Plan de cuidados de enfermería a un paciente con rabdomiólisis

 

AUTORES

1. Cristina Tanase. Enfermera en Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez. Zaragoza.
2. Pilar Beamuz Molero. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Ángel Ojeda Gaitán. Enfermero en Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Desirée Carilla Pina. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Mario Cantador López. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Lidia Yolanda Azuara Amores. Enfermera en Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez. Zaragoza.

 

RESUMEN

La rabdomiólisis es un síndrome clínico producido por la liberación del contenido intracelular de las células musculares estriadas en la circulación.

Los síntomas pueden variar desde leves, como la mialgia, a situaciones de riesgo vital. El diagnóstico se basa en una buena anamnesis y exploración física, utilizándose el valor de la CK como indicador más frecuente. El tratamiento siempre debe ir orientado en primer lugar a la supresión del agente causal, si es que se conoce y se basa normalmente en una reposición de volumen instaurado de manera precoz para mantener o mejorar la función renal y siendo el fracaso renal agudo la complicación más frecuente.

PALABRAS CLAVE

Rabdomiólisis, CK.

ABSTRACT

Rhabdomyolysis is a clinical syndrome produced by the release of intracellular contents of striated muscle cells into the circulation.

Symptoms can vary from mild, such as myalgia, to life-threatening situations.

Diagnosis is based on a good anamnesis and physical examination, using the CK value as the most frequent indicator. Treatment should always be oriented in the first place to the suppression of the causative agent, if known, and is usually based on early volume replacement to maintain or improve renal function and acute renal failure being the most frequent complication.

KEY WORDS

Rhabdomyolysis, CK.

INTRODUCCIÓN

La rabdomiólisis constituye un síndrome clínico y bioquímico producido por la destrucción del músculo estriado que libera contenido celular como electrolitos, mioglobina, creatincinasa (CK), aldolasa al torrente sanguíneo^1,2,3.

Presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas y analíticas, que dependen fundamentalmente de la severidad del daño muscular y del agente etiológico implicado⁵.

Clínicamente, los pacientes pueden estar asintomáticos, sin embargo, la tríada clásica se caracteriza por la presencia de dolor muscular, debilidad y orina oscura, asociada a elevación de la creatincinasa (CK)^1,2.

A veces se asocian a signos cutáneos de compresión o de aplastamiento (flictenas, eritema). Las mialgias, la debilidad muscular y el edema muscular doloroso a la palpación constituyen el síndrome muscular⁴.

Las complicaciones secundarias más importantes son las arritmias cardíacas, el síndrome compartimental y el fracaso renal agudo¹.

El diagnóstico se basa en síntomas clínicos musculares, la presencia de un factor desencadenante y hallazgos de laboratorio¹.

La enzima CK constituye un marcador excelente de esta enfermedad que se mide con facilidad, siendo útil para diagnosticar y realizar el seguimiento de las lesiones musculares, considerándose dentro de intervalo de normalidad, los valores inferiores a 100-175 U/L, y clasificándose como rabdomiólisis a las cifras superiores a cinco veces el límite superior de la normalidad. La concentración pico de creatincinasa pude ser predictiva de fracaso renal agudo^1,2.

Si es producida por ejercicio físico intenso el electromiograma puede resultar de utilidad en fase aguda y la biopsia muscular es la prueba fundamental, se observa necrosis de las células del músculo³.

Las causas pueden ser adquiridas, siendo la etiología traumática, el ejercicio físico intenso en individuos con bajo nivel de entrenamiento previo, la inmovilización, la sépsis, las drogas, los fármacos y el alcohol, entre las más frecuentes. Cualquier persona sana sometida a un ejercicio extremo y extenuante puede presentar un episodio de rabdomiólisis^2,3,5.

También pueden ser hereditarias (genéticas-metabólicas: fallo en la producción de energía) o estructurales (miopatías estructurales o distrofias), por alteración en la bomba de calcio y causas inflamatorias. Las miopatías, y especialmente las distrofias musculares, se asocian a mayor riesgo de rabdomiólisis⁵.

No obstante, en el caso de que la patogenia no esté clara o la rabdomiólisis sea recurrente se investiga acerca de las enfermedades genéticas del metabolismo muscular³.

El tratamiento se basa en la fluidoterapia intensiva y precoz para evitar complicaciones y preservar la función renal además de favorecer la eliminación de productos tóxicos, soporte vital en el caso de fracaso renal agudo y arritmias, vigilar la función renal y reposo por parte del paciente^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 28 años acude a su CS refiriendo cansancio físico intenso y mialgia con empeoramiento en las últimas 12 horas. Realizó ejercicio físico en Pilates hace 5 días y fue al gimnasio hace 72 horas. Tomó naproxeno ayer y esta mañana con ligera mejoría. No fumadora. Practica pilates una vez a la semana y esporádicamente acompaña a sus amigos a entrenar al gimnasio.

MOTIVO DE CONSULTA:

Cansancio y dolor muscular.

EXPLORACIÓN GENERAL

TA: 110/80. FC: 90 lpm. Tª: 36,8 axilar. Sat O2: 99%. Eupneica.

No edemas ni signos de rotura muscular en extremidades, pero si dolor a la palpación.

Abdomen blando y depresible, no dolor en la palpación.

No deposiciones diarreicas.

Refiere que el color de la orina era un poco más oscuro de lo normal. Se solicita As y orina preferente para el día siguiente.

ANTECEDENTES MÉDICOS: Escoliosis

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Osteocondroma

MEDICACIÓN ACTUAL: Puntualmente toma algún naproxeno.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Análisis básico de orina simple: pH: 5.0, indicios de urobilinógeno. Resto dentro de la normalidad.

