AUTORES
- Celia Buñuel Asin. Graduada en Enfermería. Centro de Salud la Jota.
- María Sangros Tolosa. Graduada en Enfermería. Unidad de Agudos de Salud Mental HCU Lozano Blesa.
- 3.Patricia Salvador Valdovin. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fuentes de Ebro.
- Ana Labadia Roche. Graduada en Enfermería. Centro de Salud La Jota.
- Marta Plaza Escribano. Graduada en Enfermería. Hospital MAZ.
- Esther Bandrés de Blas. Graduada en Enfermería. Centro de Salud la Jota.
RESUMEN
Sobredosis de benzodiacepinas. Las sobredosis con la mayoría de las benzodiacepinas no suponen una urgencia vital si no se han consumido con alcohol u combinado con otros medicamentos, sin embargo, es la ideación suicida y el intento frustrado de suicidio lo que nos muestra el estado mental que presenta una persona que le lleva a querer terminar con su sufrimiento acabando con su vida1-4. Desde el prisma de la enfermería vamos a abordar este caso mediante un plan de cuidados estandarizado y una valoración mediante los patrones funcionales de Margory Gordon.
PALABRAS CLAVE
Plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC, benzodiacepinas, intento de suicidio.
ABSTRACT
Benzodiazepine overdose. Overdoses with most benzodiazepines do not represent a vital emergency if they have not been consumed with alcohol or combined with other medications; however, it is suicidal ideation and a frustrated suicide attempt that shows us the mental state of a person who It leads him to want to end his suffering by ending his life1-4. From the perspective of nursing, we are going to approach this case through a standardized care plan and an assessment using Margory Gordon’s functional patterns.
KEY WORDS
Care plan, NANDA, NIC, NOC, benzodiazepines, suicide attempt.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente que acude a nuestro servicio de urgencias en ambulancia medicalizada. Los compañeros de la ambulancia nos cuentan que se trata de una mujer de 38 años que ha sido encontrada en su casa por su madre, con quien convive, inconsciente y sobre un vómito en el que se veían numerosas pastillas.
Según información que nos detalla la madre la paciente nunca había mostrado ideaciones suicidas, pero hace poco dejó una relación de muchos años con su pareja y se despidió del trabajo.
En este caso se ha tomado una caja de Lorazepam que se ha encontrado junto a la paciente y que parece ser era la única medicación que tenía prescrita por su médico de cabecera pues refería insomnio desde hacía un mes.
A su llegada a nuestro servicio está estuporosa y desorientada, presenta disartria. Se realiza lavado gástrico con 150 cm de solución salina y posteriormente con 1500 cc de agua por sonda orofaríngea.
Antecedentes personales:
Nada de interés para el caso.
Antecedentes quirúrgicos:
Ninguno.
Alergias:
No conocidas.
Toma de constantes:
- FC: 105 lpm.
- TA: 95/50 mmHg.
- Temp 36 ,5ºC.
- Resp: 25 rpm.
- Glasgow: 9.
- Sat. FiO2:94%.
- Glucemia: 80.
Otras pruebas:
Analítica (excepto tóxicos) y gasometría en urgencias, sin alteraciones significativas.
Test de embarazo negativo.
Determinaciones de tóxicos: negativo a cannabinoides, opiáceos, barbitúricos y antidepresivos tricíclicos, positivo a benzodiacepinas.
Cómo paulatinamente la paciente va recuperando el nivel de consciencia y las constantes se derivan desde urgencias al servicio de Psiquiatría para su valoración e ingresa en planta.
VALORACIÓN MEDIANTE LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
1. Patrón Percepción/control de la salud:
La paciente ha sufrido un desengaño amoroso a raíz del cual se ha retraído en sí misma, y ha abandonado el trabajo, su madre refiere que se muestra triste pero que no esperaba que fuese a llegar a este punto. Ella buscó ayuda en su médico de cabecera para tratar el insomnio, refería estar muy cansada, pero sin hacer alusión a su estado anímico.
No hábitos tóxicos y vacunarse correctamente.
Patrón Alterado.
2. Patrón Nutricional/metabólico:
La paciente está muy delgada y su madre refiere la falta de apetito.
Patrón alterado.
3. Patrón de Eliminación:
Nada hace pensar que este patrón está alterado.
4. Patrón Actividad/ Ejercicio:
No hace ningún tipo de ejercicio y permanece mucho tiempo encerrada en su habitación
Patrón alterado.
5. Patrón sueño descanso:
La paciente refiere insomnio y somnolencia por el día, no descansa adecuadamente y de ahí que le recetaron benzodiazepinas para dormir
Patrón alterado
6. Patrón Cognitivo/ Perceptivo:
La paciente nos cuenta que ha pensado bien la decisión de quitarse la vida pues no veía una salida a su sufrimiento.
Patrón alterado.
7. Patrón Percepción/ autoconcepto:
La paciente no se siente bien consigo misma dejó el trabajo pues no soportaba las miradas de sus compañeros, piensa que todos la miran con lastima.
