Plan de cuidados de enfermería de un paciente con fractura cerrada de Maisonneuve. A propósito de un caso

30 junio 2023

AUTORES

Henar León Huertas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Paloma Luna López. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Ana Isabel Moreno Lobera. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Isabel Sánchez Castañosa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Irene Pérez-Caballero Abad. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Cristina Rodríguez Espeso. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

En este artículo se presenta el caso clínico de un paciente de 34 años que ha sufrido una caída esquiando echando su propio peso sobre la tibia y peroné de la extremidad inferior izquierda. Se realiza la valoración de enfermería del caso según las 14 necesidades de Virginia Henderson antes de ser operada y un plan de cuidados correspondiente a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Fractura tibia, fractura peroné, fractura de Maisonneuve, cuidados de enfermería, diagnósticos de enfermería, caso clínico.

ABSTRACT

This article presents a clinical case of a thirty-four-year-old patient who suffered a fall while skiing, throwing his own weight on the tibia and fibula of the left lower extremity. The nursing assessment of the case is carried out according to the 14 needs of Virginia Henderson before surgery and a care plan corresponding to the nursing diagnoses detected using the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

KEYWORDS

Tibial fractures, fibula fractures, Maisonneuve fracture, nursing care, nursing diagnosis, clinical case.

INTRODUCCIÓN

La fractura de Maisonneuve es una fractura espiral del tercio proximal del peroné con rotura de la sindesmosis tibioperonea y lesiones asociadas (fractura del maleolo tibial o rotura del ligamento deltoideo)¹, y se encuadra dentro de las fracturas de tobillo suprasindesmales (tipo C de la clasificación de Danis-Weber)².

Es más común en gente relativamente joven y su mecanismo de producción está asociado con la actividad deportiva^2,3. La fractura de Maisonneuve representa aproximadamente el 5% de todas las fracturas de tobillo tratadas quirúrgicamente^4,5.

Si la fractura no se trata, los resultados pueden ser inestabilidad duradera en el tobillo y aparición prematura de artritis.

Las fracturas de Maisonneuve son en su mayoría fracturas cerradas^1,6.

Diagnosticar esta fractura puede ser complicado porque requiere identificar varias lesiones: una fractura (o rotura) muy alta en el peroné y un esguince en el tobillo. Requiere realizar una radiografía y muchas veces también un TAC para valorar exactamente el estado de la articulación del tobillo. En la mayoría de los casos el tratamiento adecuado a seguir es el tratamiento quirúrgico en el cual se colocan unos tornillos, que a los 2 meses aproximadamente a veces son retirados^7,8.

En la recuperación tras la primera intervención, no hay que cargar peso sobre la extremidad las primeras semanas. Después de ese tiempo, hay que realizar fisioterapia para una correcta y más temprana recuperación. Si la articulación del tobillo no se posiciona bien durante este tiempo, existe el riesgo de desarrollar artritis ^7,8.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 34 años que ha sufrido una caída esquiando y ha caído sobre su tibia y peroné izquierdos. Viene a Urgencias trasladado hasta aquí en ambulancia. Viene en silla de ruedas. Refiere mucho dolor.

Motivo de consulta: caída accidental mientras esquiaba. Estaba pasando el fin de semana en la montaña con sus amigos.

Datos biográficos: paciente de 34 años que vive con su novia. Núcleo de convivencia: su pareja. Tiene también buena relación con sus padres.

Antecedentes personales:

Patologías previas: No constan.

Alergias: No refiere alergias alimentarias ni medicamentosas.

Hábitos tóxicos: No refiere.

Antecedentes familiares: padre operado de neoplasia benigna de próstata.

Medicación habitual: ninguna.

Exploración física:

Tensión arterial (T.A.): 145/72 mmHg.
Glucemia: 99 mg/dl.
Frecuencia cardiaca: 105 pulsaciones/min.
Frecuencia respiratoria: 23 resp/min.
Saturación de oxígeno: 98 % basal.
Temperatura corporal: 36,5 ºC.
Paciente alerta, consciente y orientado. Glasgow de 15.
Abdomen blando, depresible. No dolor a la palpación.
No refiere dolor en EESS ni tórax, movilidad normal.
Presenta edema generalizado en tobillo izquierdo y derrame localizado en arco plantar interno. Fóvea localizada en retináculo de flexores y región retromaleolar externa.

