AUTORES
- Patricia Peralta Sánchez. Enfermera de Quirófano, Servicio Aragonés de Salud.
- Diana Selariu Florea. Enfermera de Atención Primaria de Pediatría, Osasunbidea.
- Ines Clemente Mena. Enfermera de Atención Continuada, Servicio Aragonés de Salud.
- Leyre Cucullo Gamboa. Fisioterapeuta en Clínica Kine.
- Carmen Bericat Tenías. Enfermera Especialista de Pediatría, Servicio Aragonés de Salud.
- Rebeca Pola Coba. Enfermera de Atención Continuada, Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
Anciana de 89 años, se ha levantado desorientada y con escozor al orinar, por lo que ingresa en el hospital por una infección del tracto urinario (ITU), acompañada de su hija. No tiene ninguna enfermedad a parte de la hipertensión y tiene una dependencia moderada para realizar actividades de la vida diaria.
Por lo tanto, se realiza una valoración exhaustiva para detectar los diagnósticos más relevantes, y ver cómo evoluciona en el hospital, realizando una serie de intervenciones para así darle el alta lo antes posible.
PALABRAS CLAVE
Dolor, infección, urinaria, úlcera, NANDA.
ABSTRACT
A 89 year old elderly woman who woke up disoriented and with a burning sensation while urinating. She was admitted to the hospital for a urinary tract infection (UTI), she is accompanied by her daughter. She has no other diseases apart from hypertension and she has moderate dependence for performing activities of daily living.
Therefore, a thorough assessment will be conducted to detect the most relevant diagnoses and monitor her progress in the hospital. A series of interventions will be carried out to discharge her as soon as possible.
KEY WORDS
Pain, infection, urine, ulcer, NANDA.
Una infección de orina, es una infección que afecta cualquier parte del sistema urinario, el origen principal de las infecciones de orina son causadas por bacterias que ingresan al tracto urinario a través de la uretra. La bacteria Escherichia coli, es la causante de la mayoría de las ITUs. Las infecciones también pueden ser causadas por hongos y a veces, por virus.
Algunos de los síntomas de una ITU pueden ser: una fuerte y persistente necesidad de orinar, ardor al orinar, orinar frecuentemente y en pequeñas cantidades, orina turbia, olor fuerte, dolor pélvico(1)…
“’El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un conjunto de pautas organizadas de actuación, dirigidas a cumplir el objetivo de la enfermería que es mantener el bienestar del paciente a un nivel óptimo, si ese estado se altera, proveer entonces todos los cuidados necesarios para restablecer su bienestar”
- Yura y Walsh (1983).
Sus fases son valoración es el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente. Diagnóstico de enfermería es el enunciado del problema real que es necesario de unas intervenciones para resolverlo. Planificación consiste en establecer cuidados de enfermería. Ejecución se realizan las intervenciones dirigidas a la resolución de problemas. Y por último, evaluación es la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados2.
Este caso clínico trata sobre una paciente que tiene una ITU por lo que uso este proceso para detallar en primer lugar las necesidades desarrolladas según V. Henderson, para así seleccionar los diagnósticos principales como seria el dolor por la infección y el disconfort por no estar en un ambiente habitual, entonces habrá que llevar a cabo una serie de intervenciones y ver su evolución, consiguiendo un plan de cuidados idóneo para este tipo de pacientes.
El caso trata sobre una paciente mujer de 89 años.
El día 7 de marzo de 2024 ingresa en la planta de medicina interna del Hospital Clínico de Zaragoza por una infección del tracto urinario (ITU). Viene acompañada de su hija quien es la cuidadora principal.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
Entrevista clínica:
He estado recabando información sobre la paciente a través de la historia clínica y realizando una entrevista a la paciente y a su hija al ingreso en planta. Por lo tanto, he llegado a las siguientes conclusiones:
Tiene 89 años, era cocinera, pero está jubilada desde hace 25 años. Vive en casa de su hija María quien es la cuidadora principal, además cuenta con la ayuda de Luís el marido de María y sus hijos, todos tienen una buena relación.
Realiza paseos diarios con María y de vez en cuando sale a tomar el café con sus amigas de toda la vida. Deambula con la ayuda de un bastón ya que tiene antecedentes de caída y tiene miedo a que le vuelva a ocurrir.
