Plan de cuidados de enfermería a paciente con úlceras vasculares venosas en extremidades inferiores.

26 agosto 2022

AUTORES

Carlota Estopañán Rodrigo. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
Javier Fernández Miralbés. Enfermera hospitalización Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Raquel del Portillo Val. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
Alba Castilla Martin. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
María Castrillo Cutando. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
María Esperanza García Castro. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Las úlceras venosas se constituyen como el último estadío de los trastornos venosos crónicos. Pueden deberse a insuficiencia venosa profunda, de carácter postrombótico y a estasis venosa. Suelen localizarse normalmente en el tercio distal de la pierna, progresan lentamente, y suelen aparecer en zonas deshidratadas. Son dolorosas cuando están infectadas, tienen gran tamaño y sus bordes son irregulares. El uso del eco-doppler está indicado para detectar zonas en las que el flujo venoso se encuentre comprometido. Su tratamiento incluye: corrección de la hipertensión venosa, tratamiento farmacológico y terapia compresiva.

En este trabajo se presenta el caso de una paciente mujer de 75 años de edad con úlceras vasculares venosas. Se procede a establecer un plan de cuidados de enfermería según las necesidades detectadas.

PALABRAS CLAVE

Úlcera varicosa, úlcera de la pierna, plan de cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Venous ulcers constitute the last stage of chronic venous disorders. They may be due to deep venous insufficiency, post-thrombotic nature and venous stasis. They are usually located in the distal third of the leg, progress slowly, and usually appear in dehydrated areas. They are painful when infected, are large in size and have irregular edges. The use of eco-doppler is indicated to detect areas where venous flow is compromised. His treatment includes: correction of venous hypertension, pharmacological treatment and compressive therapy. This study presents the case of a 75-year-old female patient with venous vascular ulcers. This study presents the case of a 75-year-old female patient with venous vascular ulcers. A nursing care plan is established according to the needs identified.

KEY WORDS

Varicose ulcer, leg ulcer, nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras venosas se constituyen como el último estadío de trastornos venosos crónicos. Se localizan frecuentemente en el tercio distal de las extremidades inferiores y la piel donde aparecen suele estar afectada por dermatitis.¹

Son las lesiones más frecuentes, suponiendo un 75-80% de todas las úlceras que aparecen en las extremidades inferiores.²

Algunas de las causas de aparición son:

Insuficiencia venosa profunda: el sistema venoso profundo es incapaz de asegurar el retorno venoso.
Postrombotica: aparecen en extremidades con trombosis venosa profunda previas.
Estasis venosa: secundario al sedentarismo, tobillo con mala movilidad y edemas, existe un déficit de bombeo en la zona maleolar. No siempre se encuentran lesiones en el sistema venoso que justifiquen la aparición de las úlceras.^3,4

Para su clasificación, se elaboró en 1995 la clasificación CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology), que se basa en los signos y síntoma de la enfermedad venosa crónica: a mayor avance de la enfermedad, mayor riesgo de aparición de úlceras.²

Entre los factores de riesgo se encuentra: ser mujer, actividad física escasa, ortostatismo prolongado, multiparidad, edad avanzada, obesidad y estreñimiento. Además, algunos antecedentes personales como la trombosis venosa profunda, varices con tratamiento escleroterápico inadecuado, etc.

Cursan con la siguiente clínica: localizadas normalmente en el tercio distal de la pierna; progresan lentamente y su inicio suele deberse a una lesión superficial en áreas de la pierna deshidratadas; dolorosas cuando están infectadas; el tejido perilesional muestra signos de dermatitis ocre y/o hiperqueratosis; de gran tamaño, con bordes irregulares y con presencia de exudado fibrinoso.⁵

En la exploración física aparecen edemas maleolares que desaparecen en decúbito, signos de insuficiencia venosa crónica, dermatitis, lipodermatoesclerosis o atrofia blanca. Todos los pulsos se encuentran presentes y no hay alteración de los anejos cutáneos. Además, se recomienda el uso del eco-doppler con el fin de detectar zonas en las que el flujo venoso se encuentre comprometido.^2,5,6

El tratamiento irá encaminado a:

Corrección de la hipertensión venosa: quirúrgica, con medidas de compresión elástica, medidas físicas y cambios de estilo de vida que favorezcan el retorno venoso.²
Tratamiento farmacológico: la pentoxifilina ha demostrado efectividad en aquellos pacientes en los que el vendaje compresivo no supone una mejoría o en aquellos que no lo toleran; también, ácido acetil salicílico (AAS) 300 mg/día.⁷
La terapia compresiva es el tratamiento complementario al quirúrgico, o el de elección en caso de que este no sea posible. Previo a la aplicación de compresión, es importante realizar el Índice Tobillo Brazo (ITB) para descartar patología arterial y que esta técnica sea segura. En caso de que los pulsos están presentes, no haya signos de isquemia y el ITB sea mayor o igual a 0.8, será segura la terapia compresiva.⁵

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 75 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus II, insuficiencia venosa profunda. Acude a consulta de enfermería para cura de lesiones vasculares en ambas extremidades inferiores.

