Plan de cuidados de enfermería al paciente con hemorragia cerebral portador de drenaje ventricular

AUTORES

1. Ana María Ibero Morales. Atención Primaria, Centro Salud Corralejo (Gerencia Fuerteventura).
2. Marta Mompel Anadón. Pool Hospital Royo Villanova.
3. Laura Galán Paivas. UCI Quirúrgica HCULB.
4. Alba Nogueras Granada. UCI Quirúrgica HCULB.
5. María Pilar Ibero Morales. Pool Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

Proceso de atención de enfermería a un paciente con una hemorragia intracraneal con vertido tetraventricular al cual se le coloca un drenaje ventricular.

La hemorragia intracraneal consiste en la extravasación de sangre dentro del parénquima encefálico. El acúmulo de sangre puede estar contenido totalmente en el tejido cerebral o abrirse al sistema ventricular¹.

La hemorragia intraventricular puede ser de origen primaria o secundaria. Además de la sospecha clínica el diagnóstico se realiza mediante TAC y la causa más frecuente es la hipertensión arterial.

El pronóstico depende de la extensión y la intensidad de los síntomas iniciales².

Uno de los procedimientos neuroquirúrgicos más frecuentes son las derivaciones de líquido cefalorraquídeo. Se utilizan para disminuir la presión, medición de la presión intracraneal y la administración de fármacos intraventriculares.

Pueden ser de dos tipos: externas, consiste en un catéter colocado en el espacio epidural, subdural o intraventricular (más frecuente). O internas con sistemas permanentes internalizados³.

Los drenajes ventriculares constituyen una herramienta diagnóstica y terapéutica muy importante pero su utilización también conlleva un aumento de riesgo de infecciones del sistema nervioso central.

Es fundamental manipular el sistema lo menos posible y extremar las condiciones de asepsia⁴.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia cerebral, drenaje ventricular

ABSTRACT

Nursing care process for a patient with intracranial hemorrhage with tetraventricular discharge which is given a ventricular drain.

Intracranial hemorrhage involves the extravasation of blood into the brain parenchyma. The accumulation of blood may be completely contained in brain tissue or open to the ventricular system¹.

Intraventricular bleeding may be of primary or secondary origin. In addition to clinical suspicion, the diagnosis is made by CT and the most frequent cause is arterial hypertension.

Prognosis depends on the extent and intensity of initial symptoms².

One of the most common neurosurgical procedures is spinal fluid shunts. They are used to lower pressure, measure intracranial pressure and administer intraventricular drugs.

They can be of two types: external, consisting of a catheter placed in the epidural space, subdural or intraventricular (more frequent). Or internal with internalized permanent systems³.

Ventricular drains are a very important diagnostic and therapeutic tool but their use also leads to an increased risk of central nervous system infections.

It is essential to manipulate the system as little as possible and to maximize asepsis conditions⁴.

KEY WORDS

Cerebral hemorrhage, ventricular drainage.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 62 años sin alergias conocidas, fumador, con antecedentes médicos de diabetes tipo II, ictus de etiología aterotrombótica, dislipemia, enfermedad arterial periférica y carcinoma basocelular diagnosticado en 2022.

Es llevado a urgencias por una unidad de soporte vital avanzado tras ser encontrado por familiares en su domicilio en la cama con bajo nivel de consciencia. Al ingreso se constata Glasgow 6 con pupilas mióticas no reactivas. Se realiza TAC cerebral que evidencia hemorragia intraparenquimatosa con sangrado en los cuatro ventrículos. Se decide intubación y es valorado por neurocirugía quienes explican a los familiares la mala situación y pronóstico. Se decide no intervención quirúrgica.

Se comenta el caso con UCI, ingresa inestable hemodinámicamente, sedado con propofol a dosis bajas y conectado a ventilación mecánica. Pupilas isocóricas, mióticas, fotomotor negativo, corneal débil.

Se canaliza vía central, catéter arterial, sonda nasogástrica y se realiza radiografía de tórax de control.

Al ingreso las constantes eran las siguientes: TA lábil 84/44 mmHg – 145/73 mmHg, FC 130 lpm, SATO2 98%, Tª 36,5ºC.

A las siete horas se reevalúa y se aprecian movimientos espontáneos de las cuatro extremidades e incluso obedece órdenes sencillas como apretar la mano, mover pie e intenta sacar la lengua. Tras debate médico de intensivistas y neurocirujanos se decide intervención quirúrgica con colocación de drenaje ventricular y evacuación del hematoma con craneotomía descompresiva.