Exploración complementaria o pruebas diagnósticas:

ECG: Ritmo sinusal y sin alteraciones. Normal.
Analítica sanguínea completa y pruebas cruzadas: todos los parámetros están dentro de la normalidad.
Se realiza radiografía de EII y al observar fractura compleja, se realiza TAC. Con ello confirman como diagnóstico médico: fractura de Maisonneuve (fractura de tibia y peroné).
Se inmoviliza el tobillo al paciente con una férula y se le sube a la planta de Traumatología para operar al día siguiente.

Tratamiento actual (el que se le pauta al subir a planta de traumatología):

Ingresó en planta de traumatología del hospital para operar al día siguiente.
Se prescribe fluidoterapia y analgesia intravenosa, cefazolina 2g y enoxaparina 40mg 12 horas antes de la IQ.
Reposo en cama.
Dieta absoluta 8 horas antes de la intervención.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁹

La siguiente valoración de necesidades, se realiza al ser trasladado el paciente del Servicio de Urgencias a la planta de Traumatología y previo a ser operado:

Respirar normalmente:

Respiración un poco acelerada por los nervios. Frecuencia respiratoria: 23 resp/min. Saturación de O2: 98% basal. No precisa oxigenoterapia. Rx de tórax sin alteraciones. No fumador.

Comer y beber adecuadamente:

Sigue una dieta variada y equilibrada. Bebe de 1,5 a 2 litros de agua al día. No presenta dificultad en la masticación ni en la deglución. No intolerancias alimenticias. Va a permanecer en dieta absoluta desde 8 horas antes de la intervención quirúrgica y tras ella deberá permanecer en dieta absoluta 6 horas, tras lo cual comenzará tolerancia con líquidos y después, si buena tolerancia, reanudará su dieta habitual.

Eliminación por todas las vías corporales:

Diuresis normal con micción espontánea y control de esfínteres. Orina sin dificultad. No refiere estreñimiento ni diarrea. Sudoración normal.

Moverse y mantener una postura adecuada:

Ahora mismo presenta dificultad para moverse y deambular por fractura de tibia y peroné. Se le indica reposo en cama por ahora.

Sueño y descanso:

Normalmente descansa bien. Suele dormir 7-8 horas diarias.

Selección de ropa adecuada/arreglo personal:

Actualmente necesitaría ayuda parcial en esta necesidad ya que no puede manejarse bien con la pierna izquierda. Actualmente permanecerá encamado hasta unos días después de la intervención quirúrgica.

De normal no presenta limitaciones en esta necesidad.

Mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente según las circunstancias (termorregulación):

Afebril (temperatura 36,5ºC).

Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel:

Precisa ayuda para el aseo por su situación actual.

Apenas se observa alteración en la integridad de la piel tras la caída puesto que no ha sido fractura abierta. Después de la intervención, habrá que vigilar las zonas de incisión de la herida quirúrgica.

Aspecto limpio. Buena hidratación de la piel.

Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Paciente consciente y orientado. Existe riesgo de caídas por su diagnóstico actual. No ha tenido caídas previas a ésta. No toma medicación habitual. No hábitos tóxicos.

Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Buen nivel de consciencia y se comunica correctamente. Nos explica el dolor que tiene en EII. Es consciente de su nueva situación actual. Apreciamos cierta preocupación ante ella.

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Manifiesta ser católico.

Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal:

Trabaja en una empresa en horario de mañana. Dicha actividad la desempeña sentado.

Participar en actividades recreativas: Le gustan los deportes. Juega al fútbol con amigos, esquía, va a correr… Pasa tiempo de ocio con su novia, amigos y visita a sus padres los fines de semana.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

Conoce el proceso de enfermedad aguda que padece ahora mismo. Prefiere que haya otra persona también delante cuando el personal sanitario le explique cosas. Es capaz de desarrollar habilidades para el manejo del tratamiento de rehabilitación que tenga que llevar después en casa.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA SEGÚN TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DETECTADOS (NANDA)⁹:

1) [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c fuerzas de cizallamiento m/p dolor agudo, disminución de la amplitud de movimiento, área localizada caliente al tacto, deformidad localizada, hinchazón localizada.

2) [00088] Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético y dolor m/p deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida.