Es hipertensa, por lo tanto, toma medicación para ello. No es diabética y no tiene antecedentes de ninguna enfermedad. Le intervinieron quirúrgicamente de cataratas y de hernia inguinal. No tiene antecedentes familiares relacionados con la diabetes. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Su hija comenta que necesita ayuda para realizar algunas de las actividades de la vida diaria (AVD). Presenta escozor y dolor al orinar (puntuación EVA: 6, usa analgesia adecuadamente, (Anexo 13) y tiene también más fatiga al andar. Además, me comenta que está mañana se ha levantado un poco desorientada y quejica.
Tras realizar una exploración física, el resultado de la tensión arterial (TA) es de 135/86, de la frecuencia cardiaca (FC) es de 85 latidos por minuto (rítmica), 37,8ºC de temperatura y su saturación (SaO2) es de 96%. No presenta edemas en sus extremidades inferiores (EEII). Y su peso y talla es de 70kg y 165cm respectivamente. Piel y mucosas normocoloreadas y sin signos de deshidratación. Y la auscultación, percusión y palpación es normal.
La alimentación es adecuada, la ingesta de líquidos también, no hay estreñimiento ni fecalomas. No hay incontinencia urinaria ni fecal.
Para valorar AVD, usó el índice de Barthel: 85, dependencia moderada. (Anexo 2)4.
Para valorar si es anciano de riesgo usó el Test de Barber: 3, anciano de riesgo. (Anexo 3)5.
Para valorar estado cognitivo, usó el Test de Pfeiffer: 1, no tiene deterioro cognitivo (anexo 4)6.
Y para valorar el riesgo de úlcera por presión durante el ingreso, usó la escala de Norton: 13, riesgo medio (anexo 5)7.
Valoración según las Necesidades Básicas de Virginia Henderson
1.- Respirar normalmente:
La paciente tiene una respiración eupneica, no precisa de oxigenoterapia y su saturación (SAT) es del 96%. Además, no tiene asma ni ronca por las noches y no es una paciente fumadora. Su tensión arterial (TA) es 135/86 mmHg y su frecuencia cardiaca (FC) es de 85 latidos por minuto (lpm).
2.- Comer y beber adecuadamente:
La paciente come y bebe por sí misma y sin dificultad, tomando una dieta normal. No tiene alergias ni intolerancias. Líquidos diarios toma 1,5L. No tiene signos de deshidratación y no bebe alcohol.
Es hipertensa por lo tanto toma una dieta baja en sal. No es diabética ni tiene antecedentes de ninguna enfermedad.
Lleva prótesis dental.
Peso: 70 kg.
Estatura/talla: 1,65 m.
IMC: 25,71 (sobrepeso grado I).
3.- Eliminar los deshechos corporales:
La paciente es continente y autónoma, no precisa de sonda vesical ni de pañal. Además, no ha tenido vómitos, pero si ha tenido alta sudoración debido a la fiebre. Su orina es turbia y con olor fuerte. Una vez al día hace deposiciones.
Al orinar se queja de dolor (EVA 6), por lo tanto, toma paracetamol.
4.- Moverse y mantener una buena postura:
La paciente puede moverse sin ayuda de nadie, pero deambula con bastón. Al deambular mucho se encuentra más fatigada.
Puede realizar cambios posturales por sí misma. No sube ni baja por las escaleras, siempre coge el ascensor.
5.- Dormir y descansar:
En su domicilio duerme y descansa adecuadamente, además no necesita medicación. Pero la hija nos comenta que no sabe si descansará bien en el hospital ya que está en un entorno desconocido.
6.- Vestirse y desvestirse:
La paciente elige su propia ropa y es autónoma a la hora de ponérsela.
7.- Mantener la Tª corporal dentro de los límites normales
No mantiene correctamente la temperatura (Tª). Febrícula 37,8ºC.
8.- Mantener el cuerpo limpio:
La paciente se baña y se cambia la ropa diariamente. Necesita ayuda a la hora de asearse. Se hidrata diariamente y no presenta úlceras por presión (UPP).
