Plan de cuidados de enfermería a un paciente politraumatizado. Caso clínico

15 mayo 2024

AUTORES

  1. Marina Pisonero Rivero. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Ángela Molina Sierra. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Paula Pastor Morales. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Sonia López Abia. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Ana Belén García Garrido. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Erica Victoria Delgado Hynes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El paciente politraumatizado precisa atención sanitaria inmediata y es de vital importancia que ésta sea coordinada, sistemática y continuada. En este trabajo se desarrolla un plan de cuidados para un paciente que sufre un atropello en vía pública mientras cruza un paso de peatones. Se lleva a cabo la valoración inicial según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y se presentan una serie de diagnósticos de enfermería con sus respectivos objetivos e intervenciones.

PALABRAS CLAVE

Politraumatismo, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

The multiple trauma patient requires emergency medical attention. This assistance must be coordinated, systematic and continuous. This article presents a care plan for a patient who suffers an outrage in the street. The assessment has been developed following the Virginia Henderson principles in order to identify the relevant nursing diagnoses.

KEY WORDS

Polytrauma, care plan, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

Un paciente politraumatizado se define como aquel que presenta múltiples lesiones que afectan a más de un órgano y sistema, siendo una al menos de riesgo vital y precisando atención de emergencia. La causa principal son las caídas y los accidentes de tráfico. Actualmente se ha generalizado la aplicación del método ATLS® (Advanced Trauma Life Support) que fija la secuencia clásica (A, B, C, D, E) de las diferentes actuaciones a seguir según prioridad y los algoritmos terapéuticos que se deben aplicar siendo prioritario el tratamiento de las lesiones de riesgo vital. La atención a este tipo de paciente es un proceso dinámico por lo que habrá que reevaluar constantemente y estar pendiente a la evolución. Las cifras de supervivencia de estos pacientes han mejorado en los últimos años gracias a la mejora de las técnicas quirúrgicas y anestésicas y de los cuidados intensivos, aunque siguen suponiendo una gran causa de mortalidad1.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 23 años que acude al servicio de urgencias del hospital universitario Miguel Servet trasladado en ambulancia tras haber sido atropellado por un turismo mientras cruzaba un paso de cebra. A su llegada a urgencias presenta traumatismo craneoencefálico occipital sin focalidad neurológica, múltiples fracturas costales y fractura de tibia y peroné derecho. Se realizan las pruebas complementarias pertinentes y se decide ingreso en la unidad de cuidados intensivos para medidas de estabilización, donde permanece 5 días por control del politraumatismo. Valorado por varios equipos médicos de distintas especialidades, no precisa intervención quirúrgica por parte de neurocirugía, pero sí se realiza una cirugía de osteosíntesis de la tibia y peroné por parte de traumatología.

Historia clínica: No alergias medicamentosas conocidas. Sin antecedentes clínicos de interés.

Medicación actual: Ninguna.

Evolución:

Se traslada a la planta de traumatología a los 6 días de su ingreso en UCI. A su llegada, consciente y orientado. Portador de sonda vesical, vía central y escayola para inmovilización del miembro inferior derecho tras cirugía. Presenta numerosas laceraciones que se están curando diariamente con betadine y una herida de gran superficie en muslo izquierdo a cargo de cirugía plástica donde lleva colocado un VAC. Permanece ingresado durante 17 días en la planta. Durante su estancia, se retira sonda vesical, realizando micción espontánea. Se retira sueroterapia ya que tolera adecuadamente la dieta basal, aunque con poco apetito. Esto va mejorando con el tiempo y con la comida que le traen de casa los familiares. Se retira la vía central al cuarto día de estar en planta y se canaliza vía venosa periférica hasta el día del alta. Es valorado por el equipo de psicosomática ya que refiere estar muy ansioso y asustado después de lo ocurrido. Pautan solo una pastilla para conciliar el sueño por la noche y lo continúan viendo regularmente durante el ingreso. Precisa bomba de perfusión continua de analgesia durante 5 días hasta que el control del dolor mejora y se retira y pasa a tener pautada analgesia intravenosa regular y a necesitar algún rescate puntual por la noche o antes de la cura con cirugía plástica de la herida del muslo. Se curan las laceraciones diariamente con betadine con muy buena evolución. Se retira el VAC después de 12 días por el buen pronóstico de la herida y se cambia a cura con silvederma, compresas y vendaje. Al noveno día en planta se inicia sedestación al borde cama bien tolerada y posteriormente en silla manteniendo la pierna derecha en elevación. Permanece neurológica y hemodinámicamente estable en todo momento.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Valoración:

Se recogen datos tanto del paciente como de los familiares para realizar el plan de cuidados a través de la valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. El objetivo es mejorar la salud del paciente y ayudar a su recuperación contando con el apoyo de su familia.