3) [00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p informe verbal.

4) [00108] Déficit de autocuidado en el baño – higiene r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para desplazarse al baño.

PLANIFICACIÓN (NOC) Y EJECUCIÓN (NIC)^10,11,12

A continuación, enunciamos los planes de cuidados asociados a los diagnósticos anteriores:

NOC:

– 0208 Movilidad.

○Indicador:

20815 Integridad ósea de la extremidad inferior.

20803 Movimiento muscular.

20804 Movimiento articular.

20806 Ambulación.

– 1102 Curación de la herida: por primera intención.

○Indicador:

110204 Secreción sanguinolenta de la herida.

1102008 Eritema cutáneo circundante.

110213 Aproximación de los bordes de la herida.

NIC:

-6540 Control de infecciones.

○Actividades:

Usar guantes estériles, desinfectar adecuadamente, aplicar medidas de asepsia adecuadas en las curas de la herida, poner en práctica precauciones universales.

-3660 Cuidados de las heridas.

○Actividades:

Inspeccionar la herida cada vez que se realiza un cambio de vendaje, mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida, comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

2) [00088] Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético y dolor m/p deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida.

NOC:

-0211 Función esquelética.

○Indicadores:

21101 Integridad ósea.

21103 Movimiento articular.

-0222 Marcha

○Indicadores:

22201 Estabilidad de la marcha.

22215 Cojera.

22219 Caminar a la pata coja.

-0200 Ambular.

○Indicadores:

20003 Camina a paso lento.

20014 Anda por la habitación.

NIC:

-0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.

○Actividades:

Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.

Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas para la deambulación.

-0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.

○Actividades:

Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.

3) [00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p informe verbal.

NOC:

-2102 Nivel del dolor.

○Indicadores:

210220 Frecuencia del pulso radial.

210208 Inquietud.

210223 Irritabilidad.

-2301 Respuesta a la medicación.

○Indicadores:

230101 Efectos terapéuticos esperados presentes.

230112 Respuesta de la conducta esperada.

-0802 Signos vitales.

○Indicadores:

80203 Frecuencia del pulso radial.

80201 Temperatura corporal.

80205 Presión arterial sistólica.

80206 Presión arterial diastólica.

80204 Frecuencia respiratoria.

NIC:

-1410 Manejo del dolor: agudo.

○Actividades:

14101 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.

-2210 Administración de analgésicos.

○Actividades:

Determinar la aparición, duración, intensidad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo. Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.

-6680 Monitorización de signos vitales.

○Actividades:

668001 Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso y temperatura.

4) [00108] Déficit de autocuidado en el baño – higiene r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para desplazarse al baño.

NOC:

-0301 Autocuidados: baño.

○Indicadores:

30101 Entra y sale del cuarto de baño.

30107 Se lava en el lavabo.

30109 Se baña en la ducha.

-0305 Autocuidados: higiene.

○Indicadores:

30517 Mantiene la higiene corporal.

-0208 Movilidad.

○Indicadores:

20815 Integridad ósea de la extremidad inferior.

20802 Mantenimiento de la posición corporal.

20806 Ambulación.

NIC:

-1801 Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

○Actividades:

Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

-1802 Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

○Actividades:

Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.

EVALUACIÓN Y CONCLUSIÓN

El PAE es un proceso dinámico, flexible y de evaluación continua. El aquí expuesto ha sido el realizado cuando el paciente llega a la planta de traumatología antes de ser operado. Tras la intervención quirúrgica la valoración y plan de cuidados variaron un poco y se fue adaptando a las necesidades del paciente de cada momento.

Al paciente se le intervino quirúrgicamente mediante la colocación de tres tornillos. El paciente tendrá que mantener inmovilización durante 10 días tras la cirugía, deberá llevar una férula de yeso, para evitar inflamación y edema. Después ya podrá quitarse la férula e iniciar la carga de la extremidad utilizando a la vez muletas.

El traumatólogo le indica que será de gran importancia realizar ejercicio de rodilla y de musculación para mantener la musculatura y realizar la fisioterapia indicada.

Se deberá vigilar el estado de la piel, para control de posibles complicaciones tras cirugía.

Seguir prescripción médica, acudir a las consultas previstas y a las revisiones de enfermería que indiquen.

BIBLIOGRAFÍA

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