Plan de cuidados de enfermería a un paciente con estenosis aórtica. Caso clínico.

15 diciembre 2023

AUTORES

  1. Ana Híjar Jiménez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  2. Lorena Cecilia Ramos. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  3. Esther Rangil Gil. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  4. Aitana Alba Pérez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  5. Sandra Per Morón. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  6. Yolanda Chacón Hernández. Graduada en Enfermería por la Universidad de Huesca. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Paciente de 76 años con disnea, acude al hospital Miguel Servet debido a un aumento de su disnea habitual de 1 mes de evolución, donde se le diagnostica de estenosis Ao (aórtica) severa que debe de ser intervenida.

El paciente ingresa en la UCI PC (postoperatorio cardíaco) a las 13:45, procedente de una cirugía programada el día 03 de octubre sin incidencias, tras recambio de válvula Ao con una prótesis biológica del número 21.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, estenosis, aorta.

 

ABSTRACT

A 76 year-old patient with dyspnea, goes to the Miguel Servet hospital due to an increase in his usual dyspnea for 1 month, where he is diagnosed with severe Ao (aortic) stenosis that requires surgery.
The patient is admitted to the PC ICU (post-cardiac surgery) at 1:45 p.m., from a scheduled surgery on October 3 without incident, after replacing the Ao valve with a number 21 biological prosthesis.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, stenosis, aortic.

 

INTRODUCCIÓN

El pasado 03 de octubre, Martín es ingresado en la UCI de PC para recibir los cuidados necesarios que den lugar a una rápida y eficaz recuperación de su salud.

En primer lugar, recibimos al paciente procedente de quirófano y nos disponemos a realizar una buena monitorización de este para mantener bien controladas todas las constantes vitales.

A continuación, realizamos la exploración física para conocer en qué condiciones viene el paciente. Dicha exploración nos permite conocer que el paciente viene bajo sedación con Propofol, conectado a VM (ventilación mecánica) la cual está bien adaptada al respirador. Pleur-Evac doble con aspiración, que solo drena 10 cc de líquido hemático desde su llegada. Las pupilas se muestran medias, isocóricas e hiporeactivas y en las EEII (Extremidades inferiores) se encuentran los pulsos pedios presentes y simétricos. Porta MCP (marcapasos) externo funcionante.

En tercer lugar, procedemos a recoger unas muestras de sangre para realizar las pertinentes analíticas, así como el correspondiente ECG (electrocardiograma), esto último es muy importante en pacientes con operaciones cardíacas, hay que asegurarse de que no presentan ninguna patología.

Para conocer más a fondo a nuestro paciente realizamos una serie de escalas:

  1. Cuestionario de Barber4 para identificar situaciones de dependencia y fragilidad. Resultado positivo al ingreso por contestar de forma afirmativa a 1 o más preguntas, negativo al alta.
  2. Escala analógica visual de medición del dolor5 para valorar a los pacientes inmovilizados. En el ingreso a UCI 9, al alta a planta 5.

 

Exploración física: Presión arterial 120/60 mmHg, Frecuencia cardiaca 70 lpm, Temperatura 36.2ºC y saturación de oxígeno 100%. 200 cc de diuresis procedente de qx (Quirófano).

Historia clínica: alérgico al Bisolvon, padece de DM2 (Diabetes Mellitus tipo 2), dislipemia, asma intrínseco e hipotiroidismo, intervenido quirúrgicamente de túnel carpiano y prótesis de rodilla derecha. Medicación habitual: Eutirox 100mg, Doxium fuerte 500mg, Candesartán 32 mg y Arcoxia 90mg.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINEAHENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación: Inicialmente el paciente se encuentra conectado a VM con acúmulo de secreciones, tras la extubación, se le colocan GN (Gafas Nasales) a 4L/min que posteriormente se disminuirá a 2L/min y finalmente se retira el aporte de O2 y presenta buenos movimientos respiratorios.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: a través de SNG (Sonda Nasogástrica) con nutrición enteral durante su estancia en la UCI, tras su retirada, no presenta dificultades en la masticación ni en la deglución.
  3. Necesidad de eliminación: Es portador de SV (Sonda Vesical) la cual es retirada antes de su traslado a la planta.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: El paciente presenta limitación de la movilidad debido a su intervención. Anteriormente no presentaba problemas de movilidad.
  5. Necesidad de descanso y sueño: Durante su estancia en la UCI presenta insomnio y requiere del uso de fármacos para poder descansar, en su vida cotidiana no presenta dificultades para conciliar el sueño.
  6. Necesidad de mantener la temperatura corporal: No presenta dificultades.
  7. Necesidad de vestirse y desvestirse: No presenta dificultades.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Durante su estancia en la UCI presenta insomnio y requiere del uso de fármacos para poder descansar, en su vida cotidiana no presenta dificultades para conciliar el sueño.
  9. Necesidad de evitar los peligros en el entorno: No presenta dificultades.
  10. Necesidad de comunicarse: No presenta dificultades.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: religioso y practicante.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: jubilado.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Es una persona muy familiar y activa, le gusta pasar tiempo con sus amigos e ir cada tarde al bar a jugar a las cartas.
  14. Necesidad de aprendizaje: Se encuentra consciente pero no presenta curiosidad hacia nuevos conocimientos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas: incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Relacionado con secreciones bronquiales. Manifestado por cambios en las FR (frecuencia respiratoria), cianosis, disnea y producción excesiva de esputo.