PLAN DE CUIDADOS:

Los planes de cuidados de enfermería se tratan de una metodología propia de la profesión, la cual permite organizar y establecer el guión de la práctica asistencial de los cuidados de enfermería. Está constituida por 5 etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución, y evaluación.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

La valoración del paciente se lleva a cabo siguiendo los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, de modo que se puedan detectar las posibles alteraciones presentes en el paciente.

PFS 1. Percepción- Manejo de la salud:

No alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas. Siempre ha tenido interés en mantener un buen estado de salud.

Antecedentes personales: DM II, HTA.

PFS 2. Nutricional-Metabólico:

Peso: 85 kg.

Talla: 1,64 m.

IMC: 31,6 kg/m2 (obesidad grado I).

PFS 3. Eliminación:

Eliminación urinaria e intestinal sin alteraciones.

PFS 4. Actividad y Ejercicio:

Previo a la aparición de las lesiones vasculares, la paciente era autónoma para las ABVD. Desde su aparición, y debido al dolor que le causan y que se acentúan en bipedestación, ha dejado de realizar algunas tareas de la casa y sale a la calle únicamente para ir al Centro de Salud para las curas de las úlceras.

PFS 5. Sueño y Descanso:

Descansa mal por el dolor que le provocan las úlceras.

PFS 6. Cognitivo – Perceptivo:

La paciente se mantiene consciente, orientada y atenta durante toda la consulta.

PFS 7. Autopercepción – Autoconcepto:

Vive con su marido. Tiene 2 hijos y 3 nietos, los cuales van a verla casi todos los días. Dice sentirse feliz a pesar del dolor.

PFS 8. Rol – Relaciones:

Anteriormente la paciente acudía todas las tardes al centro cívico de su barrio y pasaba allí la tarde con sus amigas y realizando diferentes actividades: manualidades, baile, juegos de cartas, talleres de lectura…

PFS 9. Sexualidad y Reproducción:

No se identifican alteraciones correspondientes a este patrón.

PFS 10. Afrontamiento- Adaptación – Tolerancia al estrés:

La paciente expresa que las lesiones le provocan sentimientos de miedo y de ansiedad ya que ella querría volver a realizar todas las actividades y tareas que llevaba a cabo anteriormente.

PFS 11. Valores y Creencias:

La paciente no presenta alteraciones en este ámbito.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁸

Una vez realizada la valoración e identificadas las alteraciones que sufre el paciente, se enuncian los diagnósticos de enfermería más adecuados, según la taxonomía NANDA.

00132 Dolor agudo:

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

00095 Insomnio:

Definición: incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

00069 Afrontamiento ineficaz:

Definición: Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar.

00085 Deterioro de la movilidad física:

Definición: limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

00097 Disminución de la implicación en actividades recreativas:

Definición: Reducción de la estimulación, interés o participación en las actividades recreativas o de tiempo libre.

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN^9,10

00132 Dolor agudo r/c lesiones vasculares m/p expresión facial de dolor.

NOC: [1605] Control del dolor.

Definición: acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

Indicadores:

[160501] Reconoce los factores causales primarios: valor en escala 13. Frecuencia de aclarar por informe o conducta 2 (raramente demostrado).
[160501] Utiliza analgésicos como se recomienda: valor en escala 13. Frecuencia de aclarar por informe o conducta 3 (a veces demostrado).

Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en escala de 4 ó 5.

NIC:

[2400] Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (acp).

Actividades:

– Asegurarse de que el paciente no sea alérgico al analgésico que ha de administrarse.

– Explicar al paciente y a la familia la acción y los efectos secundarios de los analgésicos.

[5606] Enseñanza: individual

– Establecer una relación de confianza

– Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.

00095 Insomnio r/c dolor en extremidades inferiores m/p la paciente expresa no dormir bien.

NOC: [0004] Sueño

Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo

Indicadores:

[401] Horas de sueño: valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar 2 (sustancialmente comprometido).
[421] Dificultad para conciliar el sueño: valor en escala 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso 1 (grave)

Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en escala de 4 ó 5.

