Cuidados paliativos en paciente crónico complejo en fase terminal. Caso clínico

 

AUTORES

1. Cristina Pilar Gracia Cotoré. Graduada en Enfermería por la Universidad Autónoma de Barcelona. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Marta Pérez Llamazares. Graduada en Enfermería por la Universidad de León. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
3. María Becerril Tabuenca. Graduada en Enfermería por la Universidad de Lleida. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana Delgado Allué. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Irene Delgado Catalán. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Cristina Elorza González. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Debido al aumento de la esperanza de vida en la población se ha producido un aumento de las patologías crónicas, desembocando también en un número mayor de pacientes crónicos complejos. Este tipo de pacientes requieren un abordaje multidisciplinar, siendo el eje clave de éste el trabajo de los profesionales de Atención Primaria y los profesionales sociosanitarios.

A continuación, se explica el caso clínico de un paciente complejo crónico en situación de final de vida. Se realiza una valoración basada en el Modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Posteriormente se realiza una planificación de cuidados de enfermería mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC y una posterior discusión de resultados.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, enfermo terminal, enfermería.

ABSTRACT

Due to the increase in life expectancy worldwide, there has been an increase in chronic pathologies, also leading to an increase in complex chronic patients. These types of patients require a multidisciplinary approach, the key axis of which is the work of Primary Care professionals and socio-health professionals.

Next, the clinical case of a chronic complex patient in an end-of-life situation is explained. An assessment is made based on Virginia Henderson’s 14 Basic Needs Model. Subsequently, nursing care planning through the NANDA, NIC and NOC taxonomy and a subsequent discussion of the results.

KEY WORDS

Palliative care, terminally ill, nursing.

INTRODUCCIÓN

Debido al aumento de la esperanza de vida en la población se ha producido un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas y de pacientes con pluripatología y polimedicación. Esto tiene como consecuencia un aumento de la demanda a nivel asistencial, principalmente para la atención primaria, que es la que se encarga de hacer un seguimiento en estos casos. Para ello es necesario la implementación de servicios que se encarguen de cubrir estas necesidades¹.

Entendemos como paciente crónico complejo (PCC) aquel que presenta varias patologías crónicas o una patología muy grave, con alta probabilidad de sufrir complicaciones y con mal control de la sintomatología. Se trata de pacientes con alta vulnerabilidad que precisan un control mayor por parte de los servicios sanitarios, para asegurar así su confort¹.

Como recursos para este tipo de pacientes encontramos las Unidades de Atención a Enfermos Crónicos Complejos (UCC), que se encuentran integradas en los servicios de Medicina Interna y Geriatría, estando en contacto directo con los profesionales de Atención Primaria para facilitar así una atención multidisciplinar¹.

A continuación se presenta el caso de un paciente crónico complejo que se encuentra en situación de final de vida, centrándonos en sus cuidados paliativos domiciliarios.

Se definen como cuidados paliativos a los cuidados destinados a aliviar el dolor y promover el confort del enfermo, ayudándolo tanto a él como a sus familiares a afrontar una situación de final de vida. En Aragón disponemos del Equipo de Soporte y Atención a Domicilio (ESAD), el cual es el encargado de proporcionar cuidados paliativos y un seguimiento a nivel domiciliario a pacientes en fase muy avanzada o terminal de su enfermedad o de su estado de salud en general, está compuesto por una enfermera y un médico especializados en este tipo de cuidados².

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Paciente de 89 años en seguimiento desde hace años por la Unidad de Atención a Pacientes Crónicos Complejos. Vive con su mujer, que tiene 85 años y que es independiente para las actividades básicas de la vida diaria, además tienen la ayuda de una gerocultora que va todas las mañanas a ayudarle con los cuidados, además de tener total disponibilidad si precisan de su ayuda durante más horas del día.

El paciente presenta una demencia vascular avanzada, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, hipertensión, dislipemia y diabetes mellitus tipo II. Hace cuatro años sufrió un ictus, tras el cual tiene una hemiplejia derecha. Alergias no conocidas.

Desde hace años está tomando gran cantidad de medicación, pero en la última valoración la médica geriatra decidió modificar el tratamiento y actualmente está tomando:

• Adiro 100 mg un comprimido en comida.
• Furosemida 40 mg un comprimido en desayuno y otro en comida.
• Bisoprolol 2,5 mg un comprimido en desayuno y otro en cena.
• Omeprazol 20 mg una cápsula en desayuno.
• Metformina 850 mg medio comprimido en desayuno, comida y cena.

 

Es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, su mujer ha sido su cuidadora principal desde hace diez años que empezó con el deterioro cognitivo, pero tras el ictus tuvo que buscar ayuda.

En el último mes ha empeorado notablemente su estado de salud y lo han derivado al Equipo de Soporte y Atención a Domicilio, los cuales llevan pasando semanalmente todo el último mes. Su mujer llama a la enfermera del ESAD porque está preocupada, “lo ve muy dormido y con una respiración muy fuerte” desde ayer por la noche.

La médico y enfermera del ESAD van a valorarlo al domicilio, se encuentra muy comatoso. TA 89/42, temperatura de 37º y saturación de oxígeno 78% con gafas nasales a 2 litros. La doctora decide comenzar con la medicación destinada a la sedación y analgesia del paciente. Pauta la siguiente medicación por vía subcutánea:

• Cloruro mórfico 10 mg/ml, administrar 0,5 ml cada 4 horas.
• Midazolam 5 mg/ml, administrar 1 ml cada 4 horas, alternar con la morfina.
• Buscapina 20 mg/ml, administrar 1 ml c/ 8 horas.

