Plan de cuidados de enfermería a un paciente con esclerosis múltiple.

1 agosto 2022

AUTORES

María Bareche Rivarés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Lorena Alastrué Gayan. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Nuria López Foncillas. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
María Maza Pérez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Claudia Amado Campos. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Patricia Avellanas Cadenas, Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.

RESUMEN

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune que afecta al cerebro y a la médula espinal (sistema nervioso central- SNC). Se suele diagnosticar entre los 20 y los 40 años, pero puede aparecer a cualquier edad. Afecta más a mujeres que a hombres y puede provocar discapacidad.

La EM es causada por el daño a las vainas de mielina (cubierta protectora que rodea a las neuronas), rodeadas a su vez de nervios. El daño al nervio se causa por inflamación, y la inflamación se origina cuando las células inmunitarias del propio cuerpo atacan al sistema nervioso. Esto origina problemas de comunicación entre el cerebro y el resto del cuerpo. Con el tiempo causa deterioro/daño permanente a los nervios.

Los signos y síntomas de la EM varían mucho según la lesión producida en los nervios que estén afectados.

No se sabe la causa de la EM. Se cree que pueda ser causada por un virus o un defecto genético. Tampoco tiene cura. Algunos tratamientos ayudan a acelerar la recuperación de los brotes, que la enfermedad vaya más lenta y controlar los síntomas^1,2.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Multiple sclerosis (MS) is an autoimmune disease that affects the brain and spinal cord (central nervous system- CNS) It’s usually diagnosed between the ages of 20 and 40, but can appear at any age. It affects more women than men and can cause disability.

MS is caused by damage to the myelin sheaths (protective covering that surrounds neurons), which in turn are surrounded by nerves. Nerve damage is caused by inflammation, and inflammation is caused when the body’s own immune cells attack the nervous system. This causes communication problems between the brain and the rest of the body. Over time it causes permanent nerve deterioration/damage.

The signs and symptoms of MS vary greatly depending on the damage to the nerves that are affected.

The cause of MS is not known. It’s believed that it may be caused by a virus or a genetic defect. There’s also no cure. Some treatments help speed up recovery from flare ups, slow down the illness and control symptoms^1,2.

KEY WORDS

Multiple sclerosis, nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Carla, mujer de 43 años que acude a urgencias por presentar artralgias intensas y calambres en miembros inferiores, que se acentúan por la noche desde hace 3 semanas. Hoy por la mañana ha notado parestesias en miembros inferiores y sensación de hormigueo en el lado derecho de la cara. Trabaja como auxiliar administrativo en una gestoría. Comenta que se ha caído en dos ocasiones y en ese momento notó debilidad en la pierna izquierda. Antes de empezar con estos síntomas, realizaba deporte varias veces a la semana, desde entonces no practica.

Acude a urgencias con su marido y su hijo.

A través de su hijo recopilamos los siguientes datos:

Edad: 43 años.
Alergias: No conocidas.
Vive en domicilio con su marido y su hijo (estudiante).
Antecedentes personales: 1 parto vaginal en 2002 y cólico nefrítico en abril de 2019.
Medicación habitual: duphalac sobres si lo precisa, Lorazepam 1 mg si insomnio.
Antecedentes familiares: abuelo paterno, fallecido por cáncer de colon y madre padece cáncer de mama.

En la exploración física obtenemos los siguientes datos:

TA: 150/80 mmHg.
FC: 67 lx’.
FR: 13 rpm.
SatO2 basal 99%.
Tª 37,3 ºC.
Dolor agudo.
Miedo y ansiedad.

Se realizan las siguientes pruebas en urgencias:

Analítica de sangre y orina.
Electrocardiograma (ECG).
Resonancia magnética cerebro-espinal.

En la RMN se observan varias áreas desmielinizadas periventriculares, los médicos creen que los síntomas y los descubrimientos en las pruebas son compatibles con: Diagnóstico de esclerosis múltiple.