9.- Prevenir los peligros ambientales:
La paciente precisa de un bastón para su deambulación.
Está alterada, un poco desorientada debido a la ITU y al estar en un sitio nuevo para ella.
Para la hipertensión toma irbesartán.
No tiene intolerancias ni alergias conocidas.
Nos comenta la hija que cuando pasea por la calle tiene miedo a caerse, ya que no sería su primera vez.
10.- Comunicarse:
Déficit auditivo (hipoacusia), necesita que le hablemos más fuerte. No necesita gafas.
Tiene buena relación con su hija y sus nietos, además sigue en contacto con sus amigas. Le apoyan en todo.
11.- Vivir según las creencias:
La paciente es cristiana creyente pero no practicante.
12.- Trabajo satisfactorio:
Mantiene el rol habitual (familiar/laboral/social).
Está jubilada (era cocinera). Y su situación económica es buena.
Mantiene el contacto con sus amigas y tiene buena relación con su familia.
13.- Ocio y acciones recreativas:
Tiene aficiones de entretenimiento.
Sale a pasear todos los días, además también se queda a tomar algo con sus amigas y es aficionada a la lectura.
14.- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:
Tiene un poco de dificultad para el aprendizaje debido a la edad, pero está abierta a nuevos conocimientos.
Consciente de su estado y lo suficientemente informada del mismo.
- Queda registrado por enfermería.
DIAGNÓSTICO, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN
Utilizó la taxonomía NANDA8 porque es una manera de clasificar los diagnósticos en categorías de una forma jerarquizada.
En la que he seleccionado 3 diagnósticos principales (los más prioritarios) los cuales son: Deterioro de la eliminación urinaria cuya necesidad alterada es: eliminación, Disconfort cuya necesidad alterada es: Reposo/Sueño y el último diagnóstico es Riesgo de úlcera por presión (UPP) cuya necesidad alterada es: Higiene/piel.
Este es el orden de prioridad ya que la paciente está ingresada por una ITU, entonces lo primero que hay que tratar es la infección, luego hay que intentar que esté lo más a gusto que pueda ya que no está en su casa y está un poco alterada y desorientada, y por último prevenir las UPP ya que al ser una persona mayor y estar encamada en el hospital tiene muchas posibilidades de tener una úlcera, además tiene un Norton de 13.
Para los resultados usamos la taxonomía NOC y para las intervenciones la taxonomía NIC.
1-NANDA (Nanda International).
CÓDIGO: [00016].
DIAGNÓSTICO: Deterioro de la eliminación urinaria.
DEFINICIÓN: Disfunción en la eliminación urinaria.
DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio.
CLASE: 1 Función urinaria.
NECESIDAD: 3 Eliminación.
PATRÓN: 3 Eliminación.
Deterioro de la eliminación urinaria r/c infección del tracto urinario m/p disuria.
NOC (Nursing Outcomes Classification). Objetivos.
CÓDIGO: [0503].
RESULTADO: ELIMINACIÓN URINARIA.
DEFINICIÓN: Recogida y descarga de la orina.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: F Eliminación.
Indicador. [50302] Olor de la orina, valoración Escala a: 2 (sustancialmente comprometido).
Indicador. [50304] Color de la orina, valoración Escala a: 2 (sustancialmente comprometido).
-La señora Fernández presentará en cuatro días una disminución del olor de la orina y un color claro de la misma, pasando a la clasificación 5 (no comprometido) de la Escala a.
Indicador. [50309] Dolor al orinar, valoración Escala n: 3 (moderado).
Indicador. [50330] Quemazón al orinar, valoración Escala n: 3 (moderado).
-La señora Fernández sentirá menos dolor y quemazón al orinar en dos días, habiendo llegado a la calificación 5 (ninguno) de la Escala n.
(Escala Likert, Anexo 6)9.
NIC (Nursing Interventions Classification). Intervenciones.
CÓDIGO: [0590].
INTERVENCIÓN: Manejo de la eliminación urinaria.
DEFINICIÓN: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.
CAMPO: 1 Fisiológico: Básico.
CLASE: B Control de la eliminación.
Actividades. Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario. Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del tracto urinario. Enseñar al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos pertinentes.
