AUTORES
- María Victoria Gimeno Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Raluca Loana Rapciuc. Graduada en Enfermería. Institut Catalá de la Salut.
- Raúl Moreno García. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Pilar Santolaria Pelegrín. Graduada en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.
- Marina Carranza Abòs. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Beatriz Ballano Alvira. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
Caso clínico de un paciente que, tras ser intervenido de cáncer renal derecho mediante nefrectomía radical laparoscópica mediante anestesia general, es trasladado a la unidad de reanimación postanestésica (URPA) donde se le realizarán los cuidados asociados al postoperatorio inmediato hasta su paso a la planta de hospitalización. El rápido control de estas posibles complicaciones postoperatorias acorta la estancia del paciente y consigue un mejor resultado postquirúrgico.
PALABRAS CLAVE
Cáncer renal, nefrectomía radical laparoscópica, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Clinical case of a patient who after being operated on for right kidney cancer by laparoscopic radical nephrectomy was transferred to the post-anesthetic renaimation unit (pacu) where he will be performed the care associated with the immediate postoperative until his passage to the hospital plant. quick control of these possible postoperative complications shortens the patient’s stay and achieves a better post-surgical result.
KEY WORDS
Kidney cancer, laparoscopic radical nephrectomy, NANDA, NIC, NOC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 59 años con antecedentes de diabetes mellitus no insulinodependiente, intervenido hace 26 años de fractura de miembro inferior izquierdo y que fue remitido en diciembre del 2022 a la consulta de Urología del HCULB para estudio de hematuria y dolor en flanco derecho. Mediante ecografía y Tac abdominal se evidenció riñón derecho atrófico y con mala definición córtico-medular. Se realizó Paaf resultando la citología positiva para células tumorales compatible con carcinoma de células renales.El diagnóstico es Cáncer renal derecho.
Así pues, en febrero del 2023 ingresa en la planta de Urología para intervención quirúrgica programada mediante Nefrectomía radical laparoscópica. El paciente está arropado en todo momento por su familia, pero presenta cierto grado de preocupación y nerviosismo por la intervención y su recuperación.
Se traslada a la sala de preanestesia, donde se le canaliza una vía periférica y a continuación a la sala de quirófano donde se le realiza la intervención quirúrgica con anestesia general. Al finalizar la intervención se traslada a la URPA (Unidad de Recuperación Postanestésica), es Unidad donde ingresan todos los pacientes que han sido sometidos a una intervención quirúrgica con anestesia general, regional o sedación que precise ingreso hospitalario y que no sean subsidiarios de cuidados intensivos. En ella se les realizarán los cuidados asociados al postoperatorio inmediato hasta su paso a la planta de hospitalización.
En esta Unidad se desarrolla todo el proceso de recuperación gradual de las funciones orgánicas y reflejos vitales que pueden quedar anulados tras cualquier acto anestésico. Suele cursar sin incidencias en la mayoría de los pacientes, pero, en ocasiones, se pueden presentar eventos que requieren la rápida actuación de profesionales sanitarios.
Es especialmente importante y prioritario para los profesionales de la Unidad el control del dolor consecuente al procedimiento quirúrgico. Nuestra aspiración es poder ofrecerle una atención y unos cuidados de excelencia a través de la mejora continua, en los que su seguridad y la de su familia esté presente en todas nuestras actuaciones.
VALORACIÓN:
DATOS PERSONALES
Sexo: Varón Edad: 59 años Estado civil: Casado
HISTORIA FAMILIAR:
Mujer , 2 hijos y 1 hermano.
Padres fallecidos.
Enfermedades hereditarias: ninguna.
HISTORIA LABORAL Y AMBIENTAL:
Ocupación actual: empleado de banca.
Lugar/es en que ha residido: en Zaragoza.
HISTORIA SANITARIA:
Alergias: no conocidas.
Fármacos: metformina.
Intervenciones quirúrgicas: Intervenido en 1997 de fractura de miembro inferior izquierdo.
Antecedentes: Diabetes mellitus no insulinodependiente (DNID).
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Peso: 72 kg.
Talla: 1,70 m.
TA: 120/70 mmHg.
Frecuencia cardiaca:70 pm.
Respiraciones/min: 20.
Temperatura: 36,’2 ºC.
Saturación de oxígeno: 98.
Glucemia basal: 90 mg/dl.
Audición: no presenta dificultades para oír.
Piel: bien hidratada; portador de vía periférica en el bazo izquierdo, sonda vesical y redón.
MEDIDAS GENERALES:
Control del dolor, control de las constantes vitales, control hemodinámico, reposo.
