Plan de cuidados de enfermería a paciente con ACV hemorrágico en unidad de ictus

 

AUTORES

1. Nazaret Vázquez Maldonado. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. María Inés Gracia Cadarso. Hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Álvaro Marzal Redondo. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza, España.
4. Claudia Casanova Escuer. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Lois Redondo Ibáñez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El ictus hemorrágico supone uno de los accidentes cerebrovasculares más asociado a mortalidad e incapacidad moderada tras proceso patológico. Su causa, sangrado o hemorragia provocados por rotura de vaso en tejido cerebral, viene determinado por factores de riesgo como hipertensión mal controlada, uso de anticoagulantes o hábito tabáquico entre otros. En su tratamiento cobra vital importancia el papel de enfermería para su seguimiento, valoración y detección de posibles problemas.

En este plan de cuidados de enfermería, exponemos el caso de un paciente 62 años que ingresa a través del servicio de urgencias del Hospital clínico Lozano Blesa por focalidad neurológica, que, tras ser explorado y tras las pertinentes pruebas diagnósticas es diagnosticado con hemorragia intraparenquimatosa e ingresado en Unidad de Ictus de dicho hospital para su seguimiento y tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, ictus hemorrágico, cuidados, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Haemorrhagic stroke is one of the cerebrovascular accidents most associated with mortality and moderate disability following pathological processes. Its cause, bleeding or haemorrhage caused by rupture of a vessel in brain tissue, is determined by risk factors such as poorly controlled hypertension, use of anticoagulants or smoking, among others. In its treatment, the role of nursing is of vital importance for its monitoring, assessment and detection of possible problems.

In this nursing care plan, we present the case of a 62-year-old patient admitted to the emergency department of the Lozano Blesa Clinical Hospital for neurological focality, who, after examination and the relevant diagnostic tests, was diagnosed with intraparenchymal haemorrhage and admitted to the hospital’s Stroke Unit for follow-up and treatment.

KEY WORDS

Nursing, haemorrhagic stroke, care, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

El ictus hemorrágico se define como un accidente cerebrovascular causado por la rotura de un vaso que provoca un sangrado o hemorragia dentro del tejido cerebral o en el espacio que lo rodea^1,2. Dentro del mismo encontraremos las hemorragias intraparenquimatosas HIP o hemorragias subaracnoideas HSA dependiendo del espacio en el que se encuentre el sangrado.

Determinado por factores de riesgo como la hipertensión (más del 80% de los casos), consumo de anticoagulantes, alcoholismo crónico, diabetes y malformaciones arteriovenosas, el ictus hemorrágico representa entre el 10% y el 30% de todos los accidentes cerebrovasculares y está asociado a una elevada mortalidad y discapacidad en base a tamaño del hematoma, estado neurológico inicial, edad avanzada o presencia de sangrado intraventricular^4-5.

En cuanto al manejo del paciente y tratamiento, dependerá de la localización y volumen del hematoma. Se priorizará el control de la tensión arterial (objetivo TAS < 140-160 mmHg), reversión rápida de anticoagulantes, y, en menor proporción cirugía descompresiva^7,8.

Las primeras 48 horas requieren especial atención por parte del personal de unidad debido a las posibles complicaciones que puede presentar el paciente como edema cerebral, infecciones, crisis epilépticas y transformación hemorrágica¹⁰. Es por esto por lo que el seguimiento y valoración de estos pacientes adquiere un carácter esencial para su posible recuperación posterior⁶.

En definitiva, y dada la naturaleza de la patología descrita, se vuelve necesario un enfoque multidisciplinar, protocolos hospitalarios y procesos de atención al paciente optimizados que mejoren los resultados.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente 62 años que acude a urgenicas por focalidad neurológica sin especificar.

Cuadro 16H de evolución que comienza con disartria, desviación de comisura bucal y pérdida de fuerza en MSD distal. Persiste clínica pese a leve mejoría referida por el mismo desde el inicio del cuadro.

TA: 180/111 mmHg Sat: 95% basal FC: 78 lpm Tº 36ºC.

• NRL: alerta, consciente y orientado en las tres esferas, nomina 3/3 con disartria moderada-severa. Obedece órdenes simples, pero intoxicación con las complejas. Facial derecho marcado.
• Motor: MSD eleva y mantiene, leve pronación distal. Pérdida de fuerza distal. MID sin déficit. Sensibilidad conservada, impresiona hipoestesia dcha.

 

Pruebas complementarias: TAC, ECG, AS

Tras DX Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) profunda izquierda se decide su ingreso en unidad de ICTUS.

AP: IAM 2017 (2 vasos revascularizados) HTA, DLP, DM2, SAHS con uso de CPAP nocturna. En seguimiento por nefrología hiperpotasemia.

RAM: no refiere.