[00206] Riesgo de sangrado: vulnerabilidad a la reducción en el volumen de sangre que puede comprometer la salud del individuo. Relacionado con una intervención quirúrgica. Manifestado por hemorragias.

[00095] Deterioro del patrón del sueño: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño limitado en el tiempo que interfiere con el estilo de vida deseado. Relacionados con factores psicológicos (pensar en el lugar, temor, ansiedad), ambientales (ruido, iluminación), fisiológicos (fiebre, náuseas). Manifestado por desvelo prolongado, dificultad para conciliar el sueño y despertarse varias veces durante la noche.

[00004] Riesgo de infección: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud. Relacionado con traumatismos, procedimientos invasivos, conocimientos insuficientes para evitar la exposición a patógenos. Manifestado por alteraciones de las defensas primarias.

[00132] Dolor: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos: biológicos, químicos, físicos y psicológicos. Relacionado con agentes lesivos (biológicos). Manifestado por conductas expresivas, posturas para evitar el dolor.

 

PLAN DE CUIDADOS:

D1: [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Definición: Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: E Cardiopulmonar.

Indicador: [041009] Facilidad respiratoria A: 4 (leve). [041006] Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias A: 3 (moderadamente comprometido).

Objetivo: Conseguir que el paciente disminuya su ruido respiratorio a 4 (no comprometido).

NIC: [0840] Cambio de posición.

Definición: Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y / o psicológico.

Actividades: Colocar en posición semifowler para el alivio de disnea, cuando corresponda. Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.

NIC: [3250] Mejorar la tos.

Definición: Fomento de una inhalación profunda en el paciente con la consiguiente generación de altas presiones intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar subyacente para la expulsión forzada de aire.

Actividades: Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, expire lentamente y a que tosa al final de la exhalación.

NIC: [6680] Monitorización de los signos vitales.

Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones

Actividades: Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo, la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. Observar si se producen respiraciones anormales (Kussmaul, Cheyne – Stokes…).

D2: [00206] Riesgo de sangrado.

NOC: [0413] Severidad de la pérdida de sangre.

Definición: gravedad de los signos y síntomas de hemorragia interna o externa. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: E Cardiopulmonar.

Indicador: [041317] Disminución del hematocrito. Valor en la escala N: 4 (levemente comprometido) [041313] Palidez de las membranas cutáneas y mucosas. Valor en la escala N: 5 (ninguno).

Objetivo: controlar el hematocrito del paciente para que alcance un valor en la escala N: 5 (no comprometido).

NIC: [4160] Control de hemorragias.

Definición: Disminución o eliminación de una pérdida rápida y excesiva de sangre.

Actividades: Vigilar los signos y síntomas de sangrado. Mantener en reposo.

NIC: [4030] Administración de productos sanguíneos.

Definición: concentrado de hematíes (CH): obligada compatibilidad ABO/RH (D) y estudio inmunohematológico.

Actividades: Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro. – Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción transfusional (prurito, mareo, disnea y dolor torácico).

D3: [00095] Deterioro del patrón de sueño.

NOC: [0003] Descanso.

Definición: Resultados que describen la recuperación, conservación y gasto de energía de una persona. DOMINIO 1: SALUD FUNCIONAL. Nivel 2: Mantenimiento de la energía.

Indicador: [000306] Consumo de fármacos psicotrópicos. Valor en la escala A: 3 (moderadamente comprometido) [000303] Calidad del descanso. Valor en la escala A: 4 (levemente comprometido).

Objetivo: Conseguir que el paciente no tenga dependencia farmacológica para conciliar el sueño y alcanzar un valor en la escala A: 5 (no comprometido).

NIC: [2300] Administración de medicación.

Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades: Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos según necesidades. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Observar si se producen efectos adversos por los medicamentos administrados.

NIC: [6040] Terapia de relajación simple.

Definición: Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con el objetivo de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular o ansiedad.

Actividades: Proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodo. Evitar exposiciones innecesarias. Controlar ruidos indeseables cuando sea posible.

D4: [00004] Riesgo de infección.

NOC: [0702] Estado inmune.

