Plan de cuidados basado en técnicas cognitivo-conductuales: tabaquismo.

5 diciembre 2021

AUTORES

Paula Berdejo Medrano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Rosa Gonzalez Subirón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Nerea Lamuela Fidalgo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Marta Carnicer Izaguerri. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Alejandra Embid Planas. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (IASS) (Zaragoza).
Irene Gutiérrez Vidal. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (IASS) (Zaragoza).

RESUMEN

En el siguiente Plan de Cuidados de Enfermería, se pretende realizar la modificación de conductas para la eliminación del hábito del tabaco. En este, se le proporciona al paciente la ayuda necesaria para que, desde un punto de vista realista, y con la colaboración de los profesionales enfermeros, pueda lograr su propósito con éxito.

Para ello, se realiza una valoración enfermera según los patrones funcionales de M. Gordon. Se identifican los principales diagnósticos enfermeros, sus objetivos (NOC) y sus intervenciones (NIC). Y tras esto, se elabora un plan de tres sesiones Enfermera – paciente, aplicando técnicas cognitivo conductuales. Con ellas se pretende aumentar la confianza y la motivación en el proceso de dejar de fumar, así como la educación del paciente en técnicas de autocontrol y canalización de la ansiedad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 49 años de edad, casada, con tres hijos, acude a la consulta de atención primaria con la inquietud de abandonar su hábito tabáquico. Fuma de 13 a 15 cigarrillos diarios, aunque alguno más el fin de semana. En cuanto a antecedentes de interés, fue operada de otosclerosis, por lo que presenta vértigos en ocasiones. Además, refiere ansiedad. Su padre falleció por IAM a los 70 años de edad.

Exploración física:

Peso: 63 kg.
Talla: 1,66 m.
IMC: 22,86.
TA: 130/80 mmHg.
FR: 13 rpm.
FC: 68 lpm.
Sat O2: 97%.
Tª 36,5 ºC.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (SEGÚN LOS PATRONES DE SALUD DE M. GORDON)

Patrón I: Percepción y cuidado de la salud.

Antecedentes médico- quirúrgicos: IQ de otosclerosis.
No alergias conocidas.
Seguimiento por especialistas: visita ocasionalmente al otorrino.
Consumo de tóxicos: fumadora actual. Comenzó con 18 años de edad, incrementando progresivamente el nº de cigarrillos al día, llegando a fumar 20 cigarrillos al día hace unos años. Actualmente fuma 13- 15 cigarrillos/día y tiene intención de dejarlo. Refiere tos y expectoración, más frecuentemente al despertar.
Higiene corporal/imagen: buen aspecto personal, se ducha a diario, es autónoma, buena higiene dental.

Patrón II: Nutricional Metabólico.

Buen estado de piel y mucosas, más o menos hidratada y sin lesiones.
No presenta ningún tipo de alteración en la ingesta y absorción de nutrientes.
Consume una dieta equilibrada y adecuada a sus necesidades, repartida en 4 comidas diarias
No suele añadir mucha sal a las comidas.
Déficit en la ingesta de líquido: bebe tan solo 1L/día de agua aproximadamente.

Patrón III: Eliminación.

Eliminación intestinal y urinaria sin alteraciones. Deposiciones 1 vez/día.

Patrón IV: Actividad/ Ejercicio.

Es autónoma en AVD.
Trabaja como dependienta.
Realiza ejercicio (aeróbico) 3 horas a la semana.
Valores de frecuencia respiratoria y cardíaca normales. Refiere que cada vez se fatiga con más facilidad.
En cuanto al ocio y al tiempo libre le gusta ir a tomar café con sus amigas y leer.

Patrón V: Sueño / Descanso.

Sin alteraciones. Duerme 7h diarias durante la noche y descansa bien.
Algunos días duerme media hora de siesta.
Frecuentemente al despertarse presenta episodios de tos y expectoración intensa.

Patrón VI: Cognitivo – Perceptivo.

Presenta alteración de la agudeza auditiva debido a otosclerosis. Desde que fue intervenida quirúrgicamente su hipoacusia ha disminuido mucho, pero no en su totalidad.

Patrón VII: Autopercepción / Autoconcepto.

