Plan de cuidados de enfermería ante un paciente con una herida crónica en isquion. Caso clínico

6 abril 2023

AUTORES

Miriam Añaños Blázquez. Enfermera Servicio Aragonés de Salud (Zaragoza).
Óscar S. Catalán Estébanez. Enfermero Especialista en Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz (Zaragoza).
Alicia Gracia García. Enfermera en neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
Melania Tornero Bueno. Enfermera en UCI. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
María Ángeles Mallor Blasco. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz (Zaragoza).
Marina Echeverría Capmartin. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Torrero-La Paz (Zaragoza).

RESUMEN

Tal y como define MJ Almendariz, las úlceras por presión son la lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, producida cuando se ejerce una presión prolongada o fricción entre dos planos duros uno perteneciente al paciente y otro externo a él y tiene, como consecuencia, una degeneración rápida de los tejidos¹.

La restricción de movimientos puede favorecer que la piel sea vulnerable a daños externos y origine el desarrollo de úlceras por presión. Los factores de riesgo que favorecen la aparición de dichas úlceras son:

Presión. La presión constante en cualquier parte del cuerpo hace que disminuya el flujo sanguíneo a los tejidos. El aporte sanguíneo es fundamental para proporcionar oxígeno y otros nutrientes a los tejidos. La falta de aporte de dichos nutrientes esenciales a la piel y los tejidos cercanos pueden originar daño tisular y causar muerte celular con el tiempo. Las zonas más proclives a presentar esta disminución en el flujo sanguíneo son: columna vertebral, el coxis, los omóplatos, las caderas, los talones y los codos.

Fricción. La fricción se produce cuando la piel roza contra la ropa del paciente o con la ropa de cama. Puede hacer que la piel frágil se vuelva más vulnerable a las lesiones, especialmente cuando la piel está húmeda y hay presión sobre ella.

Rozamiento. El rozamiento aparece cuando una superficie se mueve contra otra en dirección opuesta. Por ejemplo, cuando la cabecera de una cama está elevada respecto al plano horizontal, el paciente puede deslizarse hacia abajo en la propia cama. A medida que el coxis se mueve hacia abajo, la piel sobre el hueso permanece posicionada en el mismo lugar, básicamente traccionando en sentido contrario^2,3,4.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, movilidad, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

As defined by MJ Almendariz, pressure ulcers are lesions of ischemic origin located in the skin and underlying tissues, with loss of skin substance, produced when prolonged pressure or friction is exerted between two hard planes, one belonging to the patient and the other. external to it and has, as a consequence, a rapid degeneration of the tissues¹.

Limited movement can make the skin vulnerable to damage and lead to the development of bedsores. The risk factors that favor the appearance of said ulcers are:

Pressure. Constant pressure on any part of the body causes blood flow to the tissues to decrease. The blood supply is essential to provide oxygen and other nutrients to the tissues. Without these essential nutrients, the skin and nearby tissues become damaged and could die over time.

For people with limited movement, this type of pressure tends to occur in areas that are not well padded with muscle or fat and lie over a bone, such as the spine, tailbone, shoulder blades, hips, heels, and the elbows.

Rubbing. Rubbing occurs when the skin rubs against clothing or bedding. It can make fragile skin more vulnerable to injury, especially if the skin is also moist.

Friction. Friction occurs when two surfaces move in opposite directions. For example, when the head of a bed is raised, you can slide down the bed. As the tailbone moves downward, the skin over the bone can stay in the same place, essentially pulling in the opposite direction^2,3,4.

KEY WORDS

Ulcer, mobility, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 24 años, que acude a la consulta de enfermería de su centro de salud, acompañado por su padre. Presenta una úlcera de tres meses de evolución (desde agosto 2022) aparecida en el contexto de una paraparesia desde L1 secundaria a espina bífida y vejiga e intestino neurógeno.

El paciente es portador de pañal y usuario de silla de ruedas; su padre tiene miedo de que se infecte la úlcera al encontrarse cerca de los esfínteres. Le gustaría saber cuál sería la mejor forma para realizar las curas y conocer cuáles serían los signos de infección o inflamación, ya que no pueden acudir de forma regular al centro de salud, debido a su la jornada de estudios del paciente. El paciente muestra interés por recuperar la integridad tisular. Está dispuesto a realizar cambios para descargar la zona de presión y evitar la aparición de humedad.