Actividad 1: Explicar y enseñar al paciente a detectar los signos y síntomas de ITU (prioritariamente).
Lo realizará: enfermería, durante el ingreso en la planta de medicina interna.
Actividad 2: Enseñar al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos pertinentes.
Lo realizará: enfermería, durante el ingreso en la planta de medicina interna.
EJECUCIÓN:
Hemos llevado a cabo todas las actividades con éxito sin haber cambiado ninguna, siendo prioritaria la actividad de explicar a la paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario ya que si alguna vez le vuelve a pasar lo mismo puede detectarlo a tiempo e ir cuanto antes al médico.
Y como objetivo prioritario disminuir el dolor al orinar. Todas las actividades han sido registradas por enfermería.
EVALUACIÓN:
El resultado de este objetivo ha sido anticipado ya que la señora Fernández un día antes de lo previsto ha reducido el nivel de dolor y de quemazón al orinar, además ha disminuido el olor y la turbidez de la orina gracias a la medicación que ha estado tomando durante el ingreso.
Alcanzando la puntuación 5 (ninguno) de la Escala n y 5 (no comprometido) de la Escala a, respectivamente.
El plan seleccionado ha sido un éxito ya que la paciente ha evolucionado correctamente antes del tiempo estimado.
2-NANDA
CÓDIGO: [00214].
DIAGNÓSTICO: Disconfort.
DEFINICIÓN: Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y/o social.
DOMINIO: 12 Confort.
CLASE: 1 Confort físico.
NECESIDAD: 5 Reposo/sueño.
PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo.
Disconfort r/c control insuficiente sobre el entorno y la situación m/p inquietud, irritabilidad e intranquilidad en la situación
NOC. Objetivos.
CÓDIGO: [2008].
RESULTADO: ESTADO DE COMODIDAD.
DEFINICIÓN: Tranquilidad y seguridad global física, psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un individuo.
DOMINIO: 5 Salud percibida.
CLASE: U Salud y calidad de vida.
Indicador. [200801] Bienestar físico, valoración Escala a: 3 (moderadamente comprometido).
Indicador. [200802] Control de síntomas, valoración Escala a: 2 (sustancialmente comprometido).
Indicador. [200803] Bienestar psicológico, valoración Escala a: 3 (moderadamente comprometido).
Indicador. [200804] Entorno físico, valoración Escala a: 4 (levemente comprometido).
Presentará en cuatro días una mejora de sus síntomas acompañado de la mejoría de su bienestar físico adecuado a su situación, además la señora Fernández estará más orientada y tranquila a lo largo del día al saber dónde se encuentra y lo acompañada que está, por lo tanto, mejora su estado psicológico al tener un buen control del entorno físico. Pasando todos los indicadores a la clasificación 5 (no comprometido) de la Escala a.
NIC. Intervenciones.
CÓDIGO: [5820].
INTERVENCIÓN: Disminución de la ansiedad
DEFINICIÓN: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
CAMPO: 3 Conductual.
CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica.
Actividades. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Crear un ambiente que facilite la confianza.
Actividad 1: Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Lo realizará: enfermería, el primer día del ingreso en la planta de medicina interna.
Actividad 2: Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo (Prioritariamente).
Lo realizará: tanto enfermería como sus familiares, durante el ingreso en la planta.
Actividad 3: Crear un ambiente que facilite la confianza.
Lo realizará: tanto enfermería como sus familiares, durante el ingreso en la planta.
EJECUCIÓN:
Hemos llevado a cabo todas las actividades con éxito sin haber cambiado ninguna, siendo prioritaria la actividad de permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo ya que si tiene una cara conocida como la de sus familiares estará más tranquila y disminuirá el nivel de ansiedad.
Y como objetivo prioritario mejorar su entorno físico. Todas las actividades han sido registradas por enfermería.
EVALUACIÓN:
El resultado de este objetivo ha sido positivo, ya que gracias a la medicación tomada ha mejorado los síntomas que tenía por lo tanto ya se encuentra mejor físicamente. Además, al intentar decorar la habitación como si estuviera en casa y la compañía de sus familiares ha establecido un buen nivel de confianza y se ha sentido muy a gusto durante el ingreso por lo tanto ha conseguido un buen bienestar psicológico al tener un buen control del entorno físico. Alcanzando en todos los indicadores la puntuación 5 (no comprometido) de la Escala a.