Se describe como una persona algo insegura, pero a la vez tozuda y concienzuda. Acepta su imagen corporal. En ocasiones refiere ansiedad.

Patrón VIII: Rol / Relaciones.

Vive acompañada junto con su marido y sus 3 hijos con quien comparte una buena relación.
Trabaja como dependienta, media jornada, y se siente realizada. El resto del día se ocupa de las tareas del hogar.
No presenta problemas de socialización y conserva su grupo de amigos desde años atrás.

Patrón IX: Sexualidad / Reproducción.

Sin alteraciones.
Tiene 3 hijos de 15, 23 y 25 años.
Menstruación regularmente y sin alteraciones.

Patrón X: Afrontamiento / Tolerancia al estrés

Ante situaciones estresantes confiesa que fuma más.
En ocasiones puntuales refiere ansiedad, pero no sabe explicar la causa. La afronta de forma inadecuada (tabaquismo excesivo, agitación).

Patrón XI: Valores y creencias.

Se define como católica y practicante. Va a misa casi todos los domingos.

Resumen: objetivos / expectativas del usuario en relación al centro.

Mujer de 49 años de edad acude a Atención Primaria buscando ayuda profesional para dejar de fumar. Actualmente fuma 13-15 cigarrillos diarios (anteriormente fumaba más). Refiere episodios de tos y expectoración cada vez más intensos, sobre todo al despertarse. Se ve capaz de abandonar su dependencia al tabaco sin necesidad de recurrir a un tratamiento farmacológico.

Una vez realizada la valoración, se extraen los siguientes diagnósticos NANDA, planteando diferentes objetivos y resultados NOC, y las correspondientes intervenciones NIC para lograrlos. (Expuestos en la tabla del ANEXO I) ^1,2,3.

PLAN DE CUIDADOS BASADO EN TÉCNICAS COGNITIVO – CONDUCTUALES.

SESIÓN DE ACOGIDA:

Durante esta primera sesión de acogida, se realiza a la paciente una valoración específica para fumadores, en la que se evalúan los estadios de cambio, su adicción a la nicotina, entornos de consumo, evolución de consumo, problemas de salud relacionados con el tabaco.

La entrevista para la valoración es la siguiente:

Escala para evaluar los estadios de cambio en personas fumadoras:

1. ¿Ha fumado vd. diariamente al menos 1 cigarrillo, durante seis o más meses, alguna vez en su vida? Si

2. Actualmente, ¿Vd. fuma? A diario.

3. ¿Cuál es su consumo diario de cigarrillos? 13-15 más o menos.

4. ¿Y a la semana? unos 5 paquetes (100 cigarrillos).

5. ¿Y al mes? ____unos 20 paquetes (400 cigarrillos).

6. En el caso de que actualmente no fume nunca, ¿cuánto tiempo hace que ha dejado vd. de fumar? Días. ¿Cuántos? No sabe/no contesta.

7. En el último año, ¿cuántas veces dejó de fumar durante al menos 24 horas? Ninguna.

8. ¿Ha intentado realmente dejar de fumar en el último año? No.

9. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los próximos 30 días: Sí.

10. Actualmente fumo, pero tengo intención de dejarlo dentro de los próximos 6 meses: Si.

11. Actualmente fumo, y NO tengo intención de dejarlo dentro de los próximos 6 meses: No.

Hª clínica para personas fumadoras:

Test de Fagerström de dependencia de la nicotina: la paciente obtiene una puntuación = 3, lo cual significa baja dependencia.
Entorno de consumo:
¿Puede indicar en la casa en la que vive quién fuma? Su hijo mayor.
¿Qué personas de su entorno pueden ayudarlo en el intento de dejar de fumar? Su hija menor ya que siempre la está animando a que lo deje; así como una amiga la cual dejó de fumar hace un año.
Evolución del consumo:
¿Cuántos años lleva fumando? (valorar paquetes/años) Comenzó con 18 años de edad, llegando a fumar 20 cigarrillos al día hace unos años; por lo que lleva fumando unos 30 años. Actualmente fuma 13- 15 cigarrillos/día.
Intentos previos para dejar de fumar:

