AUTORES
- María Sangros Tolosa. Graduada en Enfermería. Unidad de Agudos de Salud Mental HCU Lozano Blesa.
- Patricia Salvador Valdovin. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fuentes de Ebro.
- Ana Labadia Roche. Graduada en Enfermería. Centro de Salud La Jota.
- Marta Plaza Escribano. Graduada en Enfermería. Hospital MAZ.
- Esther Bandrés de Blas. Graduada en Enfermería. Centro de Salud la Jota
- Celia Buñuel Asin. Graduada en Enfermería. Centro de Salud la Jota.
RESUMEN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como el daño cerebral causado por una fuerza externa que produce alteraciones en las funciones físicas, cognitivas y sociales de la persona que lo sufren, estas alteraciones pueden ser permanentes o reversibles1-3. Se realiza un caso clínico de un apaciente con TCE empleando los patrones funcionales de Marjory Gordon y los diagnósticos de enfermería por taxonomía NANDA, NOC, NIC.
Una correcta evaluación inicial del paciente y un exhaustivo cuidado por parte de enfermería mediante la aplicación de un plan de cuidados estandarizado basado en las necesidades específicas de cada paciente hacen que los cuidados sean de calidad y las posibilidades de mejor del paciente aumentan.
PALABRAS CLAVE
Traumatismo craneoencefálico, cuidados, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Head trauma (TBI) is defined as brain damage caused by an external force that produces alterations in the physical, cognitive and social functions of the person who suffers it. These alterations can be permanent or reversible1-3. A clinical case of a patient with TBI is carried out using the functional patterns of Marjory Gordon and the nursing diagnoses by taxonomy NANDA, NOC, NIC.
A correct initial evaluation of the patient and exhaustive care by nursing through the application of a standardized care plan based on the specific needs of each patient make the care quality and the patient’s chances of improvement increase.
KEY WORDS
Head injury, care, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como el daño cerebral causado por una fuerza externa que produce alteraciones en las funciones físicas, cognitivas y sociales de la persona que lo sufre, estas alteraciones pueden ser permanentes o reversibles. La principal causa de los TCE son los accidentes de tráfico, seguidos de las caídas y las lesiones deportivas, existen otras causas habituales como los accidentes laborales, las agresiones etc.1-3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Acude a nuestro servicio de urgencias traumatológicas una mujer joven de 18 años trasladada en ambulancia que ha sido recogida de una carretera, la paciente iba en un ciclomotor cuando ha sido arrollada por un coche.
No llevaba casco en el momento del impacto, el accidente se ha producido en una vía urbana con limitación de velocidad a 50km/h.
A su llegada a urgencias se realiza una primera apertura ocular al dolor, leguaje incoherente, y retirada al dolor.
Está consciente y agitada, pupilas reactivas.
Presenta diversas laceraciones superficiales en el lado derecho del cuerpo compatibles con quemaduras por abrasión con el asfalto, tiene un hematoma en el ojo derecho y dolor a la palpación en el cuello.
Antecedentes personales:
Nada de interés para el caso.
Antecedentes quirúrgicos:
Ninguno.
Alergias:
No conocidas.
Toma de constantes:
- FC: 123 lpm.
- TA: 150/90 mmHg.
- Temp 38,5ºC.
- Resp: 25 rpm.
- Glasgow: 9.
- Sat FiO2:94%.
- Glucemia: 80.
Pruebas diagnósticas:
- Placa de tórax: No se aprecian alteraciones importantes.
- Analítica de urgencias: No revela alteraciones.
- TAC: Durante la espera para realizar el TAC la paciente está desorientada, no responde a órdenes y aumenta su nivel de agitación, el estado empeora y la paciente pierde la consciencia bajando a la vez la saturación de oxígeno, necesita que se le ponga un ventimask al 50% sin obtener buenos resultados y hay que cambiar a una CPAP.