TRATAMIENTO MEDICO:
Fluidoterapia, analgesia mediante bomba y profilaxis tromboembólica.
Se le realiza la escala EVA (escala analógica visual) para valorar el dolor: 5 (moderado).
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1.-RESPIRACION y CIRCULACION: correcta ventilación aérea, porta gafas nasales al 2%.
2.-NUTRICIÓN e HIDRATACIÓN: debe permanecer en ayunas hasta que recupere reflejo deglución; con pauta de fluidoterapia.
3.- ELIMINACIÓN: porta sonda vesical.
4.- MOVILIDAD Y POSTURA: pautado reposo en cama.
5.- DESCANSO Y SUEÑO: con pauta de analgesia en bomba para que el dolor no le impida dormir.
6.-VESTIRSE/DESVESTIRSE: necesita ayuda, ya que debe evitar movimientos que tensionan zonas de heridas quirúrgicas y para evitar que se arranque cualquiera de los catéteres, sonda, vía, redón que lleva insertado.
7.- TERMORREGULACIÓN: Temperatura corporal normal (36,2).
8.- HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: Higiene correcta con ayuda. Piel y mucosas con buena coloración, bien hidratadas; presenta diversas heridas quirúrgicas correspondientes a los puntos de inserción de la técnica laparoscópica (apósitos limpios), y vía periférica en brazo derecho.
9.- EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO: Paciente bien orientado. Evitar caídas.
10.- COMUNICACIÓN: Oye y habla bien.
11.- CREENCIAS Y RELIGIÓN: Católico ya que porta una cinta de la Virgen del Pilar.
12.- TRABAJAR Y REALIZARSE: trabaja como empleado de banca.
13.- RECREACIÓN Y OCIO: Le encanta pasar su tiempo libre con la familia y los amigos haciendo excursiones y deporte al aire libre.
14.- APRENDIZAJE: no consta.
Datos a considerar: a pesar de que tiene buenos conocimientos sobre su enfermedad y la intervención que se le acaba de practicar, el paciente se muestra nervioso y temeroso.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA1-5
(00039).- RIESGO DE ASPIRACIÓN:
–DEFINICIÓN: Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos o líquidos.
–FACTORES DE RIESGO (r/c):
▪ Reducción del nivel de conciencia, náuseas y vómitos.
–CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC):
▪ (1918).- Control de la aspiración:
Definición: Acciones personales para prevenir el paso de partículas.
líquidas o sólidas hacia los pulmones.
Indicadores:
-(191801) Identificar factores de riesgo.
-(191802) Evitar factores de riesgo.
–INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC):
▪ (6680).- Monitorización de los signos vitales:
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
-Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
-Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
-Observar si hay cianosis central o periférica.
-Identificar causas posibles de los cambios de los signos vitales.
-Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
▪ (3200).- Precauciones para evitar la aspiración:
Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo.
en el paciente con riesgo de aspiración.
Actividades:
-Vigilancia del nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva.
-Mantener el equipo de aspiración disponible.
▪ (1570).- Manejo del vómito:
Definición: Prevención y alivio del vómito.
Actividades:
-Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
-Mantener las vías aéreas abiertas.
-Proporcionar apoyo físico durante el vómito. Por ejemplo, ayudar a la persona a lateralizar y sujetar la cabeza.
-Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor.
-Fomentar el descanso.
▪ (1450).- Manejo de las náuseas:
Definición: Prevención y alivio de las náuseas.
Actividades:
-Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento).
-Identificar factores (por ejemplo, medicación y procedimientos) que puedan causar o contribuir a las náuseas.
-Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
▪ (3140).- Manejo de las vías aéreas:
Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Actividades:
-Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula, si procede.
-Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
-Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.
-Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
-Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de las vías aéreas.
(00006) RIESGO DE HIPOTERMIA:
–DEFINICIÓN:
Riesgo de la temperatura corporal por debajo de la normalidad.
–FACTORES RELACIONADOS (r/c):
▪ Exposición al frío y al entorno físico.
▪ Efectos de la anestesia.
▪ Pérdida de sangre.
▪ Intervenciones largas (pérdida de calor corporal por exposición quirúrgica).
–CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (m/p):
▪ Reducción de la temperatura corporal por debajo del límite normal.
▪ Palidez.
▪ Frialdad de la piel.
▪ Escalofríos.
–CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC):
▪ (0800) Termorregulación.
Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de
calor.
Indicadores:
-(08002)Temperatura corporal DLN.
-(08011)Tiritona con el frío.
