Plan de cuidados de enfermería basado en un caso clínico de una mujer con antecedentes de artrosis y mal control del dolor que presenta parestesias

11 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Ionela Cornischi. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.
  2. Laura Royo Moreno. Diplomada en Enfermería. Especialista en Salud Mental Centro Médico Especializado San José. Zaragoza.
  3. Patricia Beltrán Fraga. Graduada en Enfermería. Experto en Atención de Enfermería al Paciente en la Unidad de Cuidados Críticos. Experto en el Manejo del Politraumatizado para Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
  4. Adina Florentina Forgaci. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias y Emergencias de Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.
  5. Cristina Olacia Pelegrin. Graduada en Enfermería. Máster en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Irene Ibarbuen Diago. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Una de las causas del dolor cervical y parestesias son las radiculopatías. El objetivo de este artículo es analizar un caso clínico de una mujer de 75 años con antecedentes de artrosis, con mal control del dolor tras múltiples intervenciones, que precisa atención médica por varios episodios de parestesias. Se revisa bibliografía utilizando los buscadores disponibles. Por último, se realiza el plan de cuidados siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, radiculopatía

ABSTRACT

One of the causes of cervical pain and paresthesias are radiculopathies. The aim of this article is to analyze a clinical case of a 75-year-old woman with a history of osteoarthritis, with poor pain control after multiple interventions, who requires medical attention for several episodes of paresthesias. The bibliography is reviewed using the available search engines. Finally, a care plan is made following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, radiculopathy.

INTRODUCCIÓN

Las radiculopatías cervicales son causa de un porcentaje de patologías cervicales que presentan dolor y parestesias. Es necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías para evitar sobre diagnosticar en error1.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de una mujer de 75 años con antecedentes de artrosis, con mal control del dolor tras múltiples intervenciones, que precisa atención médica por varios episodios de parestesias, con el fin de confeccionar un plan de cuidados de enfermería. Se realiza una valoración de Virginia Henderson, en la que se incluyen las 14 necesidades básicas del paciente para su posterior análisis, por lo que es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

La metodología utilizada se basa en la revisión de información disponible en bases de datos abiertos como Pubmed, Scielo y Google Scholar. Los operadores booleanos AND, OR son utilizados junto con las palabras clave para realizar dicha búsqueda.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 75 años con antecedentes de artrosis con múltiples intervenciones (cadera con prótesis izquierda, codo izquierdo, rodilla prótesis) con mal control del dolor. Hoy acude a urgencias por hormigueo e hipoestesias en brazo izquierdo de inicio a las 16:00, ayer episodio similar de menor intensidad que cedió con una pastilla de orfidal. Sin cortejo vegetativo. No disnea, ni dolor torácico, ni palpitaciones. Sin sensación de disconfort. No náuseas, ni vómitos. No sensación distérmica ni fiebre termometrada. No hay otra sintomatología asociada.

Antecedentes personales:

Antecedentes médicos:HTA. DMNID. Gonartrosis. EPOC tipo Enfisema pulmonar.

Antecedentes quirúrgicos: Húmero derecho, cabeza del radio izquierdo.

Medicación actual:

  • Omeprazol 20mg 56 cápsulas entericas/gastrorresistentes 1.0 cada 24 horas.
  • Optovite b12 1000 mcg 5 ampollas 2 ml 1.0 cada 7 días.
  • Metamizol magnésico 575 mg 20 cápsulas 2.0 cada 8 horas.
  • Tesavel 100 mg 56 comprimidos recubiertos pelicula 1.0 cada 24 horas.
  • Blokium-diu 100/25mg 56 comprimidos 0.5 cada 24 horas.
  • Orfidal 1mg 50 comprimidos 1.0 cada 24 horas.
  • Targin 10mg/5mg 56 comprimidos de liberación prolongada 1.0 cada 12 horas.
  • Spiriva respimat 2,5 mcg 1 inhal recarg + 1 cart 60 puls (30 dosis) sol inhal 2.0 cada 24 horas.
  • Tardyferon 80mg 30 comprimidos recubiertos 1.0 cada 24 horas.
  • Fosavance 70mg/5600ui 4 comprimidos 1.0 cada 7 días.

