Plan de cuidados de enfermería a paciente diagnosticado de trastorno límite de la personalidad y consumo de tóxicos (patología dual).

13 diciembre 2023

AUTORES

  1. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Psiquiatría de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
  2. Sara Morcillo Martínez. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Atención a la Drogodependencia-CAD (Centro de Salud Mental, Cieza).
  3. Miriam Grimalt López. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (Centro de Salud Teruel-Ensanche, Teruel).
  4. Verónica Dalda Navarro. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Media Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
  5. Noelia Hernández Vicente. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
  6. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).

 

RESUMEN

El uso y consumo de sustancias tóxicas entre la población implica en la actualidad un problema al alza, con importantes implicaciones legales, sociales, laborales y de salud. Esta problemática también atañe al ámbito de la salud mental, dónde un elevado número de pacientes con patología psiquiátrica consumen sustancias psicótropas, situación clínica conocida como patología dual. En el presente artículo se describe un caso clínico acerca de un varón diagnosticado de trastorno límite de la personalidad y consumo de tóxicos que ingresa en una unidad hospitalaria de psiquiatría de corta estancia para contención en crisis, así como se establece un plan de cuidados de enfermería individualizado para el caso clínico mencionado. Tras 15 días de estancia hospitalaria, y dado una evidente mejoría clínica, alcanzando puntuaciones aceptables en los resultados enfermeros propuestos (NOC ≥4) se procede al alta hospitalaria.

 

PALABRAS CLAVE

Trastorno límite de la personalidad, trastornos relacionados con sustancias, diagnóstico dual, proceso de enfermería, enfermería psiquiátrica.

 

ABSTRACT

The use and consumption of toxic substances among the population currently represents a growing problem, with important legal, social, labor and health implications. This problem also concerns the field of mental health, where a high number of patients with psychiatric pathology consume psychotropic substances, a clinical situation known as dual pathology. This article describes a clinical case about a man diagnosed with borderline personality disorder and substance abuse who is admitted to a short-stay psychiatric hospital unit for crisis containment, as well as establishing a nursing care plan. individualized for the aforementioned clinical case. After 15 days of hospital stay, and given an evident clinical improvement, reaching acceptable scores in the proposed nursing results (NOC ≥4), the patient is discharged from the hospital.

 

KEY WORDS

Borderline personality disorder, substance-related disorders, dual diagnoses, delirium, nursing process, psychiatric nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El uso y consumo de sustancias tóxicas entre la población implica en la actualidad un problema de gran magnitud, con importantes implicaciones legales, sociales, laborales y de salud.

Las drogas son sustancias que producen una alteración del correcto funcionamiento del sistema nervioso central y además son susceptibles de crear dependencia (psicológica, física o ambas1). Como tales se entienden las denominadas drogas legales (alcohol, tabaco, fármacos con prescripción médica…), las ilegales (cannabis, cocaína, opiáceos…) y las sustancias de uso doméstico (disolventes, gases, nitritos…).

Las drogas han estado vinculadas al ser humano desde tiempos inmemorables. El empleo de sustancias estupefacientes con objeto de inducir modificaciones conductuales, emotivas o del humor es una práctica muy antigua. A lo largo de la historia su uso ha ido variando en función del significado que se les atribuía: religioso, medicinal y/o social.

Los datos de la encuesta bienal sobre Alcohol y Otras Drogas en España (EDADES) en la población general entre 15-64 años confirman que las sustancias más consumidas son las legales: en primer lugar, el alcohol (el 77’2% de la población refiere ingestas en el año 2019), en segundo lugar, el tabaco (39’4%) y el 12% de la población indicó haber consumido hipnosedantes en dicho año, ya sea con o sin receta médica.
Entre las sustancias ilícitas, el cannabis es la droga más consumida entre los españoles (10,5%), seguida de la cocaína (2%)2.

