Proceso de atención de enfermería en un paciente con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, a propósito de un caso

AUTORES

1. Pilar Perales Martínez. Enfermera en el Servicio de Nefrología del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. Laura Allué Tamargo. Enfermera en el Servicio de UCI del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
3. Miriam Aznar Heras. Enfermera en el Servicio de UCI del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Gonzalo Borja Simón Marqués. Enfermero en Gerencia 061 de Aragón. 
5. Silvia Alcalde Martínez. Enfermera en el Servicio de UCI del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
6. Águeda Pilar Pérez Mora. Enfermera en el Servicio de UCI del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

La insuficiencia renal crónica (IRC) es una condición médica caracterizada por la pérdida progresiva e irreversible de la función renal. Los riñones pierden gradualmente su capacidad para filtrar los desechos y el exceso de líquidos de la sangre, lo que puede llevar a una acumulación de toxinas en el cuerpo y a diversas complicaciones de salud.

El presente trabajo expone el caso clínico de un paciente de 66 años que tras 2 años en seguimiento por nefrología por insuficiencia renal crónica entra en la unidad de hemodiálisis para iniciar tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Hemodiálisis, proteinuria, filtrado glomerular, fístula arteriovenosa.

ABSTRACT

Chronic renal failure (CKD) is a medical condition characterized by progressive and irreversible loss of kidney function. The kidneys gradually lose their ability to filter wastes and excess fluids from the blood, which can lead to an accumulation of toxins in the body and various health complications.

The present work presents the clinical case of a 66-year-old patient who after 2 years of nephrology follow-up for chronic renal failure enters the hemodialysis unit to start treatment.

KEY WORDS

Hemodialysis, proteinuria, glomerular filtrate, arteriovenous fistula.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica se define como un deterioro continuo de la función renal, con la correspondiente disminución del filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, durante 3 o más meses.

El principal marcador de daño renal es la presencia de proteinuria que además de marcador de daño renal, resulta ser un factor pronóstico y de progresión.

La enfermedad renal crónica tiene una prevalencia del 10-13% de la población, es irreversible, y se asocia a un mayor riesgo cardiovascular.

Las causas de la enfermedad renal crónica son:

• Diabetes mellitus, siendo ésta la principal causa de IRC.
• Hipertensión arterial, principal causa también de la IRC.
• Glomerulonefritis, inflamación de los glomérulos.
• Enfermedades hereditarias, como la poliquistosis renal.
• Infecciones recurrentes del tracto urinario.

 

La enfermedad renal crónica suele ser asintomática en etapas iniciales y presenta complicaciones típicas en estadios más avanzados como: fatiga y debilidad, edemas, pérdida de apetito, náuseas y vómitos, calambres musculares.

Se puede clasificar en cinco estadios, en función de la cifra de filtrado glomerular: estadio 1, con filtrado glomerular normal o aumentado (FG superior o igual a 90 ml/min/1,73 m2); estadio 2, filtrado glomerular ligeramente disminuido (FG: 60-89); estadio 3, disminución moderada del filtrado glomerular (FG 30-59); estadio 4, reducción severa del filtrado glomerular (FG 15-29) y estadio 5, con necesidad de inicio de tratamiento de soporte con diálisis o trasplante (FG < 15)¹.

El tratamiento puede ser conservador en aquellos pacientes sin indicación de diálisis o sustitutivo mediante hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal.

El tratamiento conservador consiste en retrasar la progresión de la enfermedad mediante el control de la presión arterial, disminuir la proteinuria y acidosis metabólica y evitar en la medida de lo posible daños renales mayores².

Dentro del tratamiento sustitutivo se encuentra la hemodiálisis, que consiste en eliminar las toxinas y líquido extra de la sangre, cumpliendo así la función de los riñones cuando estos no funcionan bien.

Durante el proceso de hemodiálisis la sangre pasa por un filtro llamado dializador en el cual se extraen los residuos de la sangre así como el exceso de líquido del paciente.

Para ello se necesita un acceso vascular adecuado, ya sea un catéter central o una fístula arteriovenosa, siendo esta de preferencia.

La hemodiálisis se realiza generalmente tres veces por semana durante 4 horas³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 66 años, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de obesidad mórbida, diabetes tipo II, HTA en tratamiento desde hace 15 años y con diagnóstico de IRC desde hace 2 años.

Valorado por el servicio de nefrología cada 2-4 meses. En enero filtración glomerular estadio 4. Se deriva a cirugía vascular para realizar fístula arteriovenosa previa a entrada a hemodiálisis.

En marzo acude a revisión a la consulta de nefrología para valorar resultados analíticos. Se comprueba presencia de acidosis metabólica, IC con edemas en extremidades inferiores, un aumento considerable de la urea y creatinina además de presencia de albúmina en orina. Se calcula la tasa de filtración glomerular comprobando que está gravemente disminuida (15 ml/min).

Tras los resultados analíticos y la clínica que presenta el paciente se decide que comience en hemodiálisis esa misma semana.

Se coloca en la unidad un catéter central temporal Shaldon mientras termina de madurar la fístula, y se comienza a dializar dos veces por semana.