Se queda ingresada para realización de punción lumbar, a cargo del servicio de neurología.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON³

En base a las catorce necesidades humanas básicas de Virginia Henderson, organizamos los datos obtenidos en la entrevista con la familia y de la exploración física, para poder realizar un plan de cuidados adecuado para el paciente³.

RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN:

No presenta ninguna alteración. satO2 basal de 99%.

ECG en ritmo sinusal, normocárdica.

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Describe un consumo de alimentos y líquidos adecuado a su estado de salud y a sus necesidades metabólicas. No refiere haber perdido ni ganado peso en los últimos meses.

ELIMINACIÓN DE LOS PRODUCTOS DE DESECHO DEL ORGANISMO:

Dice ir bastante estreñida, toma laxantes cuando lleva varios días sin hacer deposición.

Tiene hemorroides desde el parto, actualmente no le molestan.

MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Independiente para todas las ABVD, actualmente sigue haciéndolas, aunque más limitada a causa del dolor articular, calambres y debilidad ocasional.

Hasta hace 3 semanas realizaba ejercicio físico varias veces por semana y actualmente ha tenido que dejar de hacerlo.

SUEÑO Y DESCANSO:

A veces le cuesta conciliar el sueño, se despierta debido a los calambres en miembros inferiores y hace unos años el ginecólogo le recetó Lorazepam 1 mg, debido a la peri-menopausia. Estas semanas se ha tomado en varias ocasiones para poder descansar.

Actualmente se encuentra muy nerviosa y con bastante ansiedad ante lo que los médicos le han explicado, se deja pauta fija de Lorazepam 1 mg para que descanse mejor en la noche.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Independiente.

TERMOREGULACIÓN

Febrícula a la llegada al hospital. En domicilio refiere no haber notado que pudiera tener elevación de la temperatura.

MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE PERSONAL Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Independiente, aunque le ha tenido que pedir en dos ocasiones a su marido que le ayudará a entrar en la bañera, por miedo a no levantar bien las piernas y poder caerse. No ha sido el caso.

EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR DAÑAR A LOS DEMÁS:

Debido a la debilidad de miembros inferiores que refiere, se le explica que cuando quiera levantarse para asearse o ir al baño, siempre tiene que ir acompañada de un familiar o de personal del hospital.

Escala J.H. Downton⁴: 4, riesgo alto de poder sufrir una caída.

COMUNICACIÓN:

Expresa sentimiento de angustia, de desconocimiento, miedo, ansiedad… ante la enfermedad que le han presentado. Su familia le apoya en todo momento, pero no lo consuela, está muy preocupada.

CREENCIAS Y VALORES PERSONALES:

Es cristiana, practicante. Suele ir a la iglesia habitualmente y se implica en el buen funcionamiento de la parroquia de su barrio.

Suele preocuparse mucho por la gente que le rodea, muy pendiente de todos.

TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Trabaja como auxiliar administrativa en una gestoría desde hace 23 años. Está muy contenta con su trabajo, sus compañeros son una familia para ella.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Hasta hace 3 semanas hacía ejercicio varias veces por semana y siempre lo hacía acompañada de una amiga. También sale con sus amigas, de compras, a tomar un café, de cena…, tiene una vida social bastante activa.

NECESIDAD DE APRENDER:

Quiere adquirir todos los conocimientos posibles de la enfermedad, posibles tratamientos, qué hacer cuando tenga un brote… También la familia se implica mucho en este proceso.

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS:

Para elaborar los diagnósticos de enfermería hemos tomado como referencia la taxonomía NANDA con el formato PES.

[00011] Estreñimiento. Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas⁵.

r/c disminución de la motilidad intestinal.

[00126] Conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad/ medicamentos/ ejercicio. Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico⁵.

[00085] Deterioro de la movilidad física. Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades⁵.

r/c debilidad, calambres y parestesias.

[00132] Dolor agudo. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad leve a grave sin un final anticipado o previsible con una duración menor de seis meses⁵.

r/c calambres nocturnos m/p expresiones verbales de dolor

[00146] Ansiedad. Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada a una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo⁵.

r/c preocupación por la evolución de la enfermedad m/p desesperanza.