8. Patrón Rol/Relaciones:
No quiere relacionarse con nadie, incluso con su madre se muestra arisca y distante.
Patrón Alterado.
9. Patrón sexualidad/reproducción:
Al haber terminado de forma abrupta con su relación y debido a la edad no sabe si podrá cumplir con su deseo de ser madre.
Patrón alterado.
10. Patrón Afrontamiento/tolerancia al Estrés:
La paciente no se adapta a su nueva situación, no sabe manejarla y no está recurriendo a los sistemas de apoyo de los que dispone.
Patrón Alterado.
Patrón 1.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC5
DIAGNÓSTICO NANDA:
00140.- Riesgo de violencia autodirigida.
Definición: Susceptible a comportamientos en los que un individuo demuestra que puede ser física, emocional y / o sexualmente dañino para sí mismo.
OBJETIVOS NOC:
1408.- Autocontrol del impulso suicida: Acciones personales para contener acciones e intentos de suicidio.
Indicadores:
140801.-Expresa sentimientos.
140802.-Mantiene vinculaciones con las relaciones.
140804.-Verbaliza ideas de suicidio.
140803.-Busca ayuda cuando nota sentimientos autodestructivos.
140808.- No requiere tratamiento por acciones o intentos de suicidio.
140812.-Mantiene autocontrol sin supervisión.
1409.- Autocontrol de la depresión: Acciones personales para minimizar la tristeza y mantener el interés por los acontecimientos de la vida.
Indicadores:
140901.- Supervisa la capacidad de concentrarse.
140902.- Supervisa la intensidad de la depresión.
140903.-Identifica los factores precursores de la depresión.
140904.-Planificar estrategias para reducirlos efectos de los factores precursores.
140905.- Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva.
140906.- Refiere dormir de forma adecuada.
140908.-Refiere ausencia de manifestaciones físicas de depresión.
140909.- Refiere mejoría del estado de ánimo.
140910.- Mantiene un peso estable.
140914.- Cumple el programa terapéutico.
140918.- Mantiene el aseo y la higiene corporal.
1405.- Autocontrol de los impulsos: Autocontrol del comportamiento compulsivo o impulsivo.
Indicadores:
140501.- Identifica conductas impulsivas perjudiciales.
140502.- Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas.
140503.-Identifica conductas que conducen a acciones impulsivas.
140504.-Identifica consecuencias de las acciones impulsivas propias y de los demás.
140505.- Reconoce los riesgos ambientales.
140510.-Acepta ser remitido a tratamiento.
140511.- Confirma el contrato para el control de la conducta.
140512.-Mantiene el autocontrol sin supervisión.
INTERVENCIONES NIC:
4470.-Ayuda en la modificación de sí mismo: Reafirmación del cambio autodirigido puesto en marcha por el paciente para conseguir metas personales importantes.
Actividades:
Actividades:
-Valorar las razones del paciente para desear cambiar.
-Animar al paciente a examinar los valores y creencias personales.
-Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio específica y la satisfacción con ellos.
-Ayudar al paciente a identificar las conductas diana que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada.
-Ayudar al paciente a identificar los efectos de las conductas diana sobre sus entornos social y ambiental.
-Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del paciente en relación con el cambio deseado.
-Ayudar al paciente a identificar las etapas del cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y terminación.
-Valorar el ambiente social y físico del paciente para determinar el grado de apoyo de las conductas deseadas.
-Explorar con el paciente las barreras potenciales al cambio de conducta.
-Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta.
-Explicar al paciente la importancia de la automonitorización en el intento de cambiar la conducta.
-Ayudar al paciente a identificar la frecuencia con la que se producen las conductas específicas.
-Ayudar al paciente a desarrollar una hoja de codificación fácil de utilizar que ayude en el registro de conductas (puede ser un gráfico o una tabla).
-Enseñar al paciente a registrar la incidencia de las conductas durante al menos 3 días, hasta 2 o 3 semanas.
-Animar al paciente a identificar refuerzos/recompensas adecuadas, que tengan sentido.
-Animar al paciente a elegir un refuerzo/recompensa que sea lo suficientemente significativo como para mantener la conducta.
-Ayudar al paciente a desarrollar una lista de recompensas de valor extrínseco e intrínseco.
-Animar al paciente a comenzar con recompensas extrínsecas y progresar hacia las recompensas intrínsecas.
-Explicar al paciente que la lista de recompensas incluye la manera en la que el cuidador, la familia o los amigos pueden ayudar al paciente en el cambio de conducta.
-Ayudar al paciente a formular un plan sistemático del cambio de conducta.
-Animar al paciente a identificar las etapas de tamaño manejable y que se puedan conseguir en un tiempo preestablecido.
-Favorecer que el paciente pase a confiar sobre todo en la autoafirmación en lugar de hacerlo en las recompensas de la familia o el cuidador.
-Instruir al paciente en la manera de pasar de un refuerzo continuo a un refuerzo intermitente.
-Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registros de la conducta previa con la conducta actual.
-Animar al paciente a desarrollar una medición visual de los cambios de conducta (un gráfico).
-Favorecer la flexibilidad durante el plan de puesta a punto, promoviendo un dominio completo de un paso antes de avanzar al siguiente.
-Animar al paciente a ajustar el plan de puesta a punto para fomentar el cambio de conducta, si fuera necesario (tamaño de los pasos o recompensa).
-Ayudar al paciente a identificar las circunstancias o situaciones en las que se produce la conducta (señales/desencadenantes).
-Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños.
-Explicar al paciente la función de las señales/desencadenantes en la aparición de la conducta.
-Ayudar al paciente a valorar los ambientes físico, social e interpersonal para la existencia de las señales/desencadenantes.
-Animar al paciente a desarrollar una «hoja de análisis de señales» que ilustre los lazos que existen entre las señales y las conductas.
-Instruir al paciente en el uso de la «expansión de señales», aumentando el número de señales que inducen una conducta deseada.
-Instruir al paciente en el uso de la «restricción o limitación de señales»: disminuyendo la frecuencia de las señales que inducen una conducta indeseada.
-Ayudar al paciente a identificar los métodos de control de las señales conductuales.
-Ayudar al paciente a identificar las conductas existentes que son habituales o automáticas.
-Ayudar al paciente a identificar estímulos existentes emparejados y la conducta habitual.
Animar al paciente a emparejar una conducta deseada con un estímulo o señal existente.
-Animar al paciente a continuar emparejando la conducta deseada con los estímulos existentes hasta que se convierta en algo habitual o automático.
-Explorar con el paciente la posibilidad de utilizar un dispositivo tecnológico para organizar las hojas de codificación, cambiar los datos, analizar y realizar una representación visual de los cambios.
-Explorar con el paciente el uso potencial de las imágenes guiadas, la meditación y la relajación progresiva para intentar cambiar la conducta.
-Explorar con el paciente la posibilidad de utilizar juegos de rol para clarificar las conductas.
6340.-Prevención de suicidios: Disminución del riesgo por daños autoinfligidos con la intención de acabar con la vida.
Actividades:
-Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio.
-Determinar si el paciente dispone de medios para llevar adelante el plan de suicidio.
-Considerar la hospitalización del paciente que tiene un alto riesgo de conducta suicida.
-Tratar y controlar cualquier enfermedad psiquiátrica o los síntomas que pueden poner al paciente en riesgo de suicidio.
-Administrar medicación para disminuir la ansiedad, agitación o psicosis y para estabilizar el estado de ánimo.
-Realizar comprobaciones bucales después de administrar la medicación para asegurarse de que el paciente no se guarda la medicación en la boca para más adelante intentar una sobredosis.
-Proporcionar pequeñas cantidades de las medicaciones prescritas que pueden ser letales a los pacientes de riesgo, con el fin de reducir la oportunidad de suicidarse.
-Controlar los efectos secundarios y los resultados deseados de la medicación.
-Implicar al paciente en la planificación de su propio tratamiento.
-Enseñar al paciente estrategias de afrontamiento.
-Acordar con el paciente (verbalmente o por escrito) que no se «autolesionará» durante un período especificado de tiempo, volviéndolo a acordar a intervalos de tiempo especificados.
-Implantar las acciones necesarias para reducir la angustia inmediata del individuo al negociar un contrato de no autolesión o de seguridad.
-Identificar las necesidades de seguridad inmediatas al negociar un contrato de no autolesión o seguridad.
-Ayudar al paciente a comentar sus sentimientos acerca del contrato.
-Vigilar si el individuo presenta signos de incongruencia que puedan indicar una falta de acuerdo para cumplir el contrato.
-Realizar acciones para prevenir que el individuo se lesione o se suicide, cuando el contrato es de no autolesión o de seguridad.
-Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para transmitirle atención y franqueza y para dar oportunidad al paciente para hablar de sus sentimientos.
-Utilizar una forma de hablar directa y sin prejuicios para hablar sobre el suicidio.
-Animar al paciente a buscar a los cuidadores para hablar, cuando se produzca el deseo de autolesión.
-Evitar comentar repetidamente los antecedentes de suicidio manteniendo discusiones orientadas hacia el presente y el futuro.
-Discutir planes para afrontar las ideas suicidas en el futuro.
-Ayudar al paciente a identificar a las personas y los recursos de apoyo.
-Iniciar las precauciones contra el suicidio (observación y vigilancia continua del paciente, proveerse de un entorno protector) para el paciente que tiene un alto riesgo de suicidio.
-Colocar al paciente en el entorno menos restrictivo posible que permita el nivel necesario de observación.
-Continuar una valoración regular del riesgo de suicidio (como mínimo a diario) para ajustar adecuadamente las precauciones contra él.
-Consultar con el equipo terapéutico antes de modificar las precauciones contra el suicidio.
-Examinar de forma rutinaria el entorno y eliminar los peligros para mantenerlo libre de riesgos.
