Plan de cuidados de enfermería. Caso clínico: paciente con nutrición parenteral domiciliaria.

AUTORES

1. Mar Nievas Arias. Enfermera de Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Sonya Sabeva Koleva. Enfermera de Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Eva Fernández Santos. Enfermera de Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Jessica González Rojas. Enfermera de Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Blasco Valenciano. Enfermera de la Unidad de Neonatos en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) consiste en la infusión de nutrientes por una vía central en el domicilio del paciente. Generalmente la nutrición se administra a través de un catéter tunelizado tipo Hickman o un reservorios subcutáneos tipo Port-a-Cath.

La NPD presenta numerosos beneficios tanto para el paciente/cuidador como para el Sistema de Salud.

A continuación se expone el caso de una paciente lactante con Nutrición Parenteral Domiciliaria.

PALABRAS CLAVE

Recién nacido prematuro, nutrición parenteral en el domicilio.

ABSTRACT

Home Parenteral Nutrition (HPN) consists of the infusion of nutrients through a central line at the patient’s home. Nutrition is usually administered through a Hickman-type tunneled catheter or a Port-a-Cath-type subcutaneous reservoir.

HPN presents numerous benefits for both the patient/caregiver and the Health System.

The case of a lactating patient with Home Parenteral Nutrition is presented below.

KEY WORDS

Infant, premature, parenteral nutrition, home.

INTRODUCCIÓN

La Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) consiste en la infusión de nutrientes por una vía central en el domicilio del paciente. Generalmente la nutrición se administra a través de un catéter tunelizado tipo Hickman o un reservorios subcutáneos tipo Port-a-Cath¹.

El principal beneficio de la NPD es la mejora de la calidad de vida del paciente por la mayor independencia del paciente/cuidador en cuanto a horarios y el poder estar en la comodidad de su domicilio con su familia evitando a su vez las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS)

Además, aunque la NPD es un tratamiento costoso supone un ahorro del 65-80% en comparación a la administración de Nutrición Parenteral en el hospital².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos de la gestación:

Madre de 35 años, secundigesta, tiene otra hija sana de 2 años.

Embarazo controlado y suplementado. Ecografías prenatales normales. Test O ‘Sullivan negativo. Parto eutócico.

Datos del recién nacido:

Segunda hija de padres sanos. No consanguíneos. Prematuridad. 33+6 semanas de gestación.

Al nacimiento: Peso: 2200 gramos. Longitud: 44.5cm. Perímetro cefálico: 30cm. APGAR 6/9/10, frecuencia cardiaca 120 latidos por minuto. Necesidad de Intubación Orotraqueal por bradicalización y marcada distensión abdominal que no permite la expansión pulmonar.

En el parto se diagnosticó peritonitis meconial con atresia intestinal tipo 3b y se indica operación quirúrgica urgente.

Se realiza lavado profuso de la cavidad abdominal y colocación de ileostomía temporal. Tras varias operaciones quirúrgicas por múltiples perforaciones y necesidad de liberar asas intestinales se consigue cerrar ileostomía, cuando la paciente tiene 3 meses de edad quedando remanente menos de 90 cm de intestino delgado.

A los 75 días de vida se decide colocación de vía central tunelizada eco guiada en yugular interna, pues la paciente precisa Nutrición Parenteral para completar tomas de leche materna.

A los 125 días de vida se decide alta hospitalaria con Nutrición Parenteral complementaria.

Antropometría al alta: Peso: 4230 g, Longitud: 53 cm, Perímetro cefálico: 37.5 cm.

Nutrición al alta: 8 tomas de leche materna de 70cc por succión complementado con 160 cc de Nutrición Parenteral.

Se realiza un plan de cuidados de enfermería según la taxonomía enfermera NANDA-NIC-NOC para planificar los objetivos, intervenciones y actividades durante la enseñanza para manejo de vía central y nutrición parenteral a sus padres.

VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza un plan de cuidados de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y la taxonomía enfermera NANDA-NIC-NOC para planificar los objetivos, intervenciones y actividades durante la enseñanza para manejo de vía central y nutrición parenteral a sus padres.

• Necesidad de respirar normalmente. Sin alteración. Independiente para la necesidad
• Necesidad de comer y beber adecuadamente. Precisa Nutrición Parenteral Domiciliaria Dependiente para la administración. Los padres realizarán el procedimiento de conexión y desconexión.
• Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías. Independencia de eliminación fecal y urinaria. Utiliza pañales por incontinencia fecal y urinaria debido a su edad.
• Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas. Independiente. Adecuada para su edad.
• Necesidad de dormir y descansar. Duerme por la noche y varias siestas durante el día.
• Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
• Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental: Normotermia. Dependiente debida su edad.
• Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Dependiente. Adecuada para su edad. Sus padres la mantienen bien limpia y aseada.
• Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas. Dependiente. Adecuada para su edad.
• Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones. Adecuada para su edad.
• Necesidad de practicar sus creencias. No valorable.
• Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona. No valorable.
• Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas. Juega de forma adecuada para su edad.
• Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud. No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA CON TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC³

Diagnóstico de enfermería:

(00004) Riesgo de infección.

NOC:

(1100) Salud oral.

(1009) Estado nutricional: Ingestión de nutrientes.

(1902) Control del riesgo.

(1908) Detección del riesgo.

NIC:

(1720) Fomentar la salud bucal.

(1100) Manejo de la nutrición.

(5614) Enseñanza: dieta prescrita.

(3590) Vigilancia de la piel.

(6540) Control de infecciones.

(3440) Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

• Monitorizar el estado de la boca del paciente.
• Limpiar la boca del bebé con una gasa o un paño seco.
• Ayudar al paciente o a su familia a identificar y obtener los productos de higiene bucal más adecuados para satisfacer sus necesidades.
• Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
• Enseñar al paciente a controlar las calorías y la ingesta dietética (p. ej., diario de alimentos).
• Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
• Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo sanitario, según corresponda.
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas. Vigilar el color y la temperatura de la piel.
• Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
• Observar si hay sequedad o humedad en la piel.
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.
• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración. Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
• Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluidos los signos y síntomas de infección.

Diagnóstico de enfermería

(00293) Disposición para mejorar la autogestión de la salud

NOC:

(0309) Autocuidados: medicación parenteral.

(1802) Conocimiento: dieta prescrita.

NIC:

(5614) Enseñanza: dieta prescrita.

(5520) Facilitar el aprendizaje.

Actividades:

Comprobar la capacidad del cuidador para ejercer un cuidado independiente.

Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.

Evaluar el nivel actual del cuidador de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.

Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo sanitario, según corresponda.

Comenzar la instrucción sólo después de que el cuidador demuestra estar preparado para aprender.

Establecer metas de aprendizaje realistas con el cuidador.

Identificar claramente los objetivos del aprendizaje y en términos mensurables Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del cuidador.

Adaptar el contenido de acuerdo con las capacidades y discapacidades cognitivas, psicomotoras y/o afectivas del cuidador.

Disponer un ambiente que induzca el aprendizaje.

Adaptar la información para que cumpla con el estilo de vida/rutina del cuidador. Utilizar un lenguaje familiar

Fomentar la participación activa.

Repetir la información importante.

Utilizar demostraciones y pedir al cuidador que las realice él, siempre que sea posible.

Diagnóstico de enfermería:

(00025) Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos.

NOC:

(0601) Equilibrio hídrico.

(0602) Hidratación.

(1008) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

NIC:

(4120) Manejo de líquidos.

(4130) Monitorización de líquidos.

(1100) Manejo de la nutrición.

(1200) Administración de nutrición parenteral total (NTP).

(4200) Terapia intravenosa.

(4220)Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC).