En el TAC se aprecia una hemorragia cerebral pequeña, sin embargo, el patrón respiratorio es ineficaz y es derivada a la UCI para su intubación.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
1. Patrón Percepción/Mantenimiento de la salud:
Antecedentes: No alergias conocidas, bebedora ocasional los fines de semana, practica deporte aeróbico 3 veces por semana.
La paciente no percibe su estado de salud actual debido a que presenta alteraciones del lenguaje, desorientación, alteraciones en la consciencia y dolor que impide una correcta movilidad.
2. Patrón Nutricional/Metabólico:
Peso: 56kg, Talla 167 cm, IMC: 20,07
Paciente con buen patrón nutricional, atlético, sin alteraciones analíticas de interés, glucemia dentro de valores normales.
Patrón alterado en la situación actual pues a la paciente le es imposible deglutir debido a su actual estado de conciencia. Permanecerá en dieta absoluta debido al riesgo de aspiración.
3. Patrón de Eliminación:
La edad de la paciente no sugiere problemas en este patrón, pero debemos reevaluar periódicamente debido a su estado actual.
4. Patrón Actividad/Ejercicio:
Patrón muy alterado, tanto por la limitación de movimientos derivada de las contusiones y heridas como por el estado de inmovilización en el que estará al permanecer sedada hasta que pueda ser extubada. Debemos estar atentos a la atrofia por desuso.
5. Patrón sueño/Descanso:
La paciente permanecerá sedada, por lo que el patrón está alterado ya que no descansará de manera natural.
6. Patrón cognitivo/Perceptual:
La paciente a su ingreso presentaba agitación, desorientación y no respondía a órdenes de manera que entendemos que no era consciente de la situación en la que se encontraba. Cuando entró en coma no respondía a ningún estímulo. De manera que este patrón también está alterado.
7. Autopercepción/Autoconcepto:
El Glasgow 9 refleja lo alterado de su estado mental, este patrón está totalmente alterado.
8. Patrón Rol/Relaciones:
En este momento el patrón está totalmente alterado pues no puede relacionarse mientras esté sedada. A urgencias acuden sus padres y su hermana por lo que parece tiene una red familiar estable.
9. Sexualidad/Reproducción:
La madre nos comenta que toma anticonceptivos orales, no tenemos más datos de este patrón que en este momento no es evaluable.
10. Adaptación/ Tolerancia al estrés:
El estado de confusión en el que ingresó y su rápida derivada al coma hace pensar que la paciente no ha podido adaptarse a su nueva situación, cuando despierte se reevaluará este patrón.
11. Patrón Valores y Creencias:
Debido a la velocidad en la que han ocurrido los hechos y su estado de consciencia no sabemos cómo enfrentará su nueva situación en base a sus valores y creencias. Tampoco conocemos si tiene motivación religiosa. Cuando despierte reevaluaremos este patrón.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
DIAGNOSTICO NANDA:
(00102) Alimentar el déficit de autocuidado R/C deterioro cognitivo y/o Neuromuscular.
Definición: Incapacidad para comer de manera independiente.
OBJETIVOS NOC.
(1004) Estado nutricional: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.
Indicadores:
100401 Ingestión de nutrientes.
100402 Ingestión alimentaria y de líquidos.
100403 Energía.
100404 Masa corporal.
100405 relaciones Peso/talla.
100406 Determinaciones Bioquímicas.
(0912)Estado Neurológico: consciencia. Despertar, orientación y atención al entorno.
Indicadores:
091201 Abre los ojos con estímulos externos.
091202 Orientación cognitiva.
091203 Comunicación apropiada.
091204 Obedece órdenes.
091205 Respuestas motoras a estímulos nocivos.
091206 Atiende a estímulos ambientales.
091207 Ausencia de actividad comicial.
NIC INTERVENCIONES:
(1050) Alimentación Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no puede alimentarse por sí mismo.
Actividades:
-Identificar la dieta prescrita.
