AUTORES
- Sara Gómez Pérez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Bernardo Emerson Buil Tisner. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Verónica Pueyo Andrea. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Marta María Benito Orte. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Pilar Ballesteros Magaña. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Ricardo Rojo Sainz. Enfermero Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
RESUMEN
El artículo recoge un caso clínico de una paciente que acude al servicio de urgencias hospitalarias por presentar un cuadro de dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha. La recogida de datos y valoración de enfermería se realiza según los patrones funcionales de Marjory Gordon. El plan de cuidados se realiza a partir de la información recopilada empleando la taxonomía NANDA, NIC, NOC.
PALABRAS CLAVE
Apendicitis, apendicectomía, laparoscopia.
ABSTRACT
This article reports a clinical case of a patient who presented to the hospital emergency department with abdominal pain located in the right iliac fossa. Data collection and nursing assessment is performed according to Marjory Gordon’s functional patterns. The care plan is based on the information collected using the NANDA, NIC, NOC taxonomy.
KEY WORDS
Appendicitis, appendectomy, laparoscopy.
INTRODUCCIÓN
A finales del s. XIX Mc Burney describió los rasgos clínicos y las fases iniciales de las apendicitis agudas, recomendando la intervención quirúrgica precoz. Inicialmente la morbi- mortalidad era del 25%, pero gracias a los avances en el diagnóstico y tratamiento precoz, así como a las mejoras anestésicas y farmacológicas ( antibióticos) hoy en día la cifra es del 0.1%.
La apéndice cecal es una formación vermiforme que se origina en el ciego, en la confluencia de las tres tenias colónicas, de tamaño aproximado entre 7-14 cm de largo por 0.8 cm de ancho; cuya función se ha visto relacionada como órgano linfático. La localización de la misma es de un 65% retrocecal, un 30% intrapélvica, siendo cecal en el 5% de los casos.
Es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente (30-40%):
– Representa el 60% de todos los cuadros de abdomen agudo.
– Incidencia máxima en niños y adultos jóvenes (10-35 años).
– Apendicitis perforada: en niños y ancianos (clínica atípica, cuadro grave).
– Un 7-10% de la población padecerá este cuadro a lo largo de su vida.
– En paciente SIDA: la clínica es igual, pero no se acompaña de leucocitosis.
El dolor es el síntoma principal, comienza en epigastrio para irradiarse a FID donde se hace fijo y continuo, va seguido de náuseas y vómitos pero éstos siempre son posteriores al dolor, dato este útil para diagnósticos diferenciales. El dolor puede, o no, acompañarse de alteraciones del hábito intestinal.
El punto de McBurney ( punto de unión de los 2/3 mediales con el 1/3 lateral de una línea imaginaria desde el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior derecha) es el punto de máximo dolor.
Los signos clásicos ( no patognomónicos) son:
– Signo de Blumberg: Dolor se acentúa tras la descompresión brusca del abdomen.
– Signo de Rovsing: Dolor en FID desencadenado por la presión profunda en FII
– Signo del Psoas: dolor en FID provocado por la flexión activa o la extensión pasiva de la cadera derecha ( decúbito lateral izquierdo). Orienta hacia apendicitis retrocecal.
– Signo del Obturador: Dolor tras la rotación interna de la cadera con la rodilla flexionada (irritación de la fascia del obturador interno). Orienta hacia apendicitis pélvica.
El tratamiento siempre es quirúrgico y no debe retrasarse más de 24h desde el inicio de los síntomas.
La técnica laparoscópica es un tratamiento factible, eficaz y efectivo en centros que realicen cirugía endoscópica. Ventaja: alta precoz. Desventaja: mayor tiempo quirúrgico y coste1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente, mujer de 15 años, que acude al servicio de urgencias por un cuadro de dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha de 30 horas de evolución.
Refiere dolor que se ha ido intensificando y focalizando en la fosa ilíaca derecha, exacerbándose con la deambulación y al toser.
Fecha de la última menstruación: hace 7 días. Ausencia de sintomatología urinaria ni alteraciones del tránsito intestinal.
Paciente consciente y orientada en tiempo y espacio. Colaboradora. Buen estado general. Normocoloreada, normonutrida, normohidratada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Para confirmar nuestro diagnóstico se realizan las siguientes pruebas complementarias:
- Analítica: destaca 19.300 leucos (85,9% neutrófilos). Es típica la presencia de leucocitosis (>10.500) con desviación izquierda (>70-75%).