ANALITÍCA SANGUÍNEA:

• Bilirrubina, albúmina, Sodio, potasio en suero dentro de normalidad.
• GFR-CKD EPI: 115.46 mL/min*1.73m^2.
• Enzimas: CK-Creatincinasa (CPK) en suero 900 U/L, Fosfatasa alcalina en suero 45 U/L, GGT en suero 12 U/L, GOT(AST) en suero 85 U/L, GPT (ALT) 79 U/L, LDH (lactato deshidrogenasa) en suero 176 U/L, Aldolasa en suero 20 U/L.
• No alteraciones en hemograma.
• PCR (Proteína C reactiva) alta sensibilidad en suero: 0,33 mg/dl.
• Bioquímica e iones: Glucosa: 87 mg/dl, urea: 30 mg/dl; Creatinina: 0.71 mg/dl; sodio: 138 mEq/L, potasio: 138 mEq/L.

 

DIAGNÓSTICO MÉDICO: RABDOMIOLISIS SECUNDARIA A EJERCICIO FÍSICO.

TRATAMIENTO: Diclofenaco vía oral. Aumentar la ingesta de líquido, no realizar actividades físicas intensas. AS de control en 4 días.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación: No alterada, Sat O2: 99%.
2. Necesidad de nutrición/hidratación: Autónomo para la alimentación. Poca ingesta de agua.
3. Necesidad de eliminación: PH 5. Signos de urobilinógeno en la orina.
4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura: Autónoma para la movilidad de la vida diaria. Actualmente le cuesta más por el cansancio y la mialgia.
5. Necesidad de descanso y sueño: Sin alteraciones.
6. Necesidad de vestirse y Desvestirse: Autónoma.
7. Necesidad de termorregulación: Sin alteraciones. Afebril. Tª 36,8 º C.
8. Necesidad de higiene e integridad de la piel y mucosas: No alterada.
9. Necesidad de seguridad/evitar peligros: Consciente y orientada. No alterada.
10. Necesidad de comunicación: Sin alteraciones.
11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: No alterada.
12. Necesidad de trabajar y realizarse: Refiere estar algo estresada en su trabajo, pero que le gusta.
13. Necesidad de participación en actividades recreativas: No alterada. Fue al gimnasio con su amigo.
14. Necesidad de aprendizaje: No alterada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO NANDA-NIC-NOC⁶

NANDA: (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c insuficiente ingesta de líquidos m/p Sequedad de la piel.

OBJETIVOS (NOC):

• Eliminación urinaria (0503).

 

Indicadores: 50303 Cantidad de orina ERE.

NIC:

Manejo de Líquidos (4120).

Actividades:

Vigilar el estado de hidratación.

Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.

Monitorizar el estado nutricional.

NANDA: (00132) Dolor agudo r/c su patología m/p expresiones verbales de la paciente

OBJETIVOS (NOC):

• Control del dolor (1605).

 

Indicadores: 160501 Reconoce los factores causales primarios.

160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.

• Nivel del dolor (2102).

 

Indicadores: 210209 Tensión muscular.

NIC:

Manejo del dolor agudo (1410).

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, duración, frecuencia e intensidad así como los factores que lo alivian y agudizan.

Poner en práctica el uso de la analgésica controlada por el paciente, si se considera oportuno.

Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente según corresponda.

NANDA: (00299) Riesgo de disminución de la tolerancia a la actividad r/c perdida de la condición física m/p molestia al realizar el ejercicio.

OBJETIVOS (NOC):

• Conservación de la energía (0002).

 

Indicadores: 201 Equilibrio entre la actividad y el descanso.

203 Reconoce limitaciones de energía.

NIC:

Actividades:

Manejo de la energía (0180).

Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de conservación de energía (requisitos para la restricción de la actividad o reposo en cama).

Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.

Facilitar la alternancia entre períodos de reposo y actividad.

NANDA 00093 Fatiga r/c falta de energía o dificultad para desarrollar la actividad física habitual m/p malestar.

OBJETIVOS (NOC):

Tolerancia de la actividad (0005).

NIC:

Manejo de la energía (0180).

Actividades:

Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.

Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.

Fomentar las siestas si resulta necesario⁶

 

CONCLUSIÓN

La paciente no precisó una derivación al hospital, pudiendo tratarse su caso de forma ambulatoria. Se le pautó antiinflamatorio vía oral, aumentar la ingesta de líquidos y descanso, además de baños con agua caliente. Finalmente al cabo de 4 días se le repitió la AS que reflejo niveles normales de CK en sangre así como el resto de enzimas alteradas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Querol Fernández JC, Querol Fernández E, Querol Gutiérrez JJ. Rabdomiólisis. FMC [Internet]. 2017 [citado el 6 de junio del 2024]; 24(10):618. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134207217301615
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3. Pérez Unanua MP, Roiz Fernández JC, Diazaraque Marín R. Rabdomiolisis inducida por el ejercicio. Medifam [Internet]. 2001 [citado el 6 de junio del 2024];11(9):92–5. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-57682001000900008
4. Cortés R, Kleinsteuber K, Vargas CP, de Los Ángeles Avaria M. Rabdomiólisis metabólica: actualización. Revista Médica Clínica Las Condes [Internet]. 2018 [citado el 6 de Junio del 2024]; 29(5):553–9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864018301044
5. Mrozek S, Geeraerts T. Rabdomiólisis traumáticas y no traumáticas. EMC [Internet]. 2016 [citado el 6 del Junio del 2024]; 42(3):1-14. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1280470316792759
6. NNN Consult. [Página Web]. Elsevier. [citado 12 junio del 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/