Se realiza una revisión de la historia clínica del paciente y se realiza el análisis de las necesidades básicas según Virginia Henderson.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Eupnéico.
2. Comer y beber adecuadamente: Apetito disminuido. Restricción hídrica de 1L/día.
3. Eliminar los desechos corporales: No alteración.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: Autónomo para la deambulación.
5. Dormir y descansar: Sueño satisfactorio.
6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse: No alteración.
7. Mantener la temperatura corporal: Afebril.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Higiene correcta. Piel hidratada e íntegra. Edemas en EEII.
9. Evitar los peligros del entorno y evitar lesionar a otras personas: Consciente, orientado.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores: No alteración. Buena comunicación verbal.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: Creyente.
12. Ocuparse y realizarse: Paciente jubilado.
13. Participar en actividades recreativas: No se valora.
14. Aprender: No se valora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁴

[00004] Riesgo de infección relacionado con el acceso vascular.

[00026] Exceso de volumen de líquidos.

[00146] Ansiedad.

[00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico.

[00203] Riesgo de perfusión renal ineficaz.

PLANIFICACIÓN^5,6

[00004] Riesgo de infección relacionado con el acceso vascular.

El diagnóstico de enfermería NANDA « Riesgo de infección relacionado con el acceso vascular» se refiere a la posibilidad de que una persona adquiera una infección debido a una disminución de las defensas naturales del cuerpo. Este diagnóstico es importante en la prevención de infecciones y en la identificación de factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de adquirir una infección.

NOC:

• Control del riesgo.
• Higiene personal adecuada.

 

NIC:

• Control de infecciones.
• Mantenimiento del dispositivo del acceso venoso.
• Protección contra las infecciones.

 

[00026] Exceso de volumen de líquidos.

El diagnóstico NANDA «exceso de volumen de líquidos» se refiere a una acumulación excesiva de líquidos en el cuerpo, lo que resulta en una alteración en el equilibrio de líquidos y electrolitos.

NOC:

• Control del edema.
• Control del peso.
• Respiración efectiva.
• Funcionamiento cardíaco normal.
• Manejo de líquidos y electrolitos.
• Conocimiento del paciente acerca de la afección.

 

NIC:

• Monitorización de signos vitales.
• Restricción de líquidos.
• Control de la ingesta de sodio.
• Elevación de las extremidades inferiores.
• Control del peso corporal.
• Establecimiento de límites de líquidos.
• Educación del paciente y la familia.

 

[00146] Ansiedad.

El diagnóstico NANDA «ansiedad» se define como: estado emocional que puede experimentar una persona cuando siente una amenaza o peligro, aunque este no sea específico o desconocido.

NOC

• Control de la ansiedad.
• Afrontamiento de la ansiedad.
• Manejo del estrés.

 

NIC

• Enseñanza de técnicas de relajación.
• Apoyo emocional.
• Terapia farmacológica.

 

[00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico.

El diagnóstico de enfermería «Riesgo de desequilibrio electrolítico» se refiere a la posibilidad de que ocurra una alteración en los niveles de electrolitos en el suero sanguíneo que pueda tener implicaciones negativas para la salud del individuo.

NOC:

• Equilibrio hídrico.
• Estado neurológico.
• Control del riesgo.

 

NIC:

• Manejo de electrolitos.
• Manejo de líquidos.
• Monitorización de líquidos.
• Monitorización de los signos vitales.

 

[00203] Riesgo de perfusión renal ineficaz.

El diagnóstico de enfermería NANDA «Riesgo de perfusión renal ineficaz» se define como: Riesgo de disminución de la circulación sanguínea renal que puede comprometer la salud.

NOC:

• Perfusión tisular.
• Eliminación urinaria.
• Equilibrio hídrico.
• Hidratación.
• Estado de signos vitales.
• Equilibrio electrolítico y ácido- básico.

 

NIC:

• Regulación hemodinámica.
• Manejo de los signos vitales.
• Manejo de electrolitos.
• Manejo de líquidos.
• Terapia de hemodiálisis.

 

EJECUCIÓN

El paciente pone en práctica las conductas y cuidados programados.

EVALUACIÓN

Tras varias semanas en tratamiento el paciente mejora sus resultados analíticos, disminuyen considerablemente los edemas de las EEII y mejora su estado general.

En la IRC es importante el control de los factores de riesgo, así como el tratamiento de las enfermedades que la condicionan. Se ha comprobado que la hipertensión acelera la progresión de la enfermedad, por ello la importancia de un buen manejo y control de la patología. En estadios finales de la enfermedad el único tratamiento posible es la hemodiálisis, diálisis peritoneal o el trasplante renal.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Lorenzo V. Rodríguez D. Enfermedad renal crónica. Nefrología al día. 2024. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-enfermedad-renal-cronica-136
2. Ammirati A. Chronic Kidney Disease. Rev Assoc Med Bras. 2020; 66(1). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31939529/
3. Medline Plus. Diálisis y hemodiálisis. Medline plus. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000707.htm
4. Nanda International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Barcelona: Elsevier; 2021.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a ed. Barcelona: Elsevier; 2019.