-Limitar el acceso a ventanas, a menos que estén cerradas con llave y sean irrompibles, según corresponda.
-Limitar el uso de armas potenciales por el paciente (objetos afilados y similares a cuerdas).
-Observar al paciente durante el uso de instrumentos/armas potenciales (maquinilla de afeitar).
-Utilizar intervenciones protectoras (restricciones de zonas, separación, barreras físicas), si el paciente carece de control para evitar lesionarse, según sea necesario.
-Comunicar el riesgo y los aspectos relevantes de seguridad a los otros cuidadores.
-Asignar al paciente hospitalizado una habitación situada cerca del control de enfermería para facilitar la observación, según corresponda.
-Aumentar la vigilancia de los pacientes hospitalizados en los momentos en que se sabe que la cantidad de personal es inferior.
-Considerar estrategias para disminuir el aislamiento y la oportunidad de actuar de acuerdo con los pensamientos dañinos (poner un cuidador).
-Observar, registrar e informar de cualquier cambio del estado de ánimo o de conducta que pueda aumentar significativamente el riesgo de suicidio y documentar los resultados de los controles de vigilancia regulares.
-Explicar las precauciones contra el suicidio y los aspectos relevantes de seguridad al paciente/familia/allegados.
-Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia y de los amigos.
-Implicar a la familia en la planificación del alta.
4640.- Manejo ambiental: Prevención de la violencia. Control y manipulación del ambiente físico para disminuir potenciales conductas violentas dirigidas hacia uno mismo, los demás o el ambiente.
Actividades:
-Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, y elementos similares a cuerdas, como las cuerdas de una guitarra).
-Controlar de forma sistemática el ambiente para mantenerlo libre de peligros.
-Registrar al paciente y sus pertenencias durante el procedimiento de ingreso por si tuviera armas o armas potenciales, según corresponda.
-Controlar la seguridad de los artículos que traen las visitas.
-Instruir a las visitas y demás cuidadores acerca de las cuestiones relevantes sobre la seguridad para el paciente.
-Limitar al paciente el uso de armas potenciales (objetos afilados y cuerdas).
-Vigilar al paciente durante la utilización de armas potenciales.
-Colocar al paciente con riesgo de autolesión con un compañero para disminuir el aislamiento y la oportunidad de abandonarse a pensamientos de autolesión.
-Colocar al paciente en una habitación situada cerca del control de enfermería.
-Limitar el acceso a ventanas, a menos que estén cerradas y que sean irrompibles, según corresponda.
-Cerrar las habitaciones de útiles y el almacén.
-Utilizar platos de papel y utensilios de plástico durante las comidas.
-Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el nivel de observación necesario.
-Instalar vigilancia continuada de todas las zonas de acceso del paciente para mantener su seguridad e intervenir terapéuticamente, si es necesario.
5330.-Control del estado de ánimo: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.
Actividades:
-Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
-Administrar cuestionarios autocumplimentados (Inventario de depresión de Beck, escalas del estado funcional.
-Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
-Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos.
-Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
-Ayudar con el autocuidado, si es necesario.
-Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e hidratación).
-Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente.
-Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia.
-Ayudar a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo.
-Proporcionar oportunidades de actividad física.
-Vigilar la función cognitiva.
-Enseñar al paciente habilidades para tomar decisiones.
-Animar al paciente a que tome decisiones cada vez más complejas según sea capaz.
-Animar al paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación.
-Proporcionar o remitir a psicoterapia.
-Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y/o darle la oportunidad de hablar acerca de sus sentimientos.
-Ayudar al paciente a controlar conscientemente el estado de ánimo (escala de clasificación de 1 a 10 y llevar un diario).
-Ayudar al paciente a identificar los pensamientos y sentimientos subyacentes al estado de ánimo disfuncional.
-Limitar el tiempo que se permite al paciente para expresar los sentimientos y/o asuntos negativos de errores pasados.
-Ayudar al paciente a expresar los sentimientos de una forma adecuada.
-Ayudar al paciente a identificar los factores desencadenantes del estado de ánimo disfuncional.
-Ayudar al paciente a identificar los aspectos de los factores precipitantes que se pueden o no cambiar.
-Ayudar en la identificación de recursos disponibles y puntos fuertes o capacidades personales que puedan utilizarse en la modificación de los factores desencadenantes del estado de ánimo disfuncional.
-Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
-Animar al paciente, según pueda tolerarlo, a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros.
-Proporcionar habilidades sociales y/o entrenamiento en asertividad.
-Proporcionar retroalimentación al paciente de acuerdo con la conveniencia de sus conductas sociales.
-Utilizar un entorno limitado y estrategias de control de conductas para ayudar al paciente maníaco a restringir la conducta intrusa y disruptiva.
-Utilizar intervenciones restrictivas (restricción de zona, aislamiento, sujeción física, restricción química) para controlar la conducta insegura o inadecuada refractaria a intervenciones de control de conducta menos restrictivas.
-Administrar medicamentos estabilizadores del estado de ánimo.