Tto domiciliario:

• Bisoprolol 2.5 mg /24H.
• Amlodipino 5 mg.
• Crestor 20 mg.
• Rybelsus 75 mg.
• Metformina / Sitagliptina 1000(780) /50 mg.
• Jardiance 30 mg.
• Folidoce.
• Adiro 100 mg.
• Anoro ellipta.
• Tardyferon 80 mg.
• Nicotinell 24/26 mcg /24H.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respiración:

Paciente eupneico al ingreso, manteniendo saturación basal en torno a 95% sin llegar a requerir oxigenoterapia como medio de soporte. Frecuencia respiratoria en torno a 13 rpm, no se observan ruidos ni trabajo respiratorio alguno. Debido a un Síndrome apnea-hipopnea del sueño (SAHS) diagnosticada hace años, en domicilio hace uso de CPAP nocturna que maneja él mismo.

Paciente en proceso de dejar hábito tabáquico en seguimiento por su centro de atención primaria. Exfumador de 10 cigarrillos diarios, hábito que mantuvo durante 20 años y que cesó hace 6 meses.

En cuanto a sistema circulatorio, no se observa alteración alguna. No presenta edemas en MMII, temperatura normal e igual en ambos miembros.

 

Necesidad de nutrición:

Ayuda parcial desde episodio de ACV que cursa con pérdida de fuerza y destreza en MSD. Tras comprobar que han transcurrido >6 horas en absoluta desde comienzo de síntomas, realizamos MECV-V (test de disfagia) para descartar disfagia y riesgo de broncoaspiración.

Obtenemos resultado negativo, por lo que tras comprobar antecedentes se recomienda dieta diabética sin sal con tolerancia a líquidos dado que no se observan signos de pérdida de eficacia o seguridad en la deglución. Paciente con buenas ingestas.

 

Necesidad de eliminación:

Paciente continente, independiente para el proceso de eliminación, aunque las primeras 48H al estar pautado reposo en cama, deberá realizarlo en pañal o cuña. Diuresis conservada que contabilizaremos y controlaremos para vigilar posible retención aguda urinaria (RAU) como complicación de proceso patológico. Sin alteraciones observadas.

 

Necesidad de movilización:

Dependiente. Como hemos comentado anteriormente, dada su patología, el paciente permanecerá con reposo en cama con medias neumáticas para prevenir trombosis venosa por lo que precisará ayuda total en la movilización.

Posteriormente, comenzaremos sedestación y bipedestación de forma gradual, atendiendo a posible déficit motor residual tras ictus hemorrágico, requiriendo de servicio de rehabilitación si fuera necesario.

 

Necesidad de reposo y sueño:

Sin alteraciones. El paciente descansa durante toda la noche sin interrupción alguna. No precisa medicación de rescate pautada y refiere sentir sensación de descanso al despertar. Aunque comenta que debido a alguna alarma de monitor de forma aislada se despierta en mitad de noche, no le da mayor importancia.

 

Necesidad de vestirse/desvestirse:

Dependiente. Tras retirar indicación de reposo valoraremos si precisará algún tipo de ayuda parcial o total.

 

Mantenimiento de homeostasis. Temperatura corporal, glucemias…

El paciente mantiene temperatura corporal dentro de los límites establecidos durante todo el proceso, con temperaturas entorno a 36.3ºC.

Paciente con diabetes mellitus II diagnosticada desde hace años, con medicación oral para su control no insulinodependiente. Establecemos control de glucemias con BMTest en comidas con corrección con insulina rápida si fuera necesario, sin embargo, y tras varios controles, el paciente presenta glucemias en rango de forma sostenida.

 

Necesidad de higiene corporal e integridad de la piel:

Observamos piel bien hidratada y en buen estado. No presenta algún tipo de lesión, piel y mucosas íntegras. Realizamos Escala Norton obteniendo una puntuación de 20, y, por lo tanto, riesgo mínimo de presentar úlceras por presión. Requiere ayuda parcial para aseo diario en cama.

 

Necesidad de seguridad:

Paciente consciente, orientado y colaborador. Riesgo bajo de posible agitación o riesgo de caídas tras realización de escala Downton, aun así, dejamos barandillas como medida de prevención a posible caída. Tras probar bipedestación a las 48h del ingreso, valoraremos seguridad en la marcha y posible ayuda en la deambulación por déficit motor.

 

Necesidad de comunicación:

Paciente con disartria moderada-severa a raíz de accidente cerebrovascular hemorrágico, no presenta afasia motora ni sensitiva. Pese a esto, no hay barreras de comunicación entre paciente y entorno, siendo capaz de comunicar en todo momento sus necesidades.

 

Creencias y valores:

Sin alteraciones observadas. Vive de acuerdo con sus valores y creencias.

 

Necesidad de realización personal:

Paciente activo en cuanto a vida laboral. Refiere sentirse cómodo y motivado en su trabajo. Encuentra momentos de tiempo de calidad para pasar con familiares y amigos, buena red de apoyo. Vive con su pareja desde hace 35 años y tiene dos hijos de 33 y 31 años respectivamente, los cuales se mantienen atentos a evolución del paciente y a colaborar con el personal si fuera necesario.