La mortalidad relacionada con el consumo de sustancias psicoactivas muestra un reflejo del impacto social y sanitario del uso de dichos tóxicos. En 2018, se notificaron al Registro Específico de Mortalidad por reacción aguda a sustancias psicoactivas 732 defunciones en España. Existía evidencia de suicidio en 117 casos. Los tóxicos responsables de los fallecimientos fueron fundamentalmente hipnosedantes, cocaína, opioides y alcohol. Cabe destacar que en el 90% de los casos de defunción se encontró un policonsumo de estas sustancias3.

El campo de las adicciones ha ido evolucionando al alza con el paso del tiempo, y con ello ha agravado el mundo de los trastornos mentales y del comportamiento. Se estima que aproximadamente más del 25% de los pacientes en seguimiento por servicios de salud mental presentan un trastorno por uso de sustancias (TUS) en alguna ocasión, y que casi el 70% de los pacientes usuarios de dispositivos específicos para adicciones presentan un trastorno mental a lo largo de su vida4.

La patología dual (PD), a pesar de que no existe un criterio diagnóstico determinado hasta el momento, se puede definir como la existencia simultánea en un mismo individuo de un trastorno adictivo y un trastorno mental. Dentro de esta definición se engloban todos los TUS relacionados con alcohol, nicotina, cocaína, cannabis… y todas patologías mentales como esquizofrenia, trastornos de la personalidad, depresión, ansiedad, etc. Por lo que dentro del grupo de pacientes con PD encontramos una población muy heterogénea, lo cual dificulta la caracterización clínica de la misma, así como las decisiones respecto a los tratamientos más eficaces para estos individuos5.

Un trastorno de la personalidad se trata de una entidad psiquiátrica caracterizada por un patrón perdurable e inflexible de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de los ámbitos siguientes6:

 

  • Cognición (maneras de percibir e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos).
  • Afectividad (amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la respuesta emocional).
  • Funcionamiento interpersonal.
  • Control de los impulsos.

 

Dentro de los trastornos de la personalidad se pueden diferenciar:

  • Trastornos de la personalidad del grupo A: paranoide, esquizoide y esquizotípica.
  • Trastornos de la personalidad del grupo B: antisocial, límite, histriónica y narcisista.
  • Trastornos de la personalidad del grupo C: evasiva, dependiente, obsesivo-compulsiva

 

El trastorno límite de la personalidad se caracteriza por un patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes6:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.

2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.

3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.

4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).

5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.

6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo.

7. Sensación crónica del vacío.

8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira.

9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

 

OBJETIVOS

Los objetivos generales que se proponen son:

  1. Describir un caso clínico acerca de un varón diagnosticado de trastorno límite de la personalidad y consumo de tóxicos (patología dual)
  2. Establecer un plan de cuidados de enfermería individualizado para el caso clínico anteriormente mencionado.

 

METODOLOGÍA

El proceso de atención de enfermería (PAE) aplica el método científico en la práctica asistencial para que los profesionales sanitarios obtengan un método de toma de decisiones. La finalidad de este proceso consiste en:

  1. Identificar el estado de salud del paciente, familia o comunidad.
  2. Detectar problemas o necesidades reales y/o potenciales.
  3. Elaborar planes de cuidados que recojan las intervenciones enfermeras para resolver los problemas o necesidades del paciente.

 

Como palabras clave para la búsqueda de información útil relacionada con la temática del presente artículo se propusieron: trastorno límite de la personalidad, trastornos relacionados con sustancias, diagnóstico dual, proceso de enfermería y enfermería psiquiátrica. Se utilizó el buscador web Google Académico y bases de datos indexadas como Elsevier y Dialnet. La citación de la bibliografía empleada se organizó según las normas Vancouver.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón, 21 años que acude a urgencias hospitalarias acompañado de familiares (padres) tras valoración por su psiquiatra de referencia debido a malestar emocional y crisis autolesivas con consumo continuado de tóxicos (alcohol, antabús, cocaína, speed y marihuana). Refiere como detonante de este episodio la noticia de la separación de sus padres, así como el abandono del tratamiento psicofarmacológico habitual. Reconoce la dificultad para mantener abstinencia de forma ambulatoria y dificultad para el control de la ideación autolítica. Se propone ingreso en la Unidad de Psiquiatría de Corta Estancia (UCE) para reintroducción del tratamiento farmacológico y contención en crisis. El paciente está de acuerdo e ingresa de manera voluntaria.