Las encargadas de la administración de la medicación serán su mujer y la cuidadora, la enfermera del ESAD se encarga de informarles sobre la técnica de administración de la medicación subcutánea y de resolver sus dudas.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Oxigenación:

Presenta una saturación de oxígeno de 78% con gafas nasales a 2 litros por minuto, además de tener un gran esfuerzo respiratorio. Presenta ruidos respiratorios muy abundantes, gran dificultad para movilizar secreciones.

Nutrición:

Durante la última semana prácticamente no ha consumido casi alimentos, solo ha tomado alguna gelatina y algún yogurt. Desde ayer por la tarde no ha comido nada.

Eliminación:

Presenta estreñimiento crónico desde que sufrió el accidente cerebro vascular. Toma laxante de forma crónica.

Anuria desde ayer por la tarde.

Movimiento:

No hace pie, necesita la ayuda de una grúa de capazo para hacer los traslados. El último mes solo lo han levantado algunos días al sillón, pero ha pasado el mayor tiempo en la cama.

Sueño y descanso:

No duerme bien por las noches y se encuentra muy adormilado durante el día.

Vestirse y desvestirse:

Totalmente dependiente.

Termorregulación:

Presenta una temperatura de 37º.

Higiene y protección de la piel:

Totalmente dependiente.

No presenta heridas ni úlceras, presenta buena hidratación de la piel.

Seguridad:

Estado de conciencia comatoso.

Comunicación:

No procede.

Creencias:

Siempre ha sido una persona muy religiosa y con mucha fe en el catolicismo.

Autorregulación:

No procede.

Ocio:

No procede.

Aprendizaje:

No procede.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^3,4,5

[00074] Afrontamiento familiar comprometido, relacionado con cambios en el estado de salud de un miembro de la familia y manifestado por una reacción de preocupación ante la enfermedad.

NOC:

• 2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario.
  • 220210 Conocimiento de cuidados urgentes.
  • 220208 Conocimiento de la actividad prescrita.
  • 220204 Participación en las decisiones de atención domiciliaria.
• 2506 Salud emocional del cuidador principal.
  • 250613 Cargas percibidas.
  • 250608 Frustración.
  • 250603 Autoestima.
  • 250604 Temor.

NIC:

• 7140 Apoyo a la familia. Estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares.
  • Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
  • Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
  • Favorecer una relación de confianza con la familia.
  • Enseñar a la familia los planes de cuidados.
• 7040 Apoyo al cuidador principal. Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.
  • Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
  • Animar al cuidador a que cumpla su responsabilidad, si es necesario.
  • Enseñar al cuidador la terapia del paciente.
  • Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.

 

[00005] Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal, relacionado con estado de sedación.

NOC:

• 0800 Termorregulación.
  • 080019 Hipertermia.
  • 080015 Comodidad térmica referida.
  • 080010 Sudoración con el calor.

NIC:

• 3900 Regulación de la temperatura. Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.
  • Comprobar la temperatura cada 2 horas.
  • Observar y registrar si hay signos o síntomas de hipertermia o hipotermia.
• 6482 Manejo ambiental. Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
  • Limitar las visitas.
  • Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona.

 

[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas, relacionada con retención de las secreciones manifestada por ruidos respiratorios.

NOC:

• 0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías aéreas.
  • 041007 Ruidos respiratorios patológicos.
  • 041002 Ansiedad.

NIC:

• 3140 Manejo de la vía aérea. Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Vigilar el estado respiratorio y oxigenación.
• 2317 Administración de medicación: Subcutánea.
  • Dar la información necesaria a sus cuidadoras principales.
  • Resolver dudas en cuanto a la administración de la medicación.

 

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, relacionada con inmovilidad física.

NOC:

• 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
  • 020401 Úlceras por presión.

NIC:

• 3540 Prevención de úlceras por presión. Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel.
  • Cambios posturales cada 2 o 3 horas durante el día y cada 4 horas por la noche.
  • Mantener la ropa de la cama seca, limpia y sin arrugas.
• 3590 Vigilancia de la piel. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
  • Observar si hay fuentes de presión o fricción.
  • Observar si hay enrojecimiento o pérdida de integridad de la piel.

 

CONCLUSIÓN

El objetivo principal de los cuidados paliativos es el confort del paciente terminal y el de su familia. Para ello es principal la presencia de un equipo de apoyo domiciliario como el ESAD, el cual tiene un papel fundamental durante todo el proceso. Con este tipo de recursos logramos unos cuidados dignos y adecuados en el proceso final de la vida, además de proporcionar un apoyo asistencial y emocional a los cuidadores².

BIBLIOGRAFÍA

1. Diez Manglano J. et al. Proceso de atención a los pacientes crónicos complejos en Aragón. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Departamento de Sanidad de Aragón. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/674325/Proceso_aten_pacientes_cros_compl.pdf/282762c3-7e7f-89ef-fb2f-c2478f5754f8
2. Del Corral Beamonte E. et al. Proceso de atención a pacientes subsidiarios de Cuidados Paliativos. Dirección General de Asistencia Sanitaria, Departamento de Sanidad de Aragón. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/93704596/Proceso_atenci%C3%B3n_paliativos_Arag%C3%B3n.pdf/beb548a5-caac-91c3-f943-ff4459fa1da1?t=1671096426261
3. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 12º ed. Elsevier; 2021.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
5. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 201