Definición: Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: H Respuesta inmune.

Indicador: [070204] Estado respiratorio. Valor en la escala A: 4 (leve). [070208] Integridad cutánea. Valor en escala A: 4 (leve).

Objetivo: Conseguir que el estado respiratorio y la integridad cutánea obtengan un valor en la escala A: 5 (no comprometido).

NIC: [6550] Protección contra las infecciones.

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades: Administrar un agente inmunizador, si es oportuno. Inspeccionar el estado de cualquier herida. Limitar el número de visitas, si procede. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar. Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario. Proporcionar una habitación privada, si es necesario.

NIC: [6650] Vigilancia.

Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades: Determinar los riesgos de salud del paciente. Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. Control de signos vitales.

D5: [00132] Dolor.

NOC: [2102] Nivel de dolor.

Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado. DOMINIO: 5 Salud percibida. CLASE: V Sintomatología.

Indicador: [210208] Inquietud. Valor en la escala N: 3 (moderado). [210206] Expresiones faciales de dolor. Valor en la escala N: 3 (moderado).

Objetivo: Conseguir disminuir la sensación de inquietud y el dolor percibido por el paciente hasta conseguir un valor en la escala N:5 (ninguno).

NIC: [1400] Manejo del dolor.

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades: Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Enseñar a controlar el dolor. Explorar con el paciente los factores que alivian o agravan el dolor. Realizar una valoración exhaustiva del dolor (localización, frecuencia, aparición-duración, factores desencadenantes y agravantes e intensidad).

NIC: [2210] Administración de analgésicos.

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades: Administrar los analgésicos a la hora adecuada. Administrar analgésicos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia. Identificar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Preguntar al paciente si refiere dolor y si quiere que se le administren los analgésicos pertinentes.

 

EJECUCIÓN

De acuerdo con los objetivos citados en el apartado de planificación, hemos podido observar que, por la buena y eficaz recuperación del paciente tras la intervención quirúrgica, ha aceptado los consejos ofrecidos por el profesional sanitario para promover su salud y prevenir el riesgo de infecciones y ha aprendido las técnicas necesarias para aliviar el dolor, así, como la identificación de los factores agravantes de este y a poner en práctica las técnicas ofrecidas por el personal sanitario.

Hay que destacar que la presencia de secreciones en pacientes conectados a VM es muy frecuente; el paciente no presentó hemorragias en ningún momento; la alteración de sueño que Martín padecía se dio en un caso puntual, cuando estaba ingresado en el hospital, en su vida cotidiana no padece insomnio; gracias a la vigilancia de la herida quirúrgica pudimos prevenir las infecciones, aunque la integridad de la piel de Martín se ve afectada por la cicatriz de la intervención; el dolor que el paciente refería durante su estancia en la UCI fue paliado a través de la administración de analgesia hasta su total recuperación.

Durante su estancia en la UCI, al paciente, también se le intenta hacer consciente de la importancia de la adherencia al tratamiento para intentar evitar futuras intervenciones y se le exige que preste especial atención al cuidado de sus heridas quirúrgicas para evitar el riesgo de infección.

Nuestro objetivo como enfermeras es fomentar y mantener la salud del individuo, previniendo la enfermedad de este, a través de unos cuidados de calidad, adaptados a sus necesidades.

 

EVALUACIÓN

  1. Conseguimos que el paciente mejorará su función respiratoria y tuviera una tos eficaz para movilizar las secreciones de las vías respiratorias.
  2. La evolución del paciente fue favorable y su recuento de hematocrito alcanzó los niveles deseados.
  3. Las membranas y mucosas del paciente permanecieron sin alteraciones durante todo el proceso.
  4. El paciente sigue teniendo dependencia de psicotrópicos para conciliar el sueño en su domicilio por lo que se recomendó revisión por parte de su MAP (médico de Atención Primaria) para manejar la situación de dependencia.
  5. El uso reiterado de BDZ (Benzodiacepinas) mejoró la calidad del sueño del paciente.
  6. Debido a la buena adherencia a la analgesia pautada, el paciente dejo de estar inquieto y su escala de dolor disminuyó considerablemente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
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  4. Pedrero EJ, Morales S, Rodríguez E, Valero I, Álvarez B, Díaz JM, Benítez MT. Fragilidad y riesgo de dependencia: el cuestionario Barber en estudios poblacionales [Internet]. 2022 [citado el 06 de octubre de 2023]; (33). Disponible en https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2022000200003
  5. Herrero V, Delgado S, Bandrés F, Ramírez MV and Capdevila L. Valoración del Dolor. Revisión Comparativa de Escalas y Cuestionarios [Internet]. 2018 [citado 06 de octubre de 2023]; (4). Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v25n4/1134-8046-dolor-25-04-00228.pdf

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