Plan de cuidados de enfermería a un paciente con neumonía adquirida en la comunidad: caso clínico

20 marzo 2024

AUTORES

  1. Ainara Puertas Oroz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  2. Itziar Ranero Gala. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  3. Sara Martín Tobajas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  4. María Parra Viu. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Tamarite de Litera (Huesca).
  5. María Pilar Pérez Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  6. Miriam Judith Pinedo Estalayo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo).

 

RESUMEN

Plan de cuidados enfermeros a un paciente con neumonía adquirida en la comunidad que acude al servicio de urgencias por fiebre y disnea. El equipo de enfermería desarrolla un PAE siguiendo el modelo de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, disnea, planes de atención en enfermería, enfermería.

ABSTRACT

Nursing care plan for a patient with community-acquired pneumonia who attends the emergency department with fever and dyspnea. The nursing team develops a nursing care process following the Virginia Henderson model.

KEY WORDS

Pneumonia, dyspnea, patient care planning, nursing.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria infecciosa muy común, potencialmente grave, asociándose a una importante morbilidad y siendo una de las principales causas de muerte por enfermedad infecciosa en todo el mundo. Su etiología se debe a la invasión de microorganismos patógenos como virus, bacterias, hongos o parásitos adquiridos fuera del entorno hospitalario, a veces, varios a la vez, el más frecuente es el Streptococcus pneumoniae. Presenta una variabilidad estacional con mayor frecuencia en invierno y es más habitual en adultos varones de edad avanzada con múltiples factores de riesgo como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tabaquismo, consumo de alcohol, insuficiencia renal o desnutrición. El 40% de los pacientes con NAC van a requerir hospitalización y el 5% precisarán ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) debido a un shock o a la necesidad de ventilación mecánica. Se diagnostica mediante la visualización de un infiltrado pulmonar en una radiografía de tórax junto con una sintomatología compatible como fiebre, disnea, dolor torácico y tos con expectoración purulenta. También se realiza la extracción de hemocultivos, cultivo de esputo, urocultivo o la PCR para la identificación del patógeno. Inicialmente, el tratamiento es empírico, con antibiótico. A su vez se administrará tratamiento para paliar los síntomas como antipiréticos, analgésicos y antitusígenos si hubiese tos no productiva. También pueden precisar oxigenoterapia, broncodilatadores, corticoides y reposición de líquidos. Un buen método preventivo es la administración de la vacuna antineumocócica y la vacuna antigripal a partir de los 65 años1-7.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 83 años pluripatológico, tratado hace 40 días en el hospital por reagudización de EPOC, tratado con levofloxacino, acetilcisteína y prednisona a dosis descendente.

Refiere desde hace unos días aumento de la disnea y fiebre de 39ºC. Niega clínica miccional ni otra sintomatología. Vive en su casa con una cuidadora. Dependiente parcialmente para las ABVD.

Antecedentes personales:

  • HTA.
  • EPOC.
  • Hipercolesterolemia.
  • Ulcus gástrico perforado intervenido hace 14 años.
  • Síndrome depresivo.
  • ACV hemorrágico en 2001 con monoparesia de brazo izquierdo.
  • Enfisema pulmonar.
  • Diverticulosis.

 

Intervenciones quirúrgicas previas:

  • Hernias discales.
  • Queratoplastia OI.
  • Cataratas AO.
  • Trasplante corneal.