-Observar la posible aparición de efectos secundarios de la medicación y su efecto sobre el estado de ánimo del paciente.
-Tratar y/o manejar los efectos secundarios de la medicación o las reacciones adversas a fármacos utilizados para tratar las alteraciones del estado de ánimo.
-Vigilar y fomentar el cumplimiento de la medicación por parte del paciente.
-Informar sobre los medicamentos al paciente/allegados.
-Informar sobre la enfermedad al paciente/allegados, si el estado de ánimo disfuncional tiene una base patológica.
-Proporcionar orientación acerca del desarrollo y mantenimiento de sistemas de apoyo.
-Ayudar al paciente a anticiparse y a afrontar los cambios de la vida.
-Proporcionar un seguimiento al paciente de forma ambulatoria a intervalos apropiados, según sea necesario.
4354.- Manejo de la conducta: autolesión: Ayudar al paciente para que disminuya o elimine la conducta de autolesión o abuso de sí mismo.
Actividades:
-Determinar el motivo/razón de la(s) conducta(s).
-Desarrollar expectativas y consecuencias adecuadas de la conducta, dado el nivel de función cognitiva y capacidad de autocontrol del paciente.
-Comunicar las expectativas y consecuencias de la conducta al paciente.
-Retirar los objetos peligrosos del entorno del paciente.
-Disponer vigilancia continua del paciente y de su entorno.
-Comunicar el riesgo a los demás cuidadores.
-Instruir al paciente en estrategias de afrontamiento.
-Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas.
-Ayudar al paciente a identificar las situaciones y/o sentimientos que puedan provocar la autolesión.
-Establecer un trato con el paciente, si resulta oportuno, «para que no se autolesione».
-Animar al paciente a que hable con los cuidadores cuando surja el impulso de autolesionarse.
-Enseñar y reforzar al paciente conductas de afrontamiento eficaz, así como una forma adecuada de expresar los sentimientos.
-Administrar medicamentos, según corresponda, para disminuir la ansiedad, estabilizar el estado de ánimo y disminuir la autoestimulación.
-Al tratar con conductas de peligro de autolesión, el enfoque debe ser sereno y no punitivo.
-Evitar dar un refuerzo positivo a la conducta de autolesión.
-Presentar las consecuencias predeterminadas si el paciente se involucra en conductas de autolesión.
-Colocar al paciente en un entorno más protector (restricción de zona y aislamiento) si aumentan los impulsos/conductas de autolesión.
-Ayudar al paciente, según sea el nivel de función cognitiva, a identificar y asumir la responsabilidad de las consecuencias de su conducta.
-Ayudar al paciente a identificar las situaciones y sentimientos desencadenantes que provocan la conducta de autolesión.
-Ayudar al paciente a identificar las estrategias de afrontamiento más apropiadas que pudieran utilizarse y sus consecuencias.
-Observar si se producen efectos secundarios derivados de la utilización de fármacos en el paciente y los resultados esperados.
-Instruir sobre la medicación al paciente/allegados.
-Proporcionar a la familia/allegados directrices sobre el control de la conducta de autolesión fuera del entorno asistencial.
-Observar si se producen impulsos de autolesión en el paciente que puedan progresar hacia pensamientos/tentativas de suicidio.
6160.-Intervención en caso de crisis: Utilización de asesoramiento a corto plazo para ayudar al paciente a afrontar una crisis y retomar un estado de funcionamiento mejor o igual al estado previo a la crisis.
-Proporcionar un ambiente de apoyo.
-Proporcionar un refugio seguro.
-Determinar si el paciente presenta riesgo de seguridad para sí mismo o para otros.
-Instaurar las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente u otras personas con riesgo de lesiones físicas.
-Favorecer la expresión de sentimientos de una forma no destructiva.
-Ayudar en la identificación de factores desencadenantes y de la dinámica de la crisis.
-Ayudar en la identificación de puntos fuertes y habilidades personales que puedan utilizarse en la resolución de la crisis.
-Ayudar en la identificación de habilidades pasadas/presentes para afrontar la crisis y su eficacia.
-Ayudar en el desarrollo de nuevas habilidades de afrontamiento y de solución de problemas.
-Ayudar en la identificación de sistemas de apoyo disponibles.
-Proporcionar orientación para desarrollar y mantener el(los) sistema(s) de apoyo.
-Ayudar en la identificación de actuaciones alternativas para resolver la crisis.
-Ayudar en la valoración de las posibles consecuencias de las diversas actuaciones.
-Ayudar en la formulación de una pauta temporal para la puesta en práctica del curso de acción elegido.
-Evaluar con el paciente si se ha resuelto la crisis con el curso de acción elegido.
-Planificar con el paciente la forma en que pueden utilizarse las habilidades de afrontamiento adaptativas para tratar crisis en el futuro.
DIAGNÓSTICO NANDA:
4700.-Proceso de pensamiento perturbado:
Definición: Interrupción en el funcionamiento cognitivo que afecta los procesos mentales involucrados en el desarrollo de conceptos y categorías, el razonamiento y la resolución de problemas.