[00155] Riesgo de caídas. Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico⁵.

r/c deterioro de la movilidad física, calambres y parestesias.

[00069] Afrontamiento ineficaz. Incapacidad para llevar a cabo una apreciación de los agentes estresantes para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles⁵.

r/c incertidumbre y falta de confianza para afrontar la situación.

PLANIFICACIÓN: PLANTEAR OBJETIVOS E INTERVENCIONES.

NOC [1008]. Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. Escala: no adecuada/ ligeramente adecuada/ moderadamente adecuada/ sustancialmente adecuada/ completamente adecuada⁵.

Indicadores:

[100801] Ingestión alimentaria oral.
[100803] Ingestión hídrica oral.

NOC [1813]. Conocimiento: régimen terapéutico. Escala: ninguno a extenso⁵.

Indicadores:

[181301] Descripción justificada del régimen terapéutico.
[181302] Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual.
[181304] Descripción de los efectos esperados del tratamiento.
[181306] Descripción de la medicación prescrita.
[181312] Ejecución del procedimiento terapéutico.

NOC [0208]. Nivel de movilidad. Escala: dependiente, no participa a completamente independiente⁵.

Indicadores:

[020801] Mantenimiento del equilibrio.
[020802] Mantenimiento de la posición corporal.
[020803] Movimiento muscular.
[020805] Realización del traslado.

NOC [2102]. Nivel del dolor. Intensidad del dolor referido o manifestado⁵.

Indicadores:

[210201] Dolor referido.
[210202] Porcentaje corporal afectado.
[210203] Frecuencia del dolor.
[210204] Duración de los episodios de dolor.

NOC [1402]. Autocontrol de la ansiedad. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable. Escala: nunca manifestado a constantemente manifestado⁵.

Indicadores:

[140202] Elimina precursores de la ansiedad.
[140203] Disminuye estímulos ambientales cuando está ansioso.
[140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

NOC [1909] Conducta de seguridad: prevención de caídas. Acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas. Escala: no adecuada/ ligeramente adecuada/ moderadamente adecuada/ sustancialmente adecuada/ completamente adecuada⁵.

Indicadores:

[190901] Uso correcto de dispositivos de ayuda.
[190902] Provisión de ayuda personal.

NOC [1302]. Superación de problemas. Acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo. Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/ con frecuencia/ constantemente⁵.

Indicadores:

[130201] Identifica patrones de superación eficaces.
[130203] Verbaliza sensación de control.
[130205] Verbaliza aceptación de la situación.

FORMULACIÓN DE LAS INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES:

NIC [0450]. Manejo del estreñimiento/ impactación. Prevención y alivio del estreñimiento/impactación⁵.

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
Instruir al paciente/ familia acerca de la dieta rica en fibras, si procede.
Instruir al paciente/ familia sobre el uso correcto de laxantes.
Administrar laxantes o enemas, si procede.

NIC [5602]. Enseñanza: proceso enfermedad. Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico⁵.

Evaluar el nivel de conocimientos de la familia relacionado con el proceso de la enfermedad específico.
Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.
Discutir las opciones de terapia / tratamiento.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.

NIC [5612]. Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito. Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito⁵.

Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ ejercicio prescrito.
Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito.
Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad/ejercicio.
Enseñar al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito.
Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede.
Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida.
Remitir al paciente a un centro de rehabilitación, si se precisa.

NIC [2210] Administración de analgésicos. Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o aliviar el dolor⁵.

Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
Determinar la selección del analgésico (narcótico, no narcótico o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales. Se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, vómitos, sequedad en la boca y estreñimiento). Registrar la respuesta del analgésico y cualquier efecto adverso.
Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

NIC [5820]. Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado⁵.

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa apropiados.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Animar al paciente a expresar sus preocupaciones.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

NIC [6490]. Prevención de caídas. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas⁵.

Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (falta de agarres, suelo mojado…).
Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.

NIC [5230]. Aumentar el afrontamiento. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana⁵.

Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad.
Disponer de un ambiente de aceptación.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva.

BIBLIOGRAFÍA