- Rx abdomen: no están presentes los signos radiológicos típicos.
Los datos radiológicos nos facilitan el diagnóstico cuando están presentes. La radiografía de tórax permite descartar la existencia de un proceso neumónico del lóbulo inferior derecho.
La Rx simple abdomen aporta muy poco al diagnóstico porque es inespecífica. No es necesario realizar Rx abdomen de forma sistemática.
- Ecografía abdominal: su indicación está en controversia. Especialmente útil para descartar patología ginecológica en mujeres jóvenes, en localización atípica del apéndice y casos complicados como absceso apendicular. Se basan en que la ecografía carece de imagen patognomónica en relación con el proceso, y es operador dependiente, es decir, depende de la experiencia del radiólogo de guardia.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON2
Patrón de percepción y mantenimiento de salud:
Buen estado de hidratación, buena coloración de piel y mucosas.
Patrón nutricional metabólico:
Peso: 50 Kg.
Talla: 1,68 m.
I.M.C.: 17,7% Bajo peso.
La paciente dice tener una alimentación equilibrada.
Tiene la piel bien hidratada.
Actualmente la integridad de la superficie cutánea es completa.
Patrón de eliminación:
Normalmente defeca una vez al día sin problemas.
La paciente posee buen control de esfínteres.
Los patrones de eliminación urinaria no están alterados.
Patrón actividad-ejercicio:
La paciente realiza ejercicio físico en el instituto, y le gusta salir a correr con sus amigas un día a la semana. También juega al pádel los fines de semana.
FC: 70 latidos/min.
FR: 12 resp/min.
PA: 122/ 62mmHg.
Patrón sueño-descanso:
No tiene problemas de conciliación del sueño.
Patrón cognoscitivo-perceptivo
No presenta ninguna alteración sensoperceptiva, ni alteración del bienestar.
Patrón autopercepción:
Viene de una familia estable. Tiene una hermana dos años mayor con la que se lleva muy bien.
Patrón rol-relación:
La paciente vive con sus padres y hermana.
Patrón sexualidad-reproducción:
La paciente no ha tenido relaciones sexuales.
Patrón afrontamiento –tolerancia al estrés:
Buena tolerancia.
Patrón valores y creencias:
Se considera católica no practicante.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC3-6
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO, ACOGIDA:
La paciente llega al bloque quirúrgico y se le recibe en la sala de Acogida, se comprueba su identidad y se revisa la historia para comprobar que tiene el preoperatorio completo y consentimientos informados debidamente firmados. Se comprueba que está en ayunas y se le canaliza una vía venosa para ponerle profilaxis antibiótica. Se registran actuaciones y técnicas realizadas. Pasa a Quirófano.
Diagnóstico identificado en Acogida:
(00146) ANSIEDAD:
Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro.
Criterio de resultado NOC e indicadores:
Nivel de ansiedad (1211) Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. Indicadores: Aumento de la presión sanguínea, trastorno de los patrones del sueño.
Intervenciones NIC y actividades:
1. Disminución de la ansiedad (5820).
Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente identificada por adelantado.
Actividades:
– Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
– Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
– Crear un ambiente que facilite la confianza.
– Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
– Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
2. Apoyo emocional (5270).
Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Actividades:
– Comentar la experiencia emocional con el paciente.
– Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
– Permanecer con el paciente y proporcionar sentimiento de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
(00148) TEMOR:
Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro r/c procedimientos hospitalarios.
Criterio de resultado NOC e indicadores:
Autocontrol del miedo (1404). Indicadores: Busca información para reducir el miedo, utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.
Intervenciones NIC y actividades:
1. Asesoramiento (5240).
Actividades:
– Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
– Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede.
2. Enseñanza prequirúrgica (5610).
Actividades:
– Informar al paciente de la duración esperada de la operación.
– Evaluar la ansiedad del paciente relacionada con la cirugía.
– Describir las rutinas preoperatorias.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL INTRAOPERATORIO QUIRÓFANO
Al llegar al quirófano se recibe al paciente identificándose, comprobando su identidad, informando de lo que se le va a realizar en todo momento, respondiendo a sus preguntas para resolver sus dudas, detectando sus necesidades y preservando su intimidad en todo momento. Se colabora con el resto del equipo quirúrgico en la colocación adecuada del paciente para el desarrollo de la técnica anestésica y posteriormente la técnica quirúrgica. Se registran todos los datos en la hoja de circulante. Al finalizar la intervención se acompaña al paciente al área postquirúrgica.