OBJETIVOS NOC:
0900 cognición: Capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos.
Indicadores:
09001.-Comunicación adecuada según la edad.
090003.-Atiende.
090004.-Se concentra.
090005.-Está orientado.
090006.-Memoria inmediata.
090007.-Memoria reciente.
090009.-Procesa la información.
1403.- Autocontrol del pensamiento distorsionado: Autorrestricción de la alteración de la percepción, procesos del pensamiento y pensamiento.
Indicadores:
140308.- Mantiene afecto compatible con su estado de ánimo.
140309.- Interacciona con los demás de forma apropiada.
140310.- Su conducta indica una interpretación exacta del ambiente.
140311.- Muestra patrones de flujo de pensamiento lógico.
140312.- Expone pensamiento basado en la realidad.
140313.- Expone un contenido de pensamiento apropiado.
INTERVENCIONES NIC:
4720.- Estimulación cognitiva: Favorecer la conciencia y comprensión del entorno por medio de la utilización de estímulos planificados.
Actividades:
-Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
-Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas. Hablar con el paciente.
-Mostrar sensibilidad por parte del cuidador, respondiendo con rapidez y de forma apropiada a las indicaciones del paciente.
-Solicitar opiniones y puntos de vista en lugar de respuestas objetivas.
-Proporcionar períodos de descanso.
-Colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente.
-Reforzar o repetir la información.
-Presentar la información en dosis pequeñas, concretas.
-Solicitar al paciente que repita la información.
-Utilizar el contacto de manera terapéutica, según corresponda.
-Proporcionar instrucciones orales y escritas.
DIAGNOSTICO NANDA:
00292.- Comportamientos ineficaces de mantenimiento de la salud.
Definición: Manejo de conocimientos, actitudes y prácticas de salud subyacentes a las acciones de salud que no es satisfactorio para mantener o mejorar el bienestar o prevenir enfermedades y lesiones.
OBJETIVOS NOC:
1305.- Modificación psicosocial: cambio de vida: Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un cambio de vida importante.
Indicadores:
130501.-Establecimiento de objetivos realistas.
130502.-Mantenimiento de la autoestima.
130503.-Expresiones de productividad.
130504.-Expresiones de utilidad.
130505.- Expresiones de optimismo sobre el presente.
130506.-Expresiones de optimismo sobre el futuro.
130507.- Expresiones de sentimientos permitidos.
130508.-Identificación de múltiples estrategias de superación.
130509.-Uso de estrategias de superación efectivas.
1602.- Conducta de fomento de la salud: Acciones personales para mantener o aumentar el bienestar.
Indicadores:
160201.-Utiliza conductas para evitar los riesgos.
160203.-Supervisa los riesgos de la conducta personal.
160222.-Mantiene un sueño adecuado.
160205 utiliza técnicas efectivas de disminución del estrés.
160206.-Conserva relaciones sociales satisfactorias.
160207.-Realiza los hábitos sanitarios correctamente.
160209. Utiliza recursos físicos y económicos para fomentar la salud.
160210.-Utiliza el apoyo social para fomentar la salud.
INTERVENCIONES NIC:
4480.- Facilitar la autorresponsabilidad: Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.
Actividades:
-Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
-Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.
-Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
-Fomentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.
-Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente.
-Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada.
-Comentar las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
-Establecer límites sobre las conductas manipuladoras.
-Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.
-Ayudar al paciente a identificar las áreas en las que podría fácilmente asumir más responsabilidad.
-Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o conseguido por el paciente.
-Ayudar en la creación de un horario que guíe el aumento de responsabilidad en el futuro.
-Proporcionar una retroalimentación positiva a la aceptación de una responsabilidad adicional y/o un cambio de conducta.
DIAGNOSTICO NANDA:
00120.- Baja autoestima situacional:
Definición: Cambiar de percepción positiva a negativa de autoestima, autoaceptación, autorrespeto, competencia y actitud hacia uno mismo en respuesta a una situación actual.
OBJETIVOS NOC:
1205.- Autoestima: Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.
Indicadores:
120501.-Verbalizaciones de autoaceptación.
120503.-Mantenimiento de una postura erecta.
120504.-Mantenimiento del contacto ocular.
120505.-Descripción del yo.
120506.-Respeto por los demás.
120507.-Comunicación abierta.
120508.-Cumplimiento de los roles significativos personales.
120509.-Mantenimiento del cuidado/higiene personal.
120510.-Equilibrio entre participar y escuchar en grupos.
120511.-Nivel de confianza.
120512.-Aceptación de los cumplidos de los demás.
120514.-Aceptación de críticas constructivas.
120515.-Voluntad para enfrentarse a los demás.
120521.-Descripción del éxito en el trabajo.
120517.-Descripción de éxitos en grupos sociales.
120518.-Descripción de estar orgulloso.
120519.-Sentimientos sobre su propia persona.