-Proporcionar alivio del dolor antes de las comidas.
-Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
-Identificar la presencia del reflejo de deglución.
-Registrar la ingesta.
-Realizar la alimentación sin prisa.
(1100) Manejo de la nutrición: Ayudar al paciente a mantener una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
Actividades:
-Determinar el número de calorías y tipos de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
-Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
-Fomentar el aumento en la ingesta de proteínas, hierro y vitamina C.
-Asegurarse de que la dieta contiene alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
-Ajustar la dieta al estilo del paciente.
-Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
DIAGNOSTICO NANDA:
(00173) Riesgo de confusión aguda r/c deterioro de la cognición.
Definición: Susceptible a alteraciones reversibles de la conciencia, la atención, la cognición y la percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo y que pueden comprometer la salud.
OBJETIVOS NOC:
(0901) Orientación cognitiva. Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo.
Indicadores:
090101 Se autoidentifica.
090102 Identifica a los seres queridos.
090104 Identifica el lugar donde está.
090105 Identifica el día presente.
090106 Identifica el mes actual.
090107 Identifica la estación actual.
(0912) Estado neurológico: conciencia. Medida en la que un individuo está despierto, orientado y atiende al ambiente.
Indicadores:
091201 Abre los ojos con estímulos externos.
091202 Orientación cognitiva.
091203 Comunicación apropiada a la situación.
091204 Obedece órdenes.
091205 Respuestas motoras a estímulos nocivos.
091206 Atiende a estímulos ambientales.
091207 Ausencia de actividad comicial.
(0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Intercambio alveolar de O2 y CO2 para mantener las concentraciones de gases alveolares.
Escala: comprometido sustancialmente.
Indicadores:
040201 Estado mental.
040202 Facilidad de la respiración.
040205 Ausencia de inquietud.
040206 Ausencia de cianosis.
040207 Ausencia de somnolencia.
040208 PaO2.
040209 PaCO2.
040210 pH arteriales.
040211 Saturación O2.
040212 Volumen corriente CO2.
040213 Hallazgos Rx tórax.
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión.
NIC INTERVENCIONES:
(6486) Manejo ambiental: seguridad. Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
Actividades:
-Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva, y el historial de conducta del paciente.
-Identificar los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente: físicos, biológicos y químicos.
-Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
-Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
-Disponer de dispositivos de adaptación para aumentar la seguridad del ambiente.
-Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas
-Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del paciente.
(6654) Vigilancia: seguridad. Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.
Actividades:
-Observar si hay alteraciones en la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.
-Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su salud.
-Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del nivel de funcionamiento y los peligros presentes en el ambiente.
-Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas.
-Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación.
-Poner en marcha y mantener el estado de precaución para el paciente con alto riesgo de exposición a los peligros del ambiente de cuidados.
-Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a otros miembros del personal de cuidados.
DIAGNÓSTICO NANDA:
(00132) Dolor agudo r/c la presencia de heridas y/o contusiones.
Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o descrita en tales términos; aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o previsible una duración inferior a 3 meses.
OBJETIVOS NOC:
(2102) Nivel del dolor. Intensidad del dolor referido o manifestado.
Indicadores:
210201 Dolor referido.
210202 Porcentaje corporal afectado.
210203 Frecuencia del dolor.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210207 Posiciones corporales protectoras.
210208 Inquietud.
210209 Tensión muscular.
210210 Cambio de frecuencia respiratoria.
210211 Cambio de frecuencia cardiaca.
210212 Cambio de presión arterial.
210213 Cambio del tamaño pupilar.
NIC INTERVENCIONES:
(1400) Manejo del dolor. Alivio o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable por el paciente.
Actividades:
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
-Observar las claves no verbales de las molestias.
-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
-Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
-Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias.
-Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
(2300) Administración de medicación. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
-Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
-Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
-Seguir los 5 principios de la administración de medicamentos.
-Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
-Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.
-Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos si es preciso.
-Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos sean suspendidos u ordenados nuevamente en la fecha de renovación.
-Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
-Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnica apropiados para la modalidad de administración de medicación.
-Vigilar los signos vitales y los valores del laboratorio antes de la administración de los medicamentos.
-Administrar la medicación con las técnicas y vías adecuadas.
-Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
-Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
-Firmar los narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.
-Registrar la administración de medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución.
(6480) Manejo ambiental: confort. Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos.
Actividades:
-Crear un ambiente seguro para el paciente.
-Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta.
-Eliminar los factores de peligro del ambiente.
-Retirar del ambiente los objetos que puedan ser peligrosos.
-Disponer de medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acorchamiento de barandillas.
-Proporcionar una cama limpia y cómoda.
-Disminuir los estímulos ambientales.
-Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
-Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
-Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
-Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
-Individualizar las restricciones de visitas para que se adapten a las necesidades del paciente o de la familia.
-Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del paciente.
DIAGNOSTICO NANDA:
(00046) Integridad de la piel deteriorada.
Epidermis y/o dermis alterada.
OBJETIVOS NOC:
(1103) Curación de la herida: por segunda intención. Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.
Indicadores:
110301 Granulación.
110320 Formación de cicatriz.
110321 Disminución del tamaño de la herida.
110303 Secreción purulenta.
110304 Secreción serosa.
110305 Secreción sanguinolenta.
110306 Secreción serosanguinolenta.
110307 Eritema cutáneo circundante.
110322 Inflamación de la herida.
110308 Edema perilesional.
110310 Ampollas cutáneas.
110311 Piel macerada.
110312 Necrosis.
110313 Costra.
110314 Fistulización.
110315 Excavación.
110316 Formación del tracto sinusal.
110317 Olor de la herida.
(1106) Curación de quemaduras. Grado de curación de una quemadura.
Indicadores:
110402 Proliferación celular.
110602 Porcentaje de zona de la quemadura curada.
110603 Granulación tisular.
110604 Movimiento articular de la extremidad afectada.
110605 Perfusión tisular en la zona de la quemadura.
110606 Dolor.
110607 Infección.
110608 Piel con ampollas.
110609 Drenaje purulento.
110610 Olor fétido de la herida.
110611 Edema en la zona de la quemadura.
110612 Dificultad respiratoria.
110613 Necrosis tisular.
INTERVENCIONES NIC:
(3660) Cuidado de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividades:
-Despegar los apósitos y el esparadrapo.
-Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
-Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
-Medir el lecho de la herida, según corresponda.
-Extraer el material incrustado (astilla, garrapata, cristal, grava, metal), según sea necesario.
-Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
-Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
-Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
-Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
-Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
-Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
(3590) Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y las mucosas.
Actividades:
-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
-Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
-Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
-Vigilar el color y la temperatura de la piel.
-Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
-Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
-Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
-Observar si hay zonas de presión y fricción.
-Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
-Observar si la ropa queda ajustada.
-Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
-Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales)
DIAGNOSTICO NANDA:
(00031) Despeje ineficaz de las vías respiratorias.
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías respiratorias despejadas.
OBJETIVOS NOC:
(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas: Grado en que las vías traqueobronquiales estar abiertas y limpias para el intercambio de aire.
Indicadores:
041001 Ausencia de fiebre.
041002 Ausencia de ansiedad.
041003 Ausencia de asfixia.
041004 Frecuencia respiratoria en el rango esperado.
041005 Ritmo respiratorio.
041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías aéreas.