Se insiste a la familia que a pesar de la cirugía el pronóstico sigue siendo poco favorable.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: precisa intubación y conexión a ventilación mecánica invasiva. Con ello mantiene una saturación de oxígeno del 98%.
2. Comer y beber adecuadamente: imposibilidad para la deglución, por tanto, dieta absoluta.
3. Eliminación: diuresis mantenidas, control a través de sondaje vesical.
4. Mantener una postura adecuada: movilizaciones por turno en unidad de cuidados intensivos.
5. Descanso: se ve facilitado por la perfusión continua de propofol que se aumenta por las noches para mejorar el descanso nocturno.
6. Vestirse/desvestirse: sin alteraciones.
7. Termorregulación: afebril.
8. Higiene y estado de la piel: sin lesiones cutáneas. Portador de drenaje ventricular y craneotomía descompresiva.
9. Evitar peligros: sin alteraciones.
10. Comunicación: no se puede comunicar al estar intubado y sedoanalgesiado.
11. Valores y creencias: sin alteraciones.
12. Realización personal y autoestima: sin alteraciones.
13. Actividades recreativas: sin alteraciones.
14. Aprendizaje: sin alteraciones.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC NIC⁵

NANDA:

[00004] Riesgo de infección relacionado con drenaje ventricular.

NOC 1:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas.

Indicadores: lesiones, tejido cicatricial.

NIC:

[0740] Cuidados del paciente encamado.

• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Vigilar el estado de la piel.

 

NOC 2:

[2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

Indicadores: drenado de los drenajes, sangrado, presión intracraneal.

NIC:

[3440] Cuidados del sitio de incisión.

• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
• Observar las características de cualquier drenaje.
• Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.

 

[1410] Manejo del dolor: agudo.

• Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo contrario.
• Observar si hay indicios no verbales de incomodidad

 

NANDA:

[00044] Deterioro de la integridad tisular manifestado por craneotomía.

NOC 1:

[1842] Conocimiento: control de la infección.

Indicadores: signos y síntomas de infección, importancia de la higiene de manos.

NIC:

[6550] Protección contra las infecciones.

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
• Utilizar los antibióticos con sensatez.

 

[3660] Cuidados de las heridas.

• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
• Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.

 

NOC 2:

[1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.

Indicadores: se reconocen factores de riesgo de infección, se practican estrategias de control de infección.

NIC:

[6540] Control de infecciones.

• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
• Usar guantes estériles, según corresponda.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

 

NANDA:

[00201] Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz relacionado con lesión cerebral.

NOC:

[0406] Perfusión tisular: cerebral.

Indicadores: presión intracraneal, presión arterial media, reflejos neurológicos alterados.

NIC:

[2590] Monitorización de la presión intracraneal.

• Nivelar el transductor externo respecto a un punto de referencia anatómico constante.
• Monitorizar la cantidad/Frecuencia y características del drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR).
• Cambiar y/o reforzar el vendaje del sitio de inserción si fuera necesario.

 

[2540] Tratamiento del edema cerebral.

• Monitorizar las características del drenaje de LCR: color, transparencia y consistencia.
• Monitorizar la PVC, presión de enclavamiento de la arteria pulmonar y PAP.
• Colocar el cabecero de la cama levantado a 30º o más.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Irimia Sieria P, Esparragosa I, Valentí R, Martínez-Vila E. Enfermedades cerebrovasculares. Hemorragia cerebral. 2019 Jun; 70(12): 4075-4084. Disponible en:https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541219300010
2. Primelles D, Lima E, Molina J, Calcines E, Olivera M. Rev. Med. Electron (online). Hemorragia intraventricular. Presentación de caso. 2011 Ene; 33(1): 1684-1824. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1684-18242011000100015&script=sci_arttext&tlng=en.
3. Grille P, Costa G, Biestro A, Wajskopf S. Rev. Med. Uruguay (online). Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad de cuidados intensivos. Guía práctica. 2007 Mar; 23(1): 50-55. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-03902007000100007
4. Jiménez-Mejías M, García-Cabrera E. Infecciones relacionadas con los sistemas de drenaje de líquido cefalorraquídeo. 2008 Abr; 26(4): 240-251. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-infecciones-relacionadas-con-sistemas-drenaje-S0213005X0872696X
5. Elsevier. NNN consult. https://www.nnnconsult.com/