NIC:

[1850] Mejorar el sueño.

Actividades:

– Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

– Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.

[2380] Manejo de la medicación.

– Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.

– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

00069 Afrontamiento ineficaz r/c nueva situación de salud m/p manifiesta sentimientos de miedo y ansiedad.

NOC: [1300] Aceptación: estado de salud.

Definición: Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud.

Indicadores:

[130010] Afrontamiento de la situación de salud: valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta 1 (nunca demostrado).
[130017] Se adapta al cambio en el estado de salud: valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta 2 (raramente demostrado).

Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en escala de 4 ó 5.

NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

– Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

[5230] Mejorar el afrontamiento.

– Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.

– Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.

00085 Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p disminución de realización de ABVD y actividades recreativas.

NOC: [0200] Ambular.

Definición: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.

Indicadores:

[20002] Camina con marcha eficaz: valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar 2 (sustancialmente comprometido).
[20011] Camina distancias moderadas (>1 manzana y <5 manzanas): valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar 2 (sustancialmente comprometido).

Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en escala de 4 ó 5.

NIC:

[221] Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

– Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

– Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.

[200] Fomento del ejercicio.

– Explorar los obstáculos para el ejercicio.

– Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

00097 Disminución de la implicación en actividades recreativas r/c lesiones vasculares m/p la paciente ha dejado de participar en actividades de este tipo que antes tenía integradas en su día a día.

NOC: [1604] participación en actividades de ocio.

Definición: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.

Indicadores:

[160401] Participación en actividades diferentes al trabajo habitual: valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta 1 (nunca demostrado).
[160413] Disfruta de actividades de ocio: valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta 1 (nunca demostrado).

Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en escala de 4 ó 5.

NIC:

[5100] Potenciación de la socialización.

Actividades:

– Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas.

– Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

[5360] Terapia de entretenimiento.

– Identificar cualquier déficit que pueda limitar la participación en actividades recreativas (p. ej., movilidad, cognitivas, económicas).

– Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus capacidades físicas, psicológicas y sociales.

EVALUACIÓN

La evaluación del plan de cuidados se realizó mediante el uso de escalas de valoración de los NOC propuestos, antes y después de la aplicación del plan de cuidados. (ANEXO 1).

CONCLUSIÓN

El proceso de atención de enfermería es un instrumento muy útil para la jerarquización de las necesidades específicas del paciente, teniendo en cuenta todas sus áreas al verlo desde un punto de vista holístico. En este caso en concreto, se observa como las intervenciones que se deciden llevar a cabo, cada una con sus actividades específicas, suponen una mejoría en el estado de salud de la paciente: mejor control del dolor causado por las lesiones vasculares, sueño reparador, reinserción en actividades recreativas, realización de más ejercicio físico y aceptación de su nuevo estado de salud, disminuyendo su miedo y ansiedad.

BIBLIOGRAFÍA

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Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.

ANEXOS

*EVALUACIÓN PLAN DE CUIDADOS*
*NOC*	*ANTES*	*DESPUÉS*
[1605] Control del dolor 160501 Reconoce los factores causales primarios. 160505 Utiliza analgésicos como se recomienda.	Valor en escala: 2 (raramente demostrado). Valor en escala: 3 (a veces demostrado).	Valor en escala: 4. Valor en escala: 5.
[0004] Sueño 401 Horas de sueño. 421 Dificultad para conciliar el sueño.	Valor en escala: 2 (sustancialmente comprometido). Valor en escala: 1 (grave).	Valor en escala: 4. Valor en escala: 4.
[1300] Aceptación: estado de salud 130010 Afrontamiento de la situación de salud. 130017 Se adapta al cambio en el estado de salud.	Valor en escala: 1 (nunca demostrado). Valor en escala: 2 (raramente demostrado).	Valor en escala: 4. Valor en escala: 5.
[0200] Ambular 20002 Camina con marcha eficaz. 20011 Camina distancias moderadas.	Valor en escala: 2 (sustancialmente comprometido). Valor en escala: 2 (sustancialmente comprometido).	Valor en escala: 4. Valor en escala: 4.
[1604] Participación en actividades de ocio 160401 Participación en actividades diferentes al trabajo habitual. 160413 Disfruta de actividades de ocio.	Valor en escala: 1 (nunca demostrado). Valor en escala: 1 (nunca demostrado).	Valor en escala: 4. Valor en escala: 4.