Actividades:

• Realizar un registro preciso de entradas y salidas. Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
• Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
• Administrar líquidos, según corresponda.
• Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
• Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición, sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
• Determinar si el paciente presenta sed o síntomas de alteraciones de los líquidos (p. ej., mareo, alteración del nivel de consciencia, aturdimiento, aprensión, irritabilidad, náuseas, fasciculaciones).
• Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido sobre un área ósea como la mano o la espinilla, manteniendo la presión un segundo y liberándose (la piel debería regresar a su origen con rapidez si la hidratación es adecuada).
• Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes (p. ej., se prefiere una vía central, las líneas periféricas solo en personas bien nutridas en quienes se prevea una necesidad de NPT durante menos de 2 semanas).
• Utilizar las vías centrales solo para la infusión de nutrientes muy calóricos o de soluciones hiperosmolares (p. ej., glucosa al 10%, aminoácidos al 2% con aditivos estándar).
• Asegurar que las soluciones de NPT infundidas por un catéter no central se limitan a una osmolaridad menor de 900 mOsm/l.
• Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía central, según el protocolo del centro.
• Monitorizar la presencia de infiltración, infección y complicaciones metabólicas (p. ej., hiperlipidemia, niveles elevados de triglicéridos, trombocitopenia, disfunción plaquetaria).
• Mantener una técnica estéril al preparar y colgar las soluciones de NPT.
• Realizar un cuidado aséptico y meticuloso con regularidad del catéter venoso central, sobre todo de su sitio de salida, para asegurar un uso prolongado, seguro y sin complicaciones.
• Evitar el uso del catéter para fines distintos a la administración de NPT (p. ej., transfusiones de sangre y toma de muestras de sangre).
• Utilizar una bomba de infusión para el aporte de las soluciones de NPT.
• Mantener un flujo constante de la solución de NPT. Evitar pasar rápidamente la solución de NPT que se ha retrasado para la infusión de otras sustancias.
• Controlar las entradas y salidas.
• Administrar insulina, según prescripción, para mantener la glucemia en el margen determinado, según corresponda.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los cuidados y las indicaciones de la NPT.
• Asegurarse de la comprensión y competencia del paciente y la familia antes del alta al domicilio con NTP activa.
• Realizar una técnica aséptica estricta.
• Instruir al paciente acerca del procedimiento.
• Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y características de la solución, y que no haya daños en el envase.
• Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v., si está indicado.
• Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción i.v. durante la infusión.
• Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas.
• Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v
• Realizar comprobaciones del sitio de punción i.v., según el protocolo del centro.
• Realizar los cuidados del sitio de punción i.v. de acuerdo con el protocolo del centro.
• Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
• Explicar el propósito del catéter, sus beneficios y los riesgos asociados a su uso al paciente/familia. Observar si hay signos de flebitis (p. ej., dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema).
• Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
• Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada, según el protocolo del centro.
• Eliminar los coágulos de la vía de acuerdo con el protocolo del centro, según corresponda.
• Enseñar al paciente a informar si hay signos de infección (p. ej., fiebre, escalofríos, drenaje en el sitio de introducción).

BIBLIOGRAFÍA

1. Arrabal Duran P, Romero Jiménez RM, Cuerda Compes C, Camblor Álvarez M, Bretón Lesmes I, Lorenzo Pinto A. Nutrición Parenteral Domiciliaria: satisfacción de los pacientes y sus cuidadores con la Unidad de Nutrición Clínica y el Servicio de Farmacia. Nutr. Hosp. [Internet]. 2014 Mayo [Acceso 10 de marzo de 2023] ; 29( 5 ): 1123-1131. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112014000500023&lng=es. https://dx.doi.org/10.3305/nh.2014.29.5.7371.
2. Grupo NADYA. Informe sobre la situación actual de la nutrición parenteral domiciliaria en España (Internet). Madrid: Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria (NADYA) de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE); 2005 [Acceso 10 de marzo de 2023]. Disponible en: https://nadya-senpees.sserver.es/
3. NNNconsult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. [Internet] [Acceso 10 de marzo de 2023] Disponible en: https://www.nnnconsult.com/