Diagnósticos identificados en quirófano:
(00004) RIESGO DE INFECCIÓN:
Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos r/c alteración de las defensas primarias por rotura de la piel, aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.
Criterio de resultado NOC e indicadores:
Control del riesgo (1902). Indicadores: Reconoce el riesgo, sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.
Curación de la herida (1102). Indicadores: Aproximación cutánea. La escala utilizada será: – 1 ninguna – 2 escasa – 3 moderada – 4 sustancial – 5 completa.
Detección del riesgo (1908): Indicadores: Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos, controla los cambios en el estado general de salud, identifica los posibles riesgos para la salud.
Intervenciones NIC y actividades:
Control de infecciones: intraoperatorio (6545).
Actividades:
– Limitar y controlar la circulación de personas en el quirófano.
– Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos adecuados.
– Aplicar precauciones universales.
– Asegurarse de que el personal de quirófano viste las prendas apropiadas.
– Verificar la integridad del embalaje estéril.
– Verificar los indicadores de esterilización.
– Abrir los suministros y los instrumentos estériles utilizando técnicas asépticas.
– Aplicar solución antimicrobiana en la zona de incisión, según las normas del centro.
(00087) RIESGO DE LESIÓN POSTURAL PERIOPERATORIA:
Criterio de resultado NOC e indicadores:
Estado circulatorio (0401). Indicadores: Presión arterial sistólica, diastólica, saturación de oxigeno.
Estado neurológico: función sensitiva/ motora medular (0914). Indicadores: Movimiento de cabeza y hombro, movimiento involuntario.
Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato (2305). Indicadores: Vias aéreas permeables, integridad tisular, sangrado, dolor.
Intervenciones NIC y actividades:
1. Cuidados del sitio de incisión (3440).
Actividades:
– Observar las características de cualquier drenaje.
– Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
– Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
– Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
2. Regulación de la temperatura: perioperatoria (3902).
Actividades:
– Identificar y analizar el tipo de anestesia previsto para el paciente con el equipo quirúrgico.
– Proporcionar gases intraperitoneales calentados (p. ej., dióxido de carbono) para la laparoscopia.
– Asegurarse de que la temperatura corporal es adecuada hasta que el paciente está despierto y alerta.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN URPA (POSTOPERATORIO). En la sala de URPA o de recuperación postanestésica la enfermera realiza la valoración del paciente: dificultad para respirar, coloración de la piel y mucosas, presencia de vías venosas o arteriales, sueroterapia administrada, revisión de drenajes y sondas, higiene adecuada, grado de vigilia, nivel de consciencia, movilidad…. Controla el dolor y administra analgesia pautada por el anestesista. Registra todos los parámetros, actuaciones y técnicas realizadas cada 15 minutos. Verifica las condiciones necesarias para ser dado de alta y prepara el traslado del paciente con toda la documentación a la unidad de destino.
Diagnósticos identificados en Urpa.
(00132) DOLOR AGUDO r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) m/p informe verbal y gestos de protección.
Objetivos NOC e indicadores:
Control del dolor (1605). Indicadores: Reconoce el comienzo del dolor, refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario, reconoce síntomas asociados del dolor.
Intervenciones NIC y actividades:
Cuidados postanestesia (2870).
Actividades:
– Determinar la vía aérea y la adecuación circulatoria.
– Administrar oxígeno, según corresponda.
– Aclarar cualquier orden postoperatoria que deba iniciarse en la unidad de cuidados postoperatorios.
– Vigilar y registrar los signos vitales y realizar valoración del dolor cada 15 minutos o más a menudo, según corresponda.
– Controlar la temperatura.
– Proporcionar medidas no farmacológicas y farmacológicas de alivio del dolor, si es necesario.
– Administrar antieméticos, según la prescripción.
BIBLIOGRAFÍA
- Mata Blasco, María Luisa. Apuntes teóricos. Asignatura Enfermería Médico- quirúrgica. Universidad Huesca. Tema 5: Apendicitis aguda
- Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 11ª ed. Madrid: McGraw Hill; 2007. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2018 [3-3-2022]. Available from: https://www.nnnconsult.com/nanda
- “NANDA International, Inc.” “DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. Definiciones y clasificación 2015-2017”. Elsevier.
- “Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)”. “Medición de Resultados en Salud”. Quinta edición. Elsevier.
- “Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)”. Sexta edición. Elsevier.