 

  • Psicobiografía: Varón 26 años. Soltero. Nacido en República Dominicana, adoptado a los 6 años de edad. Estudios de bachiller y posteriormente universitarios (grado en Bellas Artes). Buen rendimiento académico hasta 2022 que paulatinamente abandona los estudios e inicia consumo de tóxicos para evadirse. Círculo de amistades conservado, refiere que los amigos también son consumidores de sustancias psicoestimulantes.
  • Antecedentes clínicos: Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
  • Antecedentes psiquiátricos: psicobiografía infantil traumática con carencias emocionales previas a su adopción. Sin información de la familia biológica. Inicio de seguimiento con psicología en el año 2016 por autolesiones como método de ansiólisis. Franca mejoría con el tratamiento psicoterapéutico. Abandono de las consultas cuando cumple 18 años. Desde entonces ha precisado varios ingresos en la UCE de su hospital de referencia por sobreingesta de tóxicos y autolesiones. En la actualidad en seguimiento de manera ambulatoria por la Unidad de Trastornos de la Personalidad (UTP).

 

Tratamiento farmacológico prescrito: trazodona 100 (0-0-1), naltrexona 50 mg (1-0-0), disulfiram 250mg (1-0-0), olanzapina 2’5mg (0-0-1), sertralina 200 mg (1-0-0) y olanzapina 10 mg (si ansiedad).

 

  • Examen mental al ingreso: vigil, orientado alopsíquicamente y autopsíquiacamente. Mirada algo perpleja. Impresión a de cierto aspecto descuidado, presenta ambos antebrazos con vendaje y apósito en cuello debido a autolesiones en las citadas zonas que precisaron sutura. No signos de intoxicación ni abstinencia ni otras alteraciones de la psicomotricidad. Habla fluida, sin alteraciones, mantiene discurso coherente y lógico, sin alteraciones de la forma o el contenido del pensamiento. No clínica afectiva ni psicótica aguda en el momento actual. Tedio vital con ideación tanática y autolítica, pensamientos autolesivos activos, así como craving de consumo. Biorritmos conservados. Juicio de realidad conservado.

 

VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE EL INGRESO EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA:

RECOLECCIÓN Y VALIDACIÓN DE DATOS – ENTREVISTA DE ENFERMERÍA:

En la unidad de psiquiatría se muestra tranquilo y colaborador. Adecuado conductualmente. No se evidencian signos/síntomas de abstinencia. Participa en actividades grupales de manera activa. Se realiza test de tóxicos en orina al ingreso cuyo resultado es positivo a Tetrahidrocannabinol. No refiere ideación autolítica ni autolesiva en el servicio “estar aquí me tranquiliza”. Comunicativo con el personal de la unidad, verbaliza malestar en relación a la separación de sus padres. Se reinicia tratamiento farmacológico pautado previamente de manera ambulatoria y se añade aripiprazol 300 mg intramuscular cada 28 días.

 

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS – PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON:

Como primer paso para la realización de un plan de cuidados individualizado se procedió a la valoración de enfermería en función de los patrones funcionales propuestos por Marjory Gordon7 mediante una entrevista clínica:

Patrón 1: Percepción-manejo de la salud:

  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
  • Percibe buen estado de salud: “a veces creo que no me pasa nada, que no estoy enfermo”
  • Tiene conciencia parcial de la enfermedad: “cuando estoy mal sí que me identifico con los síntomas de un trastorno límite de la personalidad”.
  • Conoce el motivo de ingreso: “por consumo y por dañarme”.
  • Acepta el tratamiento farmacológico, aunque duda del efecto beneficioso del mismo: “no creo en los efectos de los medicamentos porque no noto nada cuando los tomo, pero sí en los de las drogas”.
  • Como hábitos tóxicos refiere consumo habitual de alcohol (cervezas 2-3 al día y bebidas destiladas los fines de semana), tabaco y marihuana (3-4 cigarrillos/día), speed, cocaína y cocaína rosa (según su economía, 4-5 veces/mes). No existe tendencia al cambio: “no sé si quiero dejar las drogas, me gustan sus efectos.”
  • Presenta heridas autoinflingidas en ambos antebrazos y en cuello que precisaron sutura.