Cuándo	Cuántos días estuvo sin fumar	Tipo de tto recibido	¿Qué le hizo recaer?
Hace unos 4 años, al morir un primo por cáncer de pulmón	Dos – Tres semanas	Ninguno	No lo intentó lo suficientemente en serio y según dice “por rutina” siguió fumando

Problemas de salud relacionados con el tabaco:
Enfermedades atribuibles al tabaco en familiares o amigos: su padre era gran fumador y falleció a los 70 años por IAM. Un primo segundo falleció por cáncer de pulmón.
Síntomas:

Síntomas	Ha padecido	Padece	Síntomas frecuentes
Tos matutina			X
Expectoración			X
Dificultad respiratoria		X
Dolor de garganta	X
Halitosis		X
Mal sabor de boca	X
Dolor de estómago	X
Dolor de cabeza	X
Dolor en el pecho	X
HTA	X
Mareos	X
Palpitaciones	X
Insomnio	X
Nerviosismo		X

Motivación actual:
¿Por qué se ha planteado dejar de fumar ahora? Llevaba un tiempo queriéndolo hacer y ahora que va a empezar el año pues le gustaría tomarse en serio su propósito.
¿Piensa que es un buen momento para dejar de fumar? ¿Por qué? Si, ya que ahora con su trabajo se mantiene más tiempo ocupada y con distracciones.
Citar por orden de importancia los motivos que justifican el intento actual: Razones para dejar de fumar:

Por salud y miedo a las enfermedades que produce el tabaco.
Para dar buen ejemplo a su hija menor y por presión de la misma.
Para ahorrar dinero.
Porque es algo que se ha propuesto y tiene que conseguirlo.

¿Qué beneficios espera por dejar de fumar? Que mejore su estado de salud con respecto a la tos matutina y la expectoración; y ya de paso ahorrar.
Expectativas de éxito y dificultades esperadas:
¿Cree que dejará de fumar? ¿Se siente capaz? ¿Por qué? Sí, dice que cree que ha llegado ya el momento de dejar de fumar y se ve capaz de lograrlo con ayuda profesional y apoyo.
¿Qué dificultades espera tener para conseguir dejar de fumar? Confiesa que cree que se le va a hacer duro el no fumar cuando quede con sus amigas para tomar el café o en las reuniones y comidas familiares en la sobremesa.
Test de motivación para dejar de fumar Richmond: obtiene 7 puntos (alta motivación).

Tras esta primera visita de acogida en la que se ha realizado una valoración completa de su hábito, se citará a la paciente dentro de tres días para comenzar con las sesiones.

PRIMERA SESIÓN:

En esta primera sesión la paciente va a elaborar junto con la enfermera un plan, incrementando así la confianza en lo que está haciendo, en el cual se van a recoger unos objetivos realistas a corto y a medio plazo, que está dispuesta a conseguir. Podemos sugerirle que proponga una fecha de abandono del tabaco planteada. Esto ayudará a la enfermera a recordar a la paciente en los momentos de abstinencia, cuáles eran sus propósitos.

Los objetivos a conseguir con esta primera sesión van a ser:

Facilitar la toma de decisiones.
Aumentar su motivación, reafirmando su decisión.
Enseñar a tomar conciencia de sus actos y con ello poder modificarlos (autorregistro).
Eliminar los 5 cigarrillos diarios que le produzcan menor placer.

Para poder cumplirlos, la enfermera realiza una serie de propuestas de la siguiente manera:

En primer lugar, felicitaremos a la paciente por su decisión y por acudir a la sesión, reforzando su motivación y su autoestima.
A continuación, se le propone que realice una tabla con sus propios motivos para dejar de fumar (positivos y negativos) y los valore, facilitando así su toma de decisiones. Después se le proporciona una lista con más motivos para dejar de fumar, reafirmando su decisión. Se le aconseja también que busque apoyo en sus familiares y amigos, informándoles de su decisión y pidiéndoles ayuda.
Se propone que preste atención a su propia conducta realizando un autorregistro; para ello se le proporciona una tabla en la que pueda registrar su consumo de cigarrillos diarios a partir de ahora en la que indique la hora, el placer que le causó y la situación en la que lo fumó, así como las emociones que le han causado (antes y después de fumarlo). De esta manera será más consciente de sus actos y conocerá lo más objetiva y exhaustivamente posible su conducta de fumar y sus consecuencias.
Con dicho registro, la paciente debe ir eliminando cada día aquellos cigarrillos que menor satisfacción le produzcan y así ir reduciéndose en número.
La paciente decide el día en el que va a dejar de fumar definitivamente.
Se le explica a la paciente una serie de tratamientos farmacológicos posibles como chicles, parches, comprimidos, tto no nicotínico como el Bupropión… sin embargo la paciente afirma que prefiere y se ve capaz de dejar de fumar sin dicho tratamiento, por lo cual se le felicita y anima.
Además de todo esto, se le dan una serie de consejos como por ejemplo crear espacios sin humo en su casa, modificar rutinas…

Al finalizar esta sesión y tras proporcionarle todos los documentos necesarios a la paciente, se fija una nueva fecha dentro de una semana.

SEGUNDA SESIÓN:

Al principio de esta sesión se realiza un repaso de lo hablado la sesión anterior y la paciente explica que tal ha pasado los días anteriores, qué ha cumplido y qué no.

La paciente nos afirma que cada día está más convencida de poder dejar de fumar y de que quiere hacerlo. Ha cumplido lo propuesto en la sesión anterior, aunque confiesa que le resulta algo difícil decidir qué cigarrillos eliminar. Ha creado espacios sin humo en su casa y ahora sólo fuma en la terraza. Ha logrado disminuir su consumo a 9 cigarrillos/día, pero afirma que hay momentos en los que le apetecería fumar más y le provoca algo de ansiedad.

Tras estos minutos se comenzará con la segunda sesión en sí, que intentará abordar los siguientes objetivos:

Disminución de la ansiedad, enseñándole técnicas de relajación o modos para afrontarla.
Aumentar el afrontamiento.
Reforzar la conducta positivamente.
Se continua con el autorregistro.
Informar sobre el síndrome de abstinencia y dar recomendaciones.
Eliminar otros cinco cigarrillos de su consumo diario.

Procedimiento de la sesión:

Para lograr disminuir la ansiedad, es importante un entrenamiento en el manejo del estrés, ya sea mediante técnicas de relajación o mediante ejercicio físico. Para ello se le enseñan ejercicios de relajación sencillos, cómo hacer respiraciones profundas, y a aplicarlos a la vida cotidiana cuando presente deseo de fumar.
También puede ser útil realizar actividad física, ya que además de disminuir la ansiedad que le provocan las ganas de fumar, y actuar positivamente sobre el mantenimiento del peso; puede actuar como un reforzador positivo en su motivación (el dejar de fumar hace que mejore considerablemente su capacidad para realizarlo, actuando como feedback).
A continuación, se le informará más detalladamente sobre el síndrome de abstinencia y sus síntomas, así como recomendaciones para afrontarlos, ya que conocerlos contribuye a asumirlos con menor ansiedad. También indicar posibles conductas alternativas a fumar.
La enfermera propone a la paciente seguir con el autorregistro y eliminar otros cinco cigarrillos de su día a día.
Para reforzar su conducta de manera positiva, se le puede proponer que guarde a parte el dinero que va a ahorrando al fumar menos y comprarse algo que le apetezca con él que no lo habría comprado sin él (reforzador positivo).
También puede actuar como reforzador positivo la aprobación de su familia al ver lo que está progresando, así como el reconocimiento por parte de enfermería.

Tras asegurarnos de que la paciente no tiene ninguna duda, se fija una nueva sesión tres días antes del día que fijó el paciente anteriormente para dejar de fumar de forma definitiva.

TERCERA SESIÓN:

Como al comienzo de las otras sesiones, se repasa cuáles han sido los objetivos a lo largo de estas semanas y las metas que se han conseguido.

La paciente refiere que ha realizado ejercicios respiratorios cuando ha sentido ansiedad y ganas de fumar; pero confiesa que le ayuda más la actividad física, y por eso además de las 3h/sem de aeróbic que hacía anteriormente, sale a correr casi todos los días. Ha conseguido disminuir su consumo a 4 cigarrillos al día, manteniendo únicamente los asociados a después de las comidas. Se le felicita por su gran progreso en estas semanas.