-Escala de medida del indicador:
1 Extremadamente comprometida.
2 Muy comprometida.
3 Moderadamente comprometida.
4 Levemente comprometida.
5 No comprometida.
–INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC):
▪ (3800)Tratamiento de hipotermia.
Definición: Calentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura.
La temperatura corporal central se encuentra por debajo de 35º C.
Actividades:
-Cubrir con manta caliente si procede.
-Administrar líquidos I.V. calentados (37 a 40º C) si procede.
-Monitorizar signos vitales si procede.
-Monitorizar temperatura.
▪ (3900) Regulación de la temperatura.
Definición: Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal.
dentro del margen normal.
Actividades:
-Observar el color y temperatura de la piel
-Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
-Controlar la temperatura al menos cada hora.
-Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
-Controlar la temperatura al menos cada hora.
(00004) RIESGO DE INFECCIÓN:
–DEFINICIÓN:
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
–FACTORES DE RIESGO (r/c):
▪ Procedimientos invasivos.
▪ Aumento de la exposición ambiental de la herida quirúrgica y catéteres a agentes patógenos.
–CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC):
▪ (0702) Estado inmune.
Definición: Adecuada a la resistencia natural y adquirida contra antígenos internos y externos.
Indicadores:
-(070207) Temperatura corporal ERE (en el rango esperado).
-(070208) Integridad cutánea.
-(070215) Recuento diferencial leucocitario DLN (dentro de los límites de la normalidad).
-Escala de medida del indicador:
1 Extremadamente comprometido.
2 Muy comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 levemente comprometido.
5 No comprometido.
–INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC):
–(6540) Control de infecciones.
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes.
Infecciosos.
Actividades:
-Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
-Poner en práctica precauciones universales.
-Usar guantes estériles, si procede.
-Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV, sonda vesical y drenajes.
-Observar color y cantidad del líquido drenado.
–(6550) Protección contra las infecciones:
Definición: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
Actividades:
-Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
-Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
-Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
Obtener muestras del redón y/ó sonda.
(00146) ANSIEDAD:
–DEFINICIÓN:
Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
–FACTORES DE RIESGO (r/c):
Temor, dolor, ambiente poco familiar, sentirse incapaz de controlar las circunstancias.
–CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (m/p):
Stress, amenaza de muerte, amenaza de cambio en el ambiente.
–CRITERIOS DE RESULTADO(NOC):
▪ 1402.Control de la ansiedad
-140201 Monitorizar la intensidad de la ansiedad.
-140204 Busca información para reducir la ansiedad.
-140217 Controla la respuesta de ansiedad.
-Escala de medida del indicador:
1 Nunca manifestado.
2 Raramente manifestado.
3 En ocasiones manifestado.
4 Manifestado con frecuencia.
5 Constantemente manifestado.
–INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC):
–(5820) Disminución de la ansiedad:
Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
Actividades:
-Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad (apoyo emocional).
-Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar.
-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
-Crear un ambiente que facilite la confianza.
-Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
COMPLICACIONES POTENCIALES, RESULTADOS E INTERVENCIONES:
Objetivo general: Detectar precozmente, prevenir y controlar signos y síntomas de la complicación.
–COMPLICACIÓN POTENCIAL (C.P.): DOLOR AGUDO SECUNDARIO A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
▪ (1400).- Manejo del dolor.
Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades:
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad y factores desencadenantes.
-Observar claves no verbales de molestias.
-Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
-Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante analgésicos prescritos.
-Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
-Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
-Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta de la paciente.
-Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor de la paciente.
– COMPLICACIÓN POTENCIAL (C.P.): HEMORRAGIA, SECUNDARIA A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
▪ (4020) Disminución de la hemorragia.
Definición: Limitación del volumen de pérdida de sangre durante un episodio de hemorragia.
Actividades:
-Identificar la causa de la pérdida de sangre.
-Determinar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
-Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre si está indicado.
-Vigilar el estado de líquidos, incluyendo entradas y salidas si procede.
-Administrar productos sanguíneos (v.gr. plaquetas y plasma fresco congelado), si está indicado.
-Determinar la tendencia de la presión sanguínea y parámetros.
hemodinámicos.
-Aplicar presión directa o vendaje de presión, si procede.
BIBLIOGRAFÍA
- Carpenito l. Planes de cuidados y documentación clínica en enfermería. 4.ª ed. Madrid: mcgraw-hill interamericana; 2005.
- Luis Rodrigo mªt. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: elsevier masson; 2008.
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- moorhead s, johnson m, maas m, swanson e. clasificación de resultados de enfermería (noc). 4ª ed. Barcelona: elsevier mosby; 2009.
- NANDAinternacional: diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2005-2006. elsevier españa s.a. Madrid, 2006.