El plan seleccionado ha sido un éxito ya que la señora Fernández ha evolucionado correctamente en el tiempo estimado.
3-NANDA:
CÓDIGO: [00249]
DIAGNÓSTICO: Riesgo de úlcera por presión
DEFINICIÓN: Vulnerable a una lesión localizada de la piel y/o capas inferiores del tejido epitelial, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de la presión combinada con cizallamiento (NPUAP, 2007)
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.
CLASE: 2 Lesión física.
NECESIDAD: 8 Higiene/piel.
PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico.
Riesgo de úlcera por presión r/c disminución de la movilidad.
NOC. Objetivos:
CÓDIGO: [0208].
RESULTADO: MOVILIDAD.
DEFINICIÓN: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
DOMINIO: 1 Salud funcional.
CLASE: C Movilidad.
Indicador.[20806] Ambulación, valoración Escala a: 2 (sustancialmente comprometido).
Indicador. [20810] Marcha, valoración Escala a: 2 (sustancialmente comprometido).
Indicador. [20814] Se mueve con facilidad, valoración Escala a: 3 (moderadamente comprometido).
A medida que mejora su estado de salud realizará deambulación y deambulación con la ayuda del bastón en la habitación en cuatro días. Además, la señora Fernández realizará al día siguiente cambios posturales en la cama por sí misma o pidiendo ayuda.
Pasando todos los indicadores a la clasificación 5 (no comprometido) de la Escala a.
NIC. Intervenciones.
CÓDIGO: [0740].
INTERVENCIÓN: Cuidados del paciente encamado.
DEFINICIÓN: Fomento de la comodidad y la seguridad, así como prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
CAMPO: 1 Fisiológico: Básico.
CLASE: C Control de inmovilidad.
Actividades. Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. Colocar en la cama una base de apoyo para los pies. Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel. Vigilar el estado de la piel.
Actividad 1: Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
Lo realizará: enfermería y TCAE (Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería), el primer día del ingreso en la planta de medicina interna.
Actividad 2: Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Lo realizará: TCAE, en cada turno durante el ingreso en la planta.
Actividad 3: Colocar en la cama una base de apoyo para los pies. Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel. Vigilar el estado de la piel. (Prioritariamente).
Lo realizará: enfermería, pero en los cambios posturales lo realizará la paciente o pedirá ayuda a enfermería. En cada turno durante el ingreso en la planta.
EJECUCIÓN
Hemos llevado a cabo todas las actividades con éxito sin haber cambiado ninguna, siendo prioritaria la actividad de vigilar el estado de la piel ya que por mucho que se haga cambios posturales y ponga protecciones, el estado de la piel no indica si está alterada dando lugar a una úlcera por presión (UPP).
Y como objetivo prioritario aumentar la deambulación. Todas las actividades han sido registradas por enfermería.
EVALUACIÓN
El resultado de este objetivo ha sido positivo, ya que, gracias a la mejoría del estado de salud de la paciente, ha realizado cambios posturales y ha deambulado por la habitación por lo tanto hemos conseguido prevenir las úlceras por presión durante todo el ingreso. Alcanzando en todos los indicadores la puntuación 5 (no comprometido) de la Escala a.
El plan seleccionado ha sido un éxito ya que la paciente ha evolucionado correctamente en el tiempo estimado.
Gracias a la valoración inicial y tras realizar las actividades propuestas para los diagnósticos de enfermería identificados, la paciente ha evolucionado correctamente durante su ingreso en el hospital.
La paciente ha tenido buena adherencia al tratamiento por lo que ha mejorado sus síntomas iniciales y ha disminuido su dolor. También, al estar acompañada de su familia y tener cosas de su casa le ha dado más tranquilidad y se ha sentido más cómoda al tener un entorno más controlado. Por último, no ha aparecido ninguna upp gracias a su hidratación, cambios posturales e inicio de deambulación, este tema es muy importante ya que a esa edad es muy fácil que aparezcan estas úlceras y otras complicaciones, si no se hace buena educación para la salud.
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