Los objetivos de esta tercera sesión se van a centrar en:

Reforzar conducta.
Educación sanitaria.
Aumentar la motivación y autoestima.
Dejar el hábito del tabaco definitivamente a partir del día “D”.

Con esta última sesión lo que se pretende es recordar todo lo aprendido en las sesiones anteriores, así como mostrar todo lo logrado hasta ahora.

Se le recordará especialmente la lista con los motivos que le animaron a dejarlo; así como unas recomendaciones para los primeros días (levantarse diciendo “hoy no voy a fumar”, continuar con el ejercicio físico, beber agua, establecer recompensas, relajación…).
Educar sobre el control del peso y consejos dietéticos.
El día “D” abandonará por completo el hábito del tabaco.
La paciente deberá ser consciente de las dificultades que le podrá surgir abandonar por completo el hábito, y se le sugiere que en caso de recaída nos tendrá a su disposición.

A partir del día en el cual la paciente deja de fumar de forma definitiva, se irán realizando una serie de sesiones de seguimiento.

SESIONES DE SEGUIMIENTO:

Durante los próximos meses, se irán realizando una serie de sesiones de seguimiento en las cuales se reforzará el cambio de conducta, se felicitará al paciente y se valorarán los logros conseguidos. También se le informará sobre la posible aparición de una sensación de falsa seguridad y de las “pruebas” a las que será sometida, como por ejemplo el “por uno no pasa nada”, o situaciones específicas que puedan ocasionar un riesgo de recaída.

CONCLUSIÓN

Para realizar las anteriores sesiones, Enfermería ha intentado promover la salud, haciendo al paciente consciente de las ventajas de esta decisión, aumentando así el interés y la motivación de su decisión tomada, y ofreciéndole toda la información demandada por su parte. Para ello se han usado una serie de técnicas cognitivo-conductuales como:

El autorregistro y la autoobservación.
Reforzadores positivos.
Técnicas de control de la activación (Control de la respiración).
Programas multimodales.
Además de modificación de la conducta desde el modelo de creencias (fijar objetivos, consensuar un plan con el paciente…), y desde la motivación.

BIBLIOGRAFÍA

Herdman H, Kamistsuru S. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021 – 2023. NANDA International. 12ª ed. Elsevier; Sept 2021.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

ANEXO I ^1,2,3

DIAGNÓSTICO

RESULTADO (NOC)

INTERVENCIÓN (NIC)

(00099) Mantenimiento inefectivo de la propia salud: Tabaquismo r/c afrontamiento individual ineficaz m/p consumo de 13-15 cigarrillos diarios.

(1906) Control del riesgo: consumo de tabaco.

(1305) Adaptación psicosocial: cambio de vida.

(1603) Conducta de búsqueda de la salud.

(4490) Ayuda para dejar de fumar.

(5250) Apoyo en la toma de decisiones.

(5440) Aumentar los sistemas de apoyo.

(00126) Conocimientos deficientes: plan para dejar de fumar r/c poca familiaridad con los recursos para obtener la información m/p acude al centro de salud en busca de ayuda e información.

(1805) Conocimiento: conductas sanitarias.

(1812) Conocimiento: control del consumo de sustancias.

(1814) Conocimiento: procedimientos terapéuticos.

(4360) Modificación de la conducta.

(5210) Guías de anticipación

(5618) Enseñanza: procedimiento / tratamiento.

(00084) Conductas generadoras de salud: dejar de fumar r/c búsqueda activa de formas de modificar los hábitos sanitarios personales m/p acude en busca de ayuda.

(1603) Conducta de búsqueda de salud.

(1906) Control del riesgo: consumo de tabaco.

(4490) Ayuda para dejar de fumar.

(4360) Modificación de la conducta.

(5250) Apoyo en la toma de decisiones.

(00146) Ansiedad r/c preocupación y miedo a consecuencias inesperadas o a fracaso m/p lo expresa verbalmente.

(1405) Control de los impulsos.

(1305) Adaptación psicosocial: cambio de vida.

(5820) Disminución de la ansiedad.

(5230) Aumentar el afrontamiento.