1302.- Afrontamiento de los problemas: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
Indicadores:
130201.-Identifica patrones de superación eficaces.
130203.-Verbaliza sensación de control.
130204.-Refiere disminución de estrés.
130205.-Verbaliza aceptación de la situación.
130221
10207.-Modifica el estilo de vida para reducir.
130222.-Utiliza el sistema de apoyo personal.
130210.-Adopta conductas para reducir el estrés.
130211.-Identifica múltiples estrategias de superación.
130212.-Utiliza estrategias de superación efectivas.
130213.-Evita situaciones excesivamente estresantes.
130214.-Verbaliza la necesidad de asistencia.
130216.-Refiere disminución de los síntomas físicos de estrés.
130217.-Refiere disminución de los sentimientos negativos.
130218.-Refiere aumento del bienestar psicológico.
INTERVENCIONES NIC:
5230.-Mejorar el afrontamiento: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
Actividades:
-Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
-Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
-Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
-Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
-Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
-Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
-Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
-Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
-Proporcionar un ambiente de aceptación.
-Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
-Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
-Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
-Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
-Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.
-Fomentar un dominio gradual de la situación.
-Animar al paciente a desarrollar relaciones.
-Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
-Explorar los éxitos anteriores del paciente.
-Indagar las razones del paciente para su autocrítica.
-Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
-Facilitar salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
-Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
-Ayudar al paciente a identificar respuestas positivas de los demás.
-Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
-Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de problemas vitales.
-Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
-Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
-Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
-Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
-Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores.
-Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.
-Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.
-Proporcionar un entrenamiento en habilidades sociales adecuadas.
-Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida o de papel.
-Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
-Ayudar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
5100.-Potenciación de la socialización: Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con los demás.
Actividades:
-Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas.
-Animar al paciente a desarrollar relaciones.
-Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
-Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
-Fomentar el compartir los problemas comunes con los demás.
-Fomentar la sinceridad al presentarse a los demás.
-Fomentar la implicación en intereses totalmente nuevos.
-Fomentar la participación en actividades de reminiscencia en grupo y/o individuales.
-Facilitar la participación del paciente en grupos para contar historias.
-Remitir al paciente a un grupo o programa de habilidades interpersonales en los que pueda aumentar su comprensión de las transacciones, si resulta oportuno.
-Permitir que se prueben los límites interpersonales.
-Proporcionar retroalimentación sobre el cuidado del aspecto personal y demás actividades.
-Ayudar al paciente a que aumente la consciencia de sus puntos fuertes y sus limitaciones en la comunicación con los demás.
-Utilizar el juego de roles para practicar las habilidades y técnicas de comunicación mejoradas.
-Proporcionar modelos de rol que expresan la ira de forma adecuada.
-Enfrentar al paciente con sus trastornos del juicio, cuando corresponda.
-Solicitar y esperar comunicaciones verbales.
-Proporcionar retroalimentación positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás.
-Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o al cine.
-Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente.
-Fomentar la planificación de actividades especiales por parte de grupos pequeños.
-Explorar los puntos fuertes y débiles del círculo actual de relaciones.
DIAGNÓSTICO NANDA:
00053.- Aislamiento social
Definición: Un estado en el que el individuo carece de un sentido de relación conectado a relaciones interpersonales positivas, duraderas y significativas.
OBJETIVOS NOC:
1503.- Implicación social: Interacciones sociales con personas, grupos u organizaciones.
Indicadores:
150301.-Interacción con amigos íntimos.
150302.-Interacción con vecinos.
150303.- Interacción con miembros de la familia.
150304.-Interacción con miembros de grupos de trabajo.
1504.- Soporte social: Ayuda fiable de los demás.
150408.-Evidencia de voluntad para buscar ayuda en otras personas.
150402.-Refiere dedicación de tiempo de otras personas.
150403.-Refiere tareas realizadas por otras personas.
150404.-Refiere información proporcionada por otras personas.
150405.-Refiere ayuda emocional proporcionada por otras personas.
150406.-Refiere relaciones de confianza.
150407.- Refiere la existencia de personas que pueden ayudarle cuando lo necesita.
150409.-Refiere una red social de ayuda.
150410.-Refiere contactos sociales de soporte adecuado.
150411.-Refiere una red social estable.
INTERVENCIONES NIC:
5100.- Potenciación de la socialización: Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con los demás. (Ya descrito).
DIAGNOSTICO NANDA:
00002.- Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales.
Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas.
OBJETIVOS NOC:
1802.- Conocimiento: dieta prescrita: Grado de conocimiento transmitido sobre la dieta recomendada por un profesional sanitario para un problema de salud específico.
Indicadores:
180201.-Dieta prescrita.
180203.-Beneficios de la dieta prescrita.
180204.-Objetivos de la dieta.
180205.-Relaciones entre dieta, ejercicio y peso.
180224.-Estrategias para situaciones que afectan la ingesta de alimentos y líquidos.
180226.-Estrategias para aumentar el cumplimiento.
INTERVENCIONES NIC:
5614.- Enseñanza: dieta prescrita: Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.