 

Medicación actual:

  • Atorvastatina 40 mg 1 cada 1 día.
  • Hidroferol 0,266mg 1.0 cada 30 días.
  • Lansoprazol 15 mg 1 cada 1 día.
  • Trazodona 100 mg 0.5 cada 24 horas.
  • Cinitaprida 1mg/5ml 250ml 10 cada 1 día.
  • Spiriva respimat 2,5 mcg 2 cada 1 día.
  • Neurontin 300mg 1.0 cada 24 horas.
  • Salmeterol/fluticasona cipla 25/125 mcg 2 cada 1 día.
  • Trazodona 100 mg 0.5 cada 1 Día.
  • Optovite b12 1000mcg 1.0 cada 7 días.
  • Paracetamol 1.000mg 1.0 cada 8 horas.
  • FML 1 mg/ml 1 cada 30 días.
  • Hidroferol 0,266mg 1.0 cada 30 días.
  • Lansoprazol 15 mg 1 cada 1 día.
  • Ony-tec 80 mg/g 6,6 ml 1 cada 28 días.
  • Enalapril 20mg 0.5 cada 24 horas.
  • Cosduo 20 mg/ml + 5mg/ml 1 cada 28 días.

 

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración física a su llegada a urgencias:

  • Tensión Arterial: 117/48 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 94 l.p.m.
  • Temperatura axilar: 37ºC.
  • Saturación Oxígeno: 99% con gafas nasales a 2 litros.
  • Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos.
  • Auscultación pulmonar: roncus diseminados.
  • Abdomen: anodino.
  • EEII: No edemas, no signos de TVP.

 

Pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea urgente: glucosa 91, urea 46, creatinina 0.81, ionograma normal, PCR 333, hemoglobina 10.5, hematocrito 32%, leucocitos 22.3%, neutrófilos 84%, linfocitos 7.2%, plaquetas 420.000.
  • ECG: ritmo sinusal a 79 lpm. Sin alteraciones de la repolarización.
  • Gasometría arterial: pH 7.44, pO2 54, pCO2 43, SatO2 85%.
  • Sedimento de orina: ausencia de leucocitos.
  • Hemocultivos pendientes.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Suero fisiológico 1000 mL IV.
  • Paracetamol IV.
  • Nebulizador salbutamol + atrovent.
  • Actocortina 200mg IV.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar normalmente: Refiere disnea. Necesita aporte de oxígeno mediante gafas nasales.
  2. Alimentación e hidratación: Se alimenta de manera correcta, es autónomo para alimentarse él solo.
  3. Eliminación: Necesita ayuda para ir al baño debido a la movilidad, lleva compresa por si tiene algún escape. Precisa del uso de laxantes a veces.
  4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Precisa ayuda para la movilización, utiliza andador.
  5. Dormir y descansar: Dificultad para conciliar el sueño, precisa medicación.
  6. Vestirse y desvestirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse debido a la limitación de movilidad.
  7. Termorregulación: Hipertermia.
  8. Higiene y estado de la piel: Dependiente para la higiene.
  9. Seguridad: Dato desconocido.
  10. Comunicación: Consciente y orientado.
  11. Creencias y valores: Dato desconocido.
  12. Autorrealización: Dato desconocido.
  13. Actividades recreativas y ocio: Dato desconocido.
  14. Aprendizaje: Conocimientos deficientes de la enfermedad.

 

PLAN DE CUIDADOS: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC 8-10

NANDA:

00004 Riesgo de infección.

Definición: Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud.

Etiqueta diagnóstica: Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.

NOC:

(0703) Severidad de la infección.

(0702) Estado inmune.

NIC:

(6610) Identificación de riesgos.

(1100) Manejo de la nutrición.

Actividades:

  • Mantener los registros y estadísticas precisos.
  • Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.
  • Instruir sobre factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
  • Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente.
  • Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias, según se precise.

 

NANDA:

00007 Hipertermia.

Definición: Temperatura corporal central por encima del rango diurno normal debido a fallas en la termorregulación.

Etiqueta diagnóstica: Hipertermia relacionado con neumonía manifestada por piel enrojecida, taquicardia y aumento de la temperatura.

NOC:

(0800) Termorregulación.

(0802) Signos vitales.

NIC:

(2380) Manejo de la medicación.

(3900) Regulación de la temperatura.

Actividades:

  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
  • Explicar al paciente y/o familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
  • Administrar medicamentos antipiréticos.

