Plan de cuidados de enfermería en el recién nacido prematuro con apneas del sueño.

18 noviembre 2021

AUTORES

Adrián Valdrés López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Mario Ezquerra Lou. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Ignacio Bruna Barranco. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Laura Martínez Giménez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Begoña López Zapater. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Rubén Maestre Aguilar. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La apnea del sueño es un fenómeno muy frecuente en los recién nacidos prematuros de menos de 34 semanas, siendo mayor su incidencia cuanto menor es el peso al nacer. La causa fundamental de su aparición es una inmadurez en los mecanismos de regulación respiratoria. La primera manifestación que se puede encontrar en la apnea es la hipoxia, además como consecuencia de los efectos reflejos puede haber alteraciones como bradicardia, cianosis, palidez o hipotonía marcada.

La valoración inicial del Recién Nacido se ha realizado mediante la utilización del modelo de Virginia Henderson, para clasificar los diagnósticos de enfermería más relevantes en esta patología según las 14 necesidades básicas, junto al Test de Apgar y el de Silverman.

La necesidad de oxigenación en el síndrome de apnea del sueño se ve alterada debido al estrechamiento o bloqueo de la vía aérea superior, produciendo como consecuencia hipoxia e hipercapnia.

La malnutrición puede alterar la función muscular respiratoria tanto por reducir la disponibilidad de sus sustratos energéticos como por alterar la estructura de la fibra muscular

El Recién nacido debe mantener una posición adecuada durante el sueño, es imprescindible