 

Patrón 2: Nutricional-metabólico:

  • Apetito conservado.
  • Parámetros ponderales dentro de la normalidad. No hay cambios relevantes.
  • Ingesta hídrica adecuada (1.5L/día).

 

Patrón 3: Eliminación:

  • Sin alteraciones.

 

Patrón 4: Actividad-ejercicio:

  • Suele ir al gimnasio 3-4 días a la semana. Refiere que en los últimos 15 días no ha ido por encontrarse peor anímicamente.
  • Como actividades de ocio le gusta el dibujo y la pintura, escuchar música, salir con amigos y ver películas.
  • En la UCE participa de manera activa en las actividades propuestas (psicoeducación, relajación, juegos de mesa, arteterapia…).
  • Completo autocuidado.

 

Patrón 5: Sueño-descanso:

  • Sin alteraciones relevantes: “a veces me cuesta coger el sueño pero no es lo habitual”.

 

Patrón 6: Cognitivo-perceptivo:

  • Juicio de realidad conservado.

 

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto:

  • Eutímico.
  • En la UCE no verbaliza ideación autolítica y/o autolesiva.
  • Refiere que cuando consume drogas de abuso no le gusta la persona en la que se convierte “me doy pena y me vuelvo impulsivo, me lesiono”.
  • En relación a su físico, se avergüenza de sus antebrazos (cicatrices por cortes autoinfligidos).

 

Patrón 8: Rol-relaciones:

  • Círculo social adecuado. Refiere que sus amigos también son consumidores de tóxicos.
  • Cuenta con buen apoyo familiar,
  • Padres adoptivos en proceso de separación.

 

Patrón 9: Sexualidad-reproducción:

  • Se identifica como heterosexual aunque relata relaciones sexuales con individuos de su mismo sexo para conseguir droga.
  • Refiere que no siempre utiliza protección (métodos anticonceptivos de barrera) en sus relaciones sexuales.
  • No pareja estable en el momento actual.
  • No tiene hijos.

 

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés:

  • Recurre al consumo de sustancias estupefacientes y a las autolesiones como estrategia de afrontamiento del estrés.

 

Patrón 11: Valores-creencias:

  • La religión no es importante en su vida.
  • Refiere que su familia y amigos son lo más importante en su vida, así como los estudios (que le gustaría retomar).

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PI: Puntuación inicial, PM: puntuación a mitad del ingreso, PA: puntuación al alta

DIAGNÓSTICO – NANDA8:

00188- TENDENCIA A ADOPTAR CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA SALUD relacionado con (r/c) estresores, manifestado por (m/p) uso inadecuado de sustancias.

RESULTADOS – NOC9:

1302- AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS:

Indicadores:

130201- Identifica patrones de superación eficaces. PI(2), PM(3), PA(4).

130218- Refiere aumento del bienestar psicológico. PI(1), PM(3), PA(4).

1904- CONTROL DEL RIESGO: CONSUMO DE DROGAS:

Indicadores:

190402- Reconoce las consecuencias asociadas con el abuso de drogas. PI(2), PM(3), PA(5).
190420- Reconoce la capacidad de cambiar la conducta. PI(2), PM(3), PA(4).
190413- Utiliza los recursos comunitarios para controlar el abuso de drogas. PI(2), PM(3), PA(5).