 

NANDA:

00047 Riesgo de deterioro de la integridad de la piel.

Definición: Susceptible a alteraciones en epidermis y/o dermis, que pueden comprometer la salud.

Etiqueta diagnóstica: Riesgo de deterioro de la integridad de la piel relacionado con hipertermia, humedad excesiva y disminución de la movilidad física.

NOC:

(1922) Control del riesgo: hipertermia.

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

(3590) Vigilancia de la piel.

(0740) Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas.
  • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Cambiar de posición al paciente según lo indique el estado de la piel.
  • Vigilar el estado de la piel.
  • Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.

 

NANDA:

00032 Patrón de respiración ineficaz.

Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

Etiqueta diagnóstica: Patrón de respiración ineficaz relacionado con fatiga manifestado por sensación disneica y taquicardia.

NOC:

(0403) Estado respiratorio: ventilación.

(0007) Nivel de fatiga.

NIC:

(3320) Oxigenoterapia.

(3140) Manejo de la vía aérea.

Actividades:

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Administrar oxígeno suplementario.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
  • Ayudar al paciente con la espirometría de incentivo.
  • Administrar broncodilatadores, según corresponda.
  • Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.

 

CONCLUSIONES

Tras la exploración en urgencias y el diagnóstico de neumonía se decide ingreso hospitalario en la planta de Medicina Interna con el objetivo de iniciar tratamiento antibiótico para la infección y lograr una mejoría sintomática.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, Aliberti S, Antonelli M, Bassetti M, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. [Internet]. 2023 jun [citado 10 enero 2024];49(6):615-632. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37012484/
  2. Liu YN, Zhang YF, Xu Q, Qiu Y, Lu QB, Wang T, et al. Chinese Center for Disease Control and Prevention Etiology Surveillance Study Team of Acute Respiratory Infections. Infection and co-infection patterns of community-acquired pneumonia in patients of different ages in China from 2009 to 2020: a national surveillance study. Lancet Microbe. [Internet]. 2023 May [citado 10 enero 2024];4(5): e330-e339. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37001538/
  3. Anderson R, Feldman C. The Global Burden of Community-Acquired Pneumonia in Adults, Encompassing Invasive Pneumococcal Disease and the Prevalence of Its Associated Cardiovascular Events, with a Focus on Pneumolysin and Macrolide Antibiotics in Pathogenesis and Therapy. Int J Mol Sci. [Internet]. 2023 jul 3 [citado 15 enero 2024];24(13):11038. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37446214/
  4. Póvoa P, Nseir S, Salluh J. Severe community-acquired pneumonia: in search of the guiding star. Intensive Care Med. [Internet]. 2023 jun [citado 15 enero 2024];49(6):656-658. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37100928/
  5. Amati F, Bindo F, Stainer A, Gramegna A, Mantero M, Nigro M, et al. Identify Drug-Resistant Pathogens in Patients with Community-Acquired Pneumonia. Adv Respir Med. [Internet]. 2023 May 31 [citado 20 enero 2024];91(3):224-238. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37366804/
  6. Niederman MS, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Eur Respir Rev. [Internet]. 2022 Dec 14 [citado 20 enero 2024];31(166):220123. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36517046/
  7. Julián-Jiménez A, Adán Valero I, Beteta López A, Cano Martín LM, Fernández Rodríguez O, Rubio Díaz R, et al.; CAP group (community-acquired pneumonia) from the Infections in Emergencies – Sepsis Code working group. Recomendaciones para la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias [Recommendations for the care of patients with community-acquired pneumonia in the Emergency Department]. Rev Esp Quimioter. [Internet]. 2018 Apr [citado 20 enero 2024];31(2):186-202. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6159381/
  8. Heather Herdman T, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020: NANDA International. 11 ed. Barcelona. 2019.
  9. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6 ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  10. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7 ed. Barcelona: Elsevier; 2018.

 

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