041007 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
0403 Estado respiratorio: ventilación: Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.
Indicadores:
040301 Frecuencia respiratoria en el rango esperado.
040302 Ritmo respiratorio.
040303 Profundidad de la respiración.
040304 Expansión torácica simétrica.
040305 Facilidad de la respiración.
040306 Movilidad del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.
040308 Expulsión de aire.
040309 Ausencia de utilización de músculos accesorios.
040310 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
040311 Ausencia de retracción torácica.
040316 Ausencia de dificultad respiratoria.
040319 Ruidos respiratorios a la auscultación en rango esperado.
040324 Volumen corriente en rango esperado.
040325 Capacidad vital en rango esperado.
040326 Hallazgos en la RX de tórax en rango esperado.
(0909) Estado neurológico: Capacidad de los sistemas nerviosos central y periférico para recibir, procesar y responder a los estímulos externos e internos.
Indicadores:
090901 Función neurológica: conciencia.
090902 Función neurológica: Control motor central.
090903 Función neurológica: Función sensitiva-motora de pares craneales.
090904 Función neurológica: función sensitiva-motora medular.
090905 Función neurológica: autónoma.
090906 Presión intracraneal dentro de los límites de la normalidad.
090908 Tamaño pupilar.
090909 Reactividad pupilar.
090910 Patrón de movimiento ocular.
090911 Patrón respiratorio.
090912 Constantes vitales.
090914 Ausencia de actividad comicial.
090915 Ausencia de cefaleas.
INTERVENCIONES NIC:
(3300) Ventilación mecánica: invasiva: Ayudar al paciente a respirar mediante un dispositivo insertado en la tráquea.
Actividades:
-Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo del ventilador (modo inicial habitualmente de control de volumen especificando la frecuencia respiratoria, nivel de FI02 y volumen corriente deseado).
-Obtener una evaluación del estado corporal basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.
-Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
-Explicar al paciente y a la familia las razones y las sensaciones esperadas asociadas al uso de respiradores mecánicos.
-Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
-Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
-Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
-Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.
-Controlar las actividades que aumentan el consumo de 02 que puedan desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación de 02.
-Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio.
-Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
-Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente.
– Vaciar el agua condensada de los colectores de agua.
-Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas.
-Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sincronía paciente/ventilador y el murmullo vesicular del paciente.
-Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.
-Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
-Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de falsas alarmas.
-Vigilar el progreso del paciente con los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica.
-Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica.
-Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión elevada del balón o desintubaciones no programadas.
-Colaborar rutinariamente con el médico y el fisioterapeuta respiratorio para coordinar los cuidados y ayudar al paciente a tolerar el tratamiento.
-Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave.
-Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador sobre la oxigenación.
-Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una justificación de los mismos.
-Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los cambios del ventilador.
-Controlar las complicaciones post desintubación.
– Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momento incluidos los preparativos necesarios si se producen caídas de tensión eléctrica.
DIAGNÓSTICO NANDA:
(00051) Comunicación verbal deteriorada r/c intubación traqueal y disminución del estado de consciencia
Capacidad disminuida, retrasada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.
OBJETIVOS NOC:
(0903) Comunicación: capacidad expresiva: Expresión de mensajes verbales o no verbales con sentido.
Indicadores:
090301 Utiliza el lenguaje escrito.
090302 Utiliza el lenguaje hablado: verbal.
090303 Utiliza lenguaje hablado: esofágico.
090304 Utiliza la conversación con claridad.
090305 Utiliza dibujos e ilustraciones.
090306 Utiliza el lenguaje de signos.
090307 Utiliza el lenguaje no verbal.
090308 Dirige los mensajes de forma apropiada.
INTERVENCIONES NIC:
(4920) Escucha activa.
Actividades:
-Establecer el propósito de la interacción.
-Mostrar interés por el paciente.
-Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
-Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
-Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación
– Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
-Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
-Evitar barreras a la escucha activa. Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.
CONCLUSIONES
Una correcta evaluación inicial del paciente y un exhaustivo cuidado por parte de enfermería mediante la aplicación de un plan de cuidados estandarizado basado en las necesidades específicas de cada paciente hacen que los cuidados sean de calidad y las posibilidades de mejora del paciente aumentan.
La paciente presenta una evolución favorable por lo que podemos concluir que se han logrado los objetivos incluidos en nuestro plan de cuidados.
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