  1. Respiración: Portador de oxígeno con gafas nasales a 2 litros. Sp02 95%. Refiere dolor al respirar causado por las múltiples fracturas costales. Resto de constantes vitales dentro de la normalidad.
  2. Alimentación: Actualmente se ha suspendido la sueroterapia ya que tolera dieta basal aunque no tiene mucho apetito.
  3. Eliminación: Portador de sonda vesical. Durante el ingreso precisa laxantes para realizar deposiciones.
  4. Movilización: Movilidad limitada en extremidades inferiores por escayola y por gran herida con máquina de VAC. Permanece la mayor parte del tiempo en la cama aunque poco a poco y por orden médica se va comenzando la sedestación a la silla.
  5. Sueño y descanso: Dificultad para conciliar y mantener el sueño en el hospital. Mejora con medicación pautada.
  6. Vestirse y desvestirse: Precisa ayuda del personal para vestirse.
  7. Mantenimiento de la temperatura corporal: Afebril durante el ingreso. Termorregulación adecuada.
  8. Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel: El aseo se lleva a cabo con ayuda del personal auxiliar de la planta pero poco a poco va mejorando la independencia y se asea en el baño con un familiar. Se realizan curas de las laceraciones.
  9. Seguridad: Aunque el paciente está despierto y orientado se mantienen las barandillas levantadas para evitar caídas accidentales.
  10. Comunicarse y relacionarse: Se le explican los procedimientos que se están realizando y se le anima a que exprese sus emociones.
  11. Creencias y valores: No se valora.
  12. Ocupación: Actualmente de baja tras el accidente.
  13. Ocio: No se valora.
  14. Aprender y descubrir: Muestra interés por el tratamiento que está recibiendo y por la recuperación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

A continuación, se desarrollan los diagnósticos enfermeros más significativos con sus correspondientes objetivos, intervenciones y actividades2,3,4.

[00132] DOLOR AGUDO:

NOC:

Nivel del dolor (2102).

NIC:

Manejo del dolor (1400).

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante los analgésicos prescritos.
  • Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia administrada.
  • Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos pacientes que no pueden comunicarse verbalmente.

 

[00146] ANSIEDAD:

NOC:

Control de la ansiedad (1402).

NIC:

Disminución de la ansiedad (5820).

Actividades:

  • Explicar el proceso de la enfermedad.
  • Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

 

[00108] DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE:

NOC:

Cuidados personales: higiene (0305).

Cuidados personales: actividades de la vida diaria (0300).

NIC:

Ayuda al autocuidado: baño/higiene (1801).

Apoyo al cuidador principal (7040).

Actividades:

  • Proporcionar la ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
  • Fomentar la participación de la familia en relación al baño/higiene.

 

[00047] RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA:

NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

NIC:

Cuidados del paciente encamado (0740).

Vigilancia de la piel (3590).

Prevención de úlceras por presión (3540).

Actividades:

  • Inspeccionar la piel situada sobre las prominencias óseas y otros puntos de presión al cambiar de posición al paciente, o al menos una vez al día.
  • No dar masaje sobre las prominencias óseas.
  • Girar al paciente cada una o dos horas, según se requiera.

 

[00095] ALTERACION DEL PATRON DEL SUEÑO:

NOC:

Sueño (0004).

NIC:

Fomentar el sueño (1850).

Actividades:

  • Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (dolor, molestias) o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,…) para favorecer el sueño.
  • Ajustar el programa de administración de medicación para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

 

CONCLUSIÓN

Tras la aplicación del proceso enfermero al paciente durante su estancia en el hospital y siguiendo las actividades propuestas se han conseguido unos resultados beneficiosos mejorando el estado de salud del mismo. Se han realizado evaluaciones continuas del plan de cuidados para adaptarlo a las necesidades y al estado de salud del paciente según su evolución. Además, se ha podido colaborar con los familiares haciéndoles partícipes del proceso de recuperación y haciendo que el proceso del alta no sea una situación tan estresante.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gómez Martínez V, Ayuso Baptista F, Jiménez Moral G, Chacón Manzano MC. Recomendaciones de buena práctica clínica: atención inicial al paciente politraumatizado. Medicina de Familia. SEMERGEN [Internet]. 2008 [citado el 1 de abril de 2024]; 34(7):354-363. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-recomendaciones-buena-practica-clinica-atencion-13127193
  2. Diagnósticos enfermeros: definición y clasificación 2021-2023. 12 ed. Elsevier; 2021.
  3. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6 ed. Elsevier; 2018.
  4. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7 ed. Elsevier; 2018.

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