En el momento de la valoración inicial, presenta la úlcera ya mencionada, de tres meses de evolución. De estadio IV, mide unos 3 cm de diámetro, cavitada unos 4 cm, hasta el tejido muscular profundo, sin signos de infección. Presenta, a su vez, los bordes macerados en cambio la piel perilesional no se encuentra eritematosa ni caliente. El lecho de la herida presenta tejido de granulación, aunque no tejido necrótico húmedo ni esfacelos. La herida ha sido curada en varios centros sanitarios e incluso en otras CCAA, ya que el paciente ha cambiado de domicilio en varias ocasiones; la última pauta de cura fue con hidrogel y apósito con plata. En el momento de acudir a nuestra consulta presenta apósito con bastante exudado y despegado por un lateral.

DATOS CLÍNICOS:

Antecedentes médicos: paraparesia L1 secundaria a espina bífida, obesidad, incontinencia urinaria y fecal.

Antecedentes familiares: no conocidos.

Antecedentes quirúrgicos: Fx de 1 dedo mano derecha (2017).

Alergias: no conocidas.

No fuma tabaco, no bebe alcohol, no consume otras drogas.

Medicación actual: pregabalina.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión arterial: 121/76 mmHg.

Frecuencia cardíaca: 85 pulsaciones por minuto.

Saturación de oxígeno 97%.

Temperatura 36.5 ºC.

Talla 161cm, peso 78 Kg. Índice de Masa Muscular (IMC) 30,1.

VALORACIÓN VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson ^5,6,7:

Necesidad de oxigenación: no alterada.
Necesidad de nutrición e hidratación: alterada por exceso. Se recomiendo conducta de pérdida de peso. Trabajar la adherencia a la dieta mediterránea y evitar alimentos ultraprocesados.
Necesidad de eliminación: incontinencia urinaria y fecal. Portador de pañal. Se aportan indicaciones para el cambio de pañal siempre que sea necesario.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: necesidad alterada, género de vida: incapacidad para caminar, se desplaza en silla de ruedas.
Necesidad de descanso y sueño: no alterada.
Necesidad de vestirse y desvestirse: el paciente es autónomo para vestirse y desvestirse.
Necesidad de mantener la temperatura corporal: no se encuentra alterada en el paciente.
Necesidad de higiene y protección de la piel: UPP Grado IV en isquion sin signos de infección. Se recomienda buena hidratación de piel perilesional.
Necesidad de evitar los peligros del entorno: presenta cierto riesgo de infección de la UPP; se deberá mantener la zona perilesional limpia y seca.
Necesidad de comunicarse: sin alteraciones.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias: vive según sus valores y creencias.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado: estudiante, le gusta salir por la tarde con sus amigos de la universidad.
Necesidad de participar en actividades recreativas: necesidad no alterada, le gusta viajar con amigos y jugar a videojuegos online.
Necesidad de aprendizaje: el paciente necesita precisa información acerca del cuidado de las UPP.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA^5,6,7

[00046] Deterioro de la integridad cutánea.
[00004] Riesgo de infección.
[00085] Deterioro de la movilidad física.

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea y nutrición inadecuada m/p alteración de la integridad de la piel.

El deterioro de la integridad cutánea es el estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas.

Características definitorias:

Alteración de la superficie de la piel (epidermis).
Destrucción de las capas de la piel (dermis).
Invasión de las estructuras corporales.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

Temperatura de la piel.
Hidratación.
Perfusión tisular.
Integridad de la piel.
Lesiones cutáneas.

NOC [1103] Curación de la herida: por segunda intención.

Indicadores:

Aproximación cutánea.
Secreción sanguinolenta de la herida.
Olor de la herida.
Aproximación de los bordes de la herida.
Formación de cicatriz.

NOC [0422] Perfusión tisular.

Indicadores:

Flujo de sangre a través de los vasos periféricos.
Flujo de sangre a través de la vascularización a nivel celular.

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de la integridad cutánea.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Observar si hay zonas de presión y fricción.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (por ejemplo, colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de la integridad de la piel.

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades:

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
Aplicar calor húmedo a la úlcera para mejorar la perfusión sanguínea y el aporte de oxígeno a la zona.
Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
Desbridar la úlcera, si es necesario.
Anotar las características del drenaje.
Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
Asegurar una ingesta dietética adecuada.
Controlar el estado nutricional.
Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.

NANDA [00004] Riesgo de infección r/c alteración de la integridad cutánea y malnutrición.

El Riesgo de infección es el estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

Factores de riesgo:

Alteración de las defensas primarias:
Solución de continuidad cutánea.
Tejidos traumatizados.
Alteración de las defensas secundarias:
Lesiones tisulares y mayor exposición ambiental.
Enfermedades crónicas.
Falta de conocimientos para evitar la exposición a agentes patógenos.