 

Exploración:

Auscultación cardíaca: Rítmica sin soplos.

Auscultación pulmonar: Normofonesis sin ruidos sobreañadidos.

Consciente y orientada. No alteraciones del lenguaje, no disartria. Pupilas isocóricas y reactivas. MOES sin alteración. No parálisis facial, ni alteración en otros pares craneales.

Fuerza conservada en las 4 extremidades 5/5, sensibilidad conservada, aunque siente hormigueo en brazo izquierdo en todo el. No alteración de la sensibilidad en extremidad inferior. No dismetrías. No signos de irritación meníngea.

Pruebas complementarias:

– AS: Ph 7.40, pCO2 48.5, bicarbonato 29, Sodio 138, K 4.2, Tn 6.9, PCR 053, Urea 39, Cr 0.97, Leucocitos 9200, Hb 12.8, plaquetas 199000.

– ECG: Ritmo sinusal a 64 lpm, PR normal, QRS estrecho sin alteración en la repolarización.

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

– Nolotil iv.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON2-4

  1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:
    • Tensión Arterial: 162/77 mmHg.
    • Frecuencia Cardiaca: 56 p.m.
    • Saturación de Oxígeno: 98%.
    • Eupneica en reposo.
  2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
    • Bien hidratada en piel y mucosas.
    • Bien nutrida.
  3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
    • Abdomen blando y depresible, no signos de irritación peritoneal.
  4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO:
    • Edemas en extremidades inferiores pretibiales y pedios de años de evolución.
  5. NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:
    • No valorable en este momento.
  6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
    • Bien vestida.
  7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:
    • Temperatura: 36,60ºC.
  8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:
    • Piel íntegra.
  9. NECESIDAD DE SEGURIDAD:
    • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
  10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:
    • No valorable en este momento.
  11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:
    • No valorable en este momento.
  12. NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:
    • Jubilada.
    • Se hace cargo de su mascota sin ayuda.
  13. NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
    • Se siente realizada atendiendo a sus necesidades y a la de su mascota, sin ayuda externa.
  14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
    • No valorable en este momento.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Deterioro de la movilidad física (00085) relacionado con trastorno neuromuscular y musculoesquelético (presencia de parestesias y antecedentes de artrosis), manifestado por presentar rango de movimiento limitado y restricciones impuestas por el movimiento.

NOC:

  • 0918 – Atención al lado afectado.
  • 0917 – Estado neurológico: periférico.

 

NIC:

  • 2660 – Manejo de la sensibilidad periférica alterada.
  • 2760 – Manejo de la desatención unilateral.

 

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) relacionado con alteración de la sensibilidad.

NOC:

  • 2400 – Función sensitiva: táctil.

 

NIC:

  • 1665 – Mejora de la capacidad funcional.

 

Riesgo de baja autoestima situacional (00153) relacionado con enfermedad y alteración de la percepción táctil.
NOC:

  • 1309 – Resiliencia personal.
  • 1308 – Adaptación a la discapacidad física.

 

NIC:

  • 5230 – Mejorar el afrontamiento.
  • 5400 – Potenciación de la autoestima.

 

CONCLUSIÓN

Mejoría del dolor con la analgesia pautada. Parestesias en brazo izquierdo sin otra focalidad neurológica, la paciente presenta importante artrosis a nivel cervical por lo que el cuadro impresiona de posible radiculopatía. Se descarta posible cardiopatía isquémica en paciente con factores de riesgo cardiovascular con ECG y Tn normales. No presenta otros síntomas ni signos de alarma por lo que se decide alta a domicilio.

Además, paciente con antecedentes de fractura patológica, se inicia tratamiento antiosteoporosis.

Se dan las siguientes recomendaciones al alta con destino su domicilio:

  • Nolotil 1 comprimido cada 8 horas para control del dolor.
  • Lormetazepam 1 mg, medio comprimido nocturno.
  • Derivar de forma preferente a CCEE de osteoporosis o realizar pruebas por parte de su MAP.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Murillo A. Radiculopatía cervical. Med leg Costa Rica; 2012. 29 (2).
  2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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