INTERVENCIONES – NIC10:

5230- MEJORAR EL AFRONTAMIENTO:

Actividades:

  • Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
  • Facilitar salidas constructivas a la ira y hostilidad.
  • Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

 

4510- TRATAMIENTO POR EL CONSUMO DE SUSTANCIAS NOCIVAS:

Actividades:

  • Instruir al paciente sobre los efectos de la sustancia consumida (físicos, psicológicos y sociales).
  • Comentar la importancia de abstenerse del consumo de sustancias.
  • Administrar medicamentos (disulfiram, acamprosato, metadona, nicotina, naltrexona o buprenorfina) según la indicación.
  • Derivar al paciente a los servicios necesarios.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA8:

00222- CONTROL DE IMPULSOS INEFICAZ r/c uso inadecuado de sustancias m/p conducta peligrosa.

RESULTADOS – NOC9:

1405- AUTOCONTROL DE LOS IMPULSOS.

Indicadores:

140502- Identifica sentimientos que le conducen a acciones impulsivas. PI(2), PM(3), PA(4).

140504- Identifica conductas que conducen a acciones impulsivas. PI(4), PM(5), PA(5).

140512- Mantiene el control sin supervisión. PI(4), PM(5), PA(5).

INTERVENCIONES – NIC10:

4370- ENTRENAMIENTO PARA CONTROLAR LOS IMPULSOS.

Actividades:

  • Enseñar al paciente a detenerse y pensar antes de comportarse impulsivamente.
  • Instruir al paciente a reflexionar sobre sus propios pensamientos y sentimientos antes de actuar impulsivamente.
  • Disponer oportunidades para que el paciente practique la solución de problemas dentro del ambiente terapéutico.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA8:

00151- AUTOMUTILACIÓN r/c urgencia irresistible a cortarse uno mismo m/p cortes en el cuerpo.

RESULTADOS – NOC9:

1103- CURACIÓN DE LA HERIDA: POR SEGUNDA INTENCIÓN.

Indicadores:

110338- Edema perilesional. PI(3), PM(4), PA(5).

110320- Formación de cicatriz. PI(1), PM(3), PA(5).

110321- Disminución del tamaño de la herida. PI(1), PM(3), PA(5).

INTERVENCIONES – NIC10:

6540- CONTROL DE INFECCIONES.

Actividades:

  • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA8:

00060- INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES r/c alteración de los roles familiares, m/p cambio en las rutinas.

RESULTADOS – NOC9:

2600- AFRONTAMIENTO DE LOS PROBLEMAS FAMILIARES:

Indicadores:

260007- Expresa sentimientos y emociones abiertamente entre los miembros de la familia. PI(1), PM(2), PA(4).

260021- Utiliza estrategias para controlar el conflicto familiar PI(1), PM(3), PA(4).

INTERVENCIONES – NIC10:

7130- MANTENIMIENTO DE PROCESOS FAMILIARES.

Actividades:

  • Ayudar a los miembros de la familia a poner en práctica estrategias de normalización de su situación.
  • Minimizar la ruptura de la rutina familiar.
  • Facilitar la flexibilidad de las visitas para satisfacer las necesidades de los miembros de la familia y el paciente.

 

7150- TERAPIA FAMILIAR.

Actividades:

  • Identificar los puntos fuertes/recursos de la familia.
  • Ayudar a los familiares a comunicarse con más eficacia.
  • Ayudar a la familia a mejorar las estrategias de afrontamiento positivas existentes.

 

CONCLUSIONES

La evolución del paciente durante su estancia hospitalaria es favorable. Se trabaja a nivel psicológico con la familia (terapia familiar), disminuyendo los niveles de ansiedad del paciente en relación a la separación de sus padres.

Se le instruye mediante psicoeducación acerca de la relación entre el consumo de tóxicos y la impulsividad, adquiriendo el paciente motivación para el cambio y cese del consumo. Expresa planes de futuro a corto plazo realistas. Ideación autolítica ausente.

Tras 15 días de ingreso hospitalario, se procede al alta, siendo los resultados enfermeros propuestos (NOC ≥4), para continuar el proceso terapéutico en su unidad de trastornos de la personalidad de referencia, y se deriva de manera preferente a una unidad ambulatoria de trastornos adictivos (UASA).

 

BIBLIOGRAFÍA

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  10. Butcher HK, Bulechek GM, Docheterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7th ed. Madrid: Elsevier; 2018.

 

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