Plan de cuidados de enfermería de un paciente con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). A propósito de un caso

7 mayo 2023

AUTORES

  1. Henar León Huertas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Paloma Luna López. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Ana Isabel Moreno Lobera . Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Isabel Sánchez Castañosa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Irene Pérez-Caballero Abad. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Cristina Rodríguez Espeso. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

En este artículo se presenta un caso clínico de una mujer de 66 años con dolor torácico que va a Urgencias. Se realiza la valoración de enfermería del caso según las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados correspondiente a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST (SCASEST), angina inestable, dolor en el pecho, cuidados de enfermería, diagnósticos de enfermería, caso clínico.

ABSTRACT

In this article, a clinical case of a sixty-six-year-old woman with chest pain, who goes to the emergency department, is presented below.

The nursing assessment according to the Virginia Henderson model and then an individualized nursing care plan are made.

This plan regarding the nursing diagnoses detected through the NANDA, NOC and NIC taxonomy is presented.

KEY WORDS

Non-ST Elevated Myocardial Infarction (NSTE-ACS), angina unstable, chest pain, nursing care, nursing diagnosis, clinical case.

INTRODUCCIÓN

El síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) incluye el infarto sin onda Q y la angina inestable (ausencia de elevación enzimática). Los dos tienen su origen en la cardiopatía isquémica producida por la aterosclerosis. El síntoma principal es el dolor torácico1.

Se caracteriza por la presencia de dolor anginoso de más de 20 minutos de duración asociado o no a cambios del ECG compatibles con isquemia miocárdica aguda.

La angina se manifiesta cuando una arteria coronaria enferma. Hay varios tipos de angina: la típica o estable, la angina de Prinzmetal o angina variante, y la angina inestable o crescendo1.

El tratamiento comprende modificar el estilo de vida a uno que sea saludable, el tratamiento farmacológico y la revascularización coronaria2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 63 años que se encuentra en la sala de observación del servicio de Urgencias de Hospital Universitario de Zaragoza, con impresión diagnóstica de Angina de Pecho (ángor inestable). Refiere que hace varias semanas suda mucho y está muy cansada. Presenta dolor torácico y disnea a esfuerzos moderados que cedían con el reposo.

Refiere dolor torácico a ratos. Esto le preocupa mucho ya que tiene una hija que está divorciada, y con la que vive, y es ella quien cuida de su nieto de 5 años. Se lleva muy bien con su hija y ahora viven juntas.

Motivo de consulta: dolor torácico con disnea y sudoración profusa que ceden con el reposo.

Datos biográficos: mujer de 63 años, vive con su hija divorciada y su nieto de 5 años del cual es cuidadora. Se encuentra en sala de observación del Servicio de Urgencias.

Antecedentes personales:

Patologías previas: Hipertensión arterial, hernia de hiato y gastritis crónica.

Alergias: No refiere alergias alimentarias ni medicamentosas.

Hábitos tóxicos: No refiere.

Antecedentes familiares: su padre falleció de un infarto y su madre es hipertensa al igual que ella.

Medicación habitual:

  • Axiago 40 mg. 1 comprimido/24h. Vía oral.
  • Valsartán 320 mg (1-0-0). Vía oral.

 

Tratamiento actual (el que se le pauta en el hospital):

  • Reposo.
  • Si dolor precordial cafinitrina sublingual y avisar al médico.
  • Adiro 100 mg. 1 comprimido/24 h. V.O. (0-1-0).
  • Orfidal 1 mg. 1 comprimido/24 h (si precisa). V.O. A las 23 horas
  • Clexane 60 mg/24h. Subcutáneo. (0-1-0).
  • Gafas nasales a 2 litros de 02/minuto.
  • Suero fisiológico para mantenimiento de la vía.
  • Seguir con su tratamiento habitual.

 

Exploración física:

  • Tensión arterial (T.A.): 174/72 mmHg.
  • Glucemia: 99 mg/dl.
  • Frecuencia cardiaca: 80 pulsaciones/min.
  • Frecuencia respiratoria: 23 resp/min.
  • Saturación de oxígeno: 98 %.
  • Temperatura corporal: 36,5 ºC.
  • Peso: 53 kg.
  • Talla: 163 cm.
  • IMC: 19,9 kg/m2.
  • Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos audibles, tonos apagados.
  • Piel normocoloreada, bien perfundida.

 

Exploración complementaria o pruebas diagnósticas:

  • Radiografía de tórax (RXT): normal.
  • ECG: Ritmo sinusal, descenso de ST de V2 a V6.
  • Analítica sanguínea: todos los parámetros están dentro de la normalidad.

 

Diagnóstico médico: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (ángor inestable).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON3

 

Respiración normalmente:

Manifestaciones de independencia: FC: 80 latidos/min. Saturación de O2: 98%.

Manifestaciones de dependencia: dificultad para respirar (disnea). Precisa oxigenoterapia. T.A.: 174/72

Datos a considerar: dolor torácico.

 

Comer y beber adecuadamente.

