiental: confort.

• Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
• Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes.
• Ofrecer recursos educativos relevantes y útiles respecto al manejo de enfermedades y lesiones a los pacientes y sus familias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Colostomía, urostomia, ileostomía. Documentación de enfermería Hospital General Universitario Gregorio Marañón. 2010.
2. S.C. Smeltzer, B.G. Bare, Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica I y II. McGraw-Hill Interamericana
3. Elsevier. NNN consult. https://www.nnnconsult.com/