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

Úlceras por presión.
Estado nutricional.

NOC [1902] Control del riesgo.

Indicadores:

Reconoce los factores de riesgo personales.
Controla los factores de riesgo ambientales.
Controla los factores de riesgo personales.
Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.

NOC [1004] Estado nutricional.

Indicadores:

Ingesta de nutrientes.
Ingesta de alimentos.
Hidratación.

NOC [1913] Severidad de la lesión física.

Indicadores:

Deterioro de la movilidad.

NIC [5510] Educación para la salud.

Actividades:

Identificar las características de la población diana que afectan a la selección de las estrategias de aprendizaje.
Priorizar las necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del paciente, habilidades de la enfermera, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.
Identificar los recursos (personal, espacio, equipo, dinero, etc.) necesarios para llevar a cabo el programa.
Considerar la accesibilidad, las preferencias del consumidor y los costes de planificación del programa.
Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de en beneficios a largo plazo o en los efectos negativos derivados de incumplimientos.

NIC [6486] Manejo ambiental: seguridad.

Actividades:

Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c paraparesia desde L1 secundaria a espina bífida m/p imposibilidad en la deambulación.

El deterioro de la movilidad física es el estado en que existe una limitación de la movilidad física independiente e intencionada.

Características definitorias:

Inestabilidad postural durante la realización de las actividades habituales de la vida diaria.
Limitación de las habilidades motoras.
Movimientos descoordinados o espasmódicos.
Limitación de la gama de movimientos.
Dificultad para moverse en la cama.
Disminución del tiempo de reacción.
Alteraciones en la deambulación (disminución de la marcha y velocidad, dificultad para iniciar el paso, pasos cortos, arrastre de pies, balanceo postural exagerado).
Buscar alternativas al movimiento (conducta de control).
Enlentecimiento del movimiento y temblor inducido por éste.

NOC [1308] Adaptación a la discapacidad física.

Indicadores:

Se adapta a las limitaciones funcionales.
Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.
Identifica el riesgo de complicaciones asociadas con la discapacidad.
Acepta la necesidad de ayuda física.

NOC [0205] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

Úlceras por presión.
Estreñimiento.
Estado nutricional.
Infección del tracto urinario.

NOC [2109] Nivel de malestar.

Indicadores:

Dolor.
Ansiedad.
Sufrimiento.
Estrés.
Posición inadecuada del cuerpo.
Pérdida de apetito.

NIC [0840] Cambios de posición.

Actividades:

Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
Proporcionar un colchón firme.
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
Colocar en la posición terapéutica especificada.
Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
Colocar en posición de alineación corporal correcta.
Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento, si resulta apropiado.
Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.

NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
Documentar cualquier episodio anterior de formación de úlceras por presión.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración y la incontinencia fecal y urinaria.
Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
Evitar mecanismos de tipo flotador para la zona sacra.
Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal.
Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.
Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de solución de continuidad de la piel, según corresponda^5,6,7.

BIBLIOGRAFÍA

Almendariz Alonso Mª J. Úlceras por presión. En: ¿Heridas crónicas y agudas? EDIMSA Madrid. 1999.
Fife C, Otto G, Capsuto EG, Brandt K, Lyssy K, Murphy K, Short C. Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit. Crit Care Med. 2001 Feb;29(2):283-90. doi: 10.1097/00003246-200102000-00011. PMID: 11246307
Oliveira Costa AC, Sabino Pinho CP, Almeida dos Santos AD, Santos do Nascimento AC. ÚLCERA POR PRESIÓN: INCIDENCIA Y FACTORES DEMOGRÁFICOS, CLÍNICOS Y NUTRICIONALES ASOCIADOS EN PACIENTES DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS [PRESSURE ULCER: INCIDENCE AND DEMOGRAPHIC, CLINICAL AND NUTRITION FACTORS ASSOCIATED IN INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS]. Nutr Hosp. 2015 Nov 1;32(5):2242-52. Spanish. doi: 10.3305/nh.2015.32.5.9646. PMID: 26545684.
Amini M, Mansouri F, Vafaee K, Janbakhsh A, Mahdavikian S, Moradi Y, Fallahi M. Factors affecting the incidence and prevalence of pressure ulcers in COVID-19 patients admitted with a Braden scale below 14 in the intensive care unit: Retrospective cohort study. Int Wound J. 2022 Dec;19(8):2039-2054. doi: 10.1111/iwj.13804. Epub 2022 Mar 23. PMID: 35322547; PMCID: PMC9111574.
Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.