Manifestaciones de independencia: buena hidratación.

Manifestaciones de dependencia: No se observan manifestaciones de dependencia. Come correctamente. IMC en rango normal IMC: 19,9 kg/m2.

Datos a considerar: dieta blanda durante la estancia en el hospital. Buena hidratación (suero fisiológico de mantenimiento).

 

Eliminar por todas las vías corporales:

Manifestaciones de independencia: realiza una deposición diaria de consistencia normal. No tiene problemas para orinar.

Manifestaciones de dependencia: sudoración profusa de varias semanas de evolución.

Datos a considerar: reposo en cama con monitorización continua.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas

-Manifestaciones de independencia: Camina, aunque menos que antes.

-Manifestaciones de dependencia: No se observan.

-Datos a considerar: Presenta disnea y dolor torácico, a esfuerzos moderados, que ceden con el reposo.

 

Dormir y descansar

– Manifestaciones de independencia: No se observan.

– Manifestaciones de dependencia: Está muy cansada desde hace varias semanas.

– Datos a considerar: No se observan.

 

Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

– Manifestaciones de independencia: Viste acorde con la época del año.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: No se observan.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.

– Manifestaciones de independencia: Temperatura: 36,5ºC.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: Desde hace varias semanas suda mucho.

 

 Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Manifestaciones de independencia: la paciente tiene un aspecto limpio y aseado. Piel íntegra y normocoloreada.

– Manifestaciones de dependencia: Portadora de vía periférica en extremidad superior derecha.

 

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

– Manifestaciones de independencia: No padece alergias medicamentosas. Controla cada 3 meses tu tensión arterial.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: No se observan.

 

Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

– Manifestaciones de independencia: Buena orientación temporo-espacial y personal. La relación con su hija es muy buena, viven juntas junto con su nieto.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: Le preocupa su enfermedad porque es ella la que cuida de su nieto de 5 años.

 

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

– Manifestaciones de independencia: No se observan.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: Es católica.

 

Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal.

– Manifestaciones de independencia: No se observan.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: Se ocupa del cuidado de su nieto de 5 años. Colabora con las tareas domésticas.

 

Participar en actividades recreativas.

– Manifestaciones de independencia: Lee el periódico, ve la televisión.

– Manifestaciones de dependencia: No se observan.

– Datos a considerar: Últimamente sale a caminar un poco menos que antes.

 

Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

– Manifestaciones de independencia: Conoce sus enfermedades crónicas y su tratamiento.

– Manifestaciones de dependencia: Desconocimiento de su enfermedad actual.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA SEGÚN TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DETECTADOS (NANDA)4:

1) 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p informe verbal.

2) 00033 Deterioro de la respiración espontánea r/c factores metabólicos y m/p disnea

3) 00146 Ansiedad r/c el cambio del estado de salud m/p expresión de preocupaciones y nerviosismo.

4) 0004 Riesgo de infección r/c catéter venoso periférico.

5) 00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud (diagnóstico de salud).

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN4:

6) Complicación potencial: dolor torácico secundario a síndrome coronario agudo sin elevación del ST (ángor inestable).

7) Complicación potencial: crisis y emergencia hipertensiva secundario a la hipertensión que padece.

PLANIFICACIÓN (NOC) Y EJECUCIÓN (NIC)5,6,7:

A continuación enunciamos los planes de cuidados asociados a todos los diagnósticos anteriores:

 

1) 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p informe verbal.

NOC:

-2102 Nivel del dolor.

○Indicadores:

210203 Frecuencia del dolor.

210208 Inquietud.

-1605 Control del dolor.

○Indicadores:

160501 Reconoce los factores causales.

160502 Reconoce el comienzo del dolor.

NIC:

-6680 Monitorización de signos vitales.

○Actividades:

668001 Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede.

-1410 Manejo del dolor: agudo.

○Actividades:

14101 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.

-2380 Manejo de la medicación.

○Actividades:

238001 Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

-5820 Disminución de la ansiedad.

○Actividades:

582006 Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

 

2) 00033 Deterioro de la respiración espontánea r/c factores metabólicos y m/p disnea.

NOC:

-0802 Estado de los signos vitales.

○Indicadores:

080201 Temperatura.

080203 Frecuencia del pulso radial.

080204 Frecuencia respiratoria.

080205 Presión arterial sistólica.

080206 Presión arterial diastólica.

NIC:

-3320 Oxigenoterapia.

○Actividades:

330204 Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.

330205 Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.

330206 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

 

3) 00146 Ansiedad r/c el cambio del estado de salud m/p expresión de preocupaciones y nerviosismo.

NOC:

-1402 Control de la ansiedad.

○Indicadores:

140217 Controla la respuesta de ansiedad.

NIC:

-5820 Disminución de la ansiedad.

○Actividades:

582005 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

-5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

○Actividades:

561808 Explicar el procedimiento/tratamiento.

561814 Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización) y sus funciones.

 

4) 0004 Riesgo de infección r/c catéter venoso periférico.