 

Necesidad de ocio:

Refiere tener aficiones como la lectura o carpintería que lo ayudan a abstraerse y mantenerse ocupado en su tiempo libre.

 

Necesidad de aprendizaje:

Sin dificultad para el aprendizaje o comprensión de contenido. Interesado por su estado de salud y por colaborar en lo posible en su proceso de enfermedad.

 

PLAN DE CUIDADOS

1.NANDA Deterioro de la movilidad física [00085] r/c déficit motor en MSD secundario a ictus hemorrágico, m/p dependencia parcial/total para la movilización y reposo en cama.

NOC [1803] Movilidad.

Indicadores:

– [18038] Muestra coordinación en los movimientos.

– [18039] Muestra fuerza en extremidades inferiores.

– [18034] Camina con equilibrio.

NIC [0221] Terapia de ejercicios: ambulación.

Actividades específicas

– Aplicar protocolo de movilización precoz progresiva: reposo, sedestación, bipedestación asistida.

– Enseñar técnicas de movilización en cama.

– Coordinar con fisioterapia y rehabilitación.

– Supervisar uso de medias de compresión neumática para prevenir TVP.

– Evaluar fuerza muscular, déficit motor o de sensibilidad de forma rutinaria y ordenada.

 

2. NANDA Deterioro de la comunicación verbal [00051] r/c disartria secundaria a lesión neurológica, m/p dificultad moderada-severa para articular palabras.

NOC [0902] Comunicación verbal.

Indicadores:

– [09021] Habla de forma clara y comprensible.

– [09022]Responde adecuadamente a preguntas.

– [09026]Modula volumen de voz adecuadamente.

NIC [5480] Potenciación de la comunicación: déficit del habla.

Intervenciones específicas:

• Fomentar uso de gestos, escritura o ayudas visuales si fuera necesario.
• Hablar de forma pausada y dar tiempo para responder.
• Coordinar con logopeda.
• Registrar progresos comunicativos diarios.

 

3. NANDA Riesgo de aspiración [00039] r/c posible disfagia no evidente inicialmente + daño neurológico.

NOC [1618] Nivel de seguridad en la deglución.

Indicadores:

– [16181]Mantiene cierre labial durante la deglución.

– [16183] Controla bolo alimenticio en boca antes de tragar.

– [16185] Traga sin toser ni atragantarse.

– [161810] No presenta signos de aspiración (tos, dificultad respiratoria…).

NIC [3200] Precauciones para evitar aspiración.

Intervenciones específicas:

-Seguir dieta diabética sin sal con textura normal si MECV-V con resultado negativo.

-Supervisar las primeras ingestas.

-Controlar presencia de signos de alteración de la seguridad o eficacia como tos, atragantamiento o cambio de voz post deglución.

-Fomentar postura adecuada durante las comidas.

 

4.NANDA Déficit de autocuidado: higiene [00108] r/c déficit motor en MSD, reposo en cama, m/p dependencia parcial para higiene y vestido.

NOC [0300] Autocuidados: higiene personal.

Indicadores:

– [03009] Se traslada (en la cama, silla, baño) de manera independiente.

– [03006] Controla esfínteres de manera adecuada.

NIC [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

Intervenciones específicas:

-Realizar higiene en cama durante el tiempo de reposo.

-Fomentar participación activa del paciente según tolerancia.

-Evaluar evolución funcional y autonomía cada 24 horas.

 

5.NANDA Riesgo de caídas [00155] r/c déficit neurológico motor, inicio de movilización, entorno hospitalario.

NOC [0909] Estado neurológico: función motora.

Indicadores:

• [09097] Simetría de movimientos corporales.
• [09095] Coordinación de movimientos.
• [09096] Tono muscular.
• [09091] Nivel de conciencia.

 

NIC [6490] Prevención de caídas.

Intervenciones específicas:

-Mantener barandillas elevadas.

-Supervisar todos los cambios de postura o movilizaciones.

-Valorar capacidad de deambulación con fisioterapia.

-Usar calzado antideslizante y ayudas técnicas si son necesarias.

 

CONCLUSIONES

El ictus hemorrágico constituye una urgencia neurológica de alta complejidad, que exige por parte del personal sanitario una atención multidisciplinaria y un abordaje del paciente individualizado.

A través de la valoración sistémica según las 14 necesidades de Virginia Henderson apoyado por la realización de diferentes escalas (Norton, Barthel, Downton, MECV-V…) hemos podido establecer un plan de cuidados centrado en las alteraciones más relevantes del paciente. En este caso nos centramos en deterioro de la movilidad, riesgo de aspiración, dificultades en la comunicación verbal y en la dependencia para las ABVD.

En resumen, el plan de cuidados propuesto favorece una atención integral, segura y centrada en la persona, facilitando su adaptación al proceso de enfermedad y sentando las bases para una rehabilitación eficaz y una transición segura al alta hospitalaria.

 

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