Actividades:
-Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
-Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
-Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
-Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
-Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos en la dieta prescrita.
-Ayudar al paciente a sustituir ingredientes para cumplir las recetas favoritas de la dieta prescrita.
-Instruir al paciente sobre cómo leer las etiquetas y elegir los alimentos adecuados.
-Tener en cuenta la selección del paciente de los alimentos adecuados a la dieta prescrita.
-Instruir al paciente sobre la forma de planificar las comidas adecuadas.
-Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo sanitario, según corresponda.
-Reforzar la importancia de la monitorización continua y las necesidades cambiantes que puedan requerir modificaciones adicionales del plan de cuidados dietéticos.
DIAGNOSTICO NANDA:
00283.- Síndrome de identidad familiar perturbada.
Definición: Incapacidad para mantener un proceso comunicativo e interactivo continúo de creación y mantenimiento de un sentido colectivo compartido del significado de la familia.
OBJETIVOS NOC:
2601.- Clima social de la familia: Capacidad de una familia para proporcionar un entorno favorable caracterizado por relaciones y los objetivos de los miembros de la familia.
Indicadores:
260101.-Participa en actividades conjuntas.
260102.-Participa en las tradiciones de la familia.
260122.-Mantiene relaciones con los amigos.
260105.-Participa en actividades recreativas.
260119.-Participa en eventos de la comunidad.
260106.-Establece las normas de la familia.
260123.-Establece la rutina familiar.
260124.-Mantiene la rutina familiar.
260108.-Mantiene el hogar limpio.
260109.-Se apoyan unos a otros.
260110.-Proporciona intimidad a los miembros de la familia.
260111.-Apoya la individualidad y la independencia entre sus miembros.
INTERVENCIONES NIC:
7140.- Apoyo a la familia: Fomento de los valores, intereses y objetivos familiares.
Actividades:
-Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
-Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
-Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico.
-Ofrecer una esperanza realista.
-Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
-Facilitar la comunicación de inquietudes/sentimientos entre el paciente y la familia o entre los miembros de la misma.
-Favorecer una relación de confianza con la familia.
-Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
-Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas.
-Identificar el grado de coherencia entre las expectativas del paciente, de la familia y de los profesionales sanitarios.
-Reducir las discrepancias entre las expectativas del paciente, de la familia y de los profesionales sanitarios mediante el uso de técnicas de comunicación.
-Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores.
-Respetar y apoyar los mecanismos de afrontamiento utilizados por la familia.
-Proporcionar retroalimentación a la familia respecto a sus estrategias de afrontamiento.
-Asesorar a los miembros de la familia sobre las técnicas de afrontamiento adicionales eficaces para su uso propio.
-Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos de éste.
-Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados.
-Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de las opciones que les puedan ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del paciente.
Incluir a los miembros de la familia junto con el paciente en la toma de decisiones acerca de los cuidados.
-Animar la toma de decisiones familiares en la planificación de los cuidados del paciente a largo plazo que afecten a la estructura y a la economía familiar.
-Reconocer la comprensión de la decisión familiar acerca de los cuidados posteriores al alta.
-Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnica y equipo necesarios para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente.
-Fomentar la asertividad de la familia en la búsqueda de información.
-Presentar la familia a otras familias que estén pasando por experiencias similares, según corresponda.
-Facilitar oportunidades de apoyo por parte de grupos que estén en una situación similar.
-Remitir a terapia familiar, si está indicado.
-Informar a la familia sobre cómo puede ponerse en contacto con el personal de enfermería.
DIAGNOSTICO NANDA:
00095.-Insomnio.
Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño, lo que afecta el funcionamiento.
OBJETIVOS NOC:
0004.-Sueño: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
Indicadores:
000401.-Horas de sueño.
000402.-Horas de sueño cumplidas.
000403.-Patrón del sueño.
000404.-Calidad del sueño.
000405.-Eficiencia de sueño.
000421.-Dificultad para conciliar el sueño.
INTERVENCIONES NIC:
1850.- Mejorar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Actividades:
– Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
– Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
-Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
– Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
– Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
-Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia.
Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
CONCLUSIONES
Un plan de cuidados estandarizado nos permite abordar de manera integral todas las necesidades del paciente, proporcionando una asistencia de calidad y mejorando sus posibilidades de recuperación.
La evolución favorable que presenta la paciente nos hace concluir que se han logrado los objetivos incluidos en nuestro plan de cuidados.
BIBLIOGRAFÍA
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- Dochterman J, Bulechek G, Butcher K, Wagner M. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 6 ed. Barcelona. DRK Edición.2014
- Pérez-Padilla EA, Cervantes-Ramírez VM, Hijuelos-García NA, Pineda-Cortes JC, Salgado-Burgos H. Prevalencia, causas y tratamiento de la depresión mayor. Rev Biomed. 2017;28(2):73–98. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S2007-84472017000200073&script=sci_arttext
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- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado 21 mayo 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/ayuda/González González M, García-Harob J, García-Pascual H. Evaluación contextual-fenomenológica de las conductas suicidas.