NOC:

-0703 Severidad de la infección.

○Indicadores:

070307 Fiebre.

070333 Dolor.

-1902 Control del riesgo.

○Indicadores:

190204 Desarrolla estrategias de control efectivas.

NIC:

-2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

○Actividades:

244007 Cambiar los sistemas, vendajes y tapones cada 2 días.

244014 Observar signos de flebitis/extravasación.

244017 Cambiar catéter venoso periférico según protocolo.

 

5) 00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud (diagnóstico de salud).

NOC:

-1601 Conducta de cumplimiento.

○Indicadores:

191309 Descripción de los procedimientos descritos.

181301 Descripción de la justificación del régimen terapéutico.

NIC:

-7400 Guías del sistema sanitario.

○Actividades:

Proporcionaremos informes de cuidados post-hospitalización.

 

6) Complicación potencial: dolor torácico secundario a síndrome coronario agudo sin elevación del ST (ángor inestable).

NOC:

-2102 Nivel del dolor.

○Indicadores:

210201 Dolor referido.

NIC:

-4040 Cuidados cardiacos.

○Actividades:

404001 Evaluar el dolor torácico: intensidad, localización, irradiación, duración, factores precipitadores y de alivio.

404011 Instruir a la paciente en la importancia de que informe de inmediato de cualquier molestia torácica.

-4044 Cuidados cardiacos agudos.

○Actividades:

404030 Obtener ECG de 12 derivaciones si procede.

404407 Administrar medicaciones que alivien/eviten el dolor y la isquemia si están pautados.

-1400 Manejo del dolor.

○Actividades:

140001 Valorar características del dolor.

140020 Valorar la eficacia de la analgesia.

 

7) Complicación potencial: crisis y emergencia hipertensiva secundario a la hipertensión que padece.

NOC:

-0400 Efectividad bomba cardiaca.

○Indicadores:

040001 Presión sanguínea sistólica.

040019 Presión arterial diastólica.

040013 Edema periférico.

NIC:

-4150 Regulación hemodinámica.

○Actividades:

415006 Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea.

415013 Comprobar y registrar la frecuencia y ritmo cardiaco y pulsos.

 

EVALUACIÓN

1) 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p informe verbal.

Evaluación: el dolor agudo a esfuerzos moderados, desaparece rápidamente con reposo y cafinitrina sublingual por orden médica.

2) 00033 Deterioro de la respiración espontánea r/c factores metabólicos y m/p disnea.

Evaluación: mejora el patrón respiratorio.

3) 00146 Ansiedad r/c el cambio del estado de salud m/p expresión de preocupaciones y nerviosismo.

Evaluación: se observa más calma y tranquilidad en el comportamiento de la enferma.

4) 0004 Riesgo de infección r/c catéter venoso periférico.

No ha padecido infección relacionada con el catéter venoso periférico puesto.

5) 00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud.

Evaluación: obtiene información sobre métodos para mantener la salud cardiovascular.

6) Complicación potencial: dolor torácico secundario a síndrome coronario agudo sin elevación del ST (ángor inestable).

Evaluación: durante la estancia en observación, no ha aparecido ángor inestable. Se ha mantenido dentro de ángor estable.

7) Complicación potencial: crisis y emergencia hipertensiva secundario a la hipertensión que padece.

Evaluación: la paciente no ha sufrido ninguna crisis ni emergencia hipertensiva.

 

CONCLUSIÓN

La paciente evoluciona satisfactoriamente. Ya no refiere crisis de dolor y con apenas disnea tras dos días en la Sala de Observación de Urgencias por lo que los facultativos le dan alta domiciliaria con tratamiento farmacológico para la angina coronaria a la espera de realización de una coronariografía para completar el estudio.

También se le deriva a su enfermera de atención primaria para seguimiento de la ansiedad, hipertensión y posibles recidivas de los síntomas hasta prueba coronaria.

Tratamiento de alta:

  • Axiago 40 mg. 1 comprimido/24h. Vía oral.
  • Valsartán 320 mg (1-0-0). Vía oral.
  • Adiro 100 mg. 1 comprimido/24 h. V.O. (0-1-0)
  • Orfidal 1 mg. 1 comprimido/24 h (si precisa). V.O. A las 23 horas.
  • Nitroglicerina transdérmica 5 mg. Poner por la mañana y retirar por la noche.
  • Evitar esfuerzos importantes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Baz J, Boersma E, Bueno H, et al. Guía de Práctica de la ESC para el Manejo del Síndrome Coronario Agudo en Pacientes sin Elevación Persistente del Segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012; 65: 173. e1-e55.
  2. Erhardt L. Task Force on the Management of Chest Pain. Eur Heart Journal. 2002; 23:1153-76.
  3. Luis-Rodrigo MT. Aplicación del Proceso Enfermero: Guía Paso a Paso. 4ª ed. Barcelona: Springer Verlag Ibérica S.A.; 2015.
  4. Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de resultados en salud. 6ªed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  7. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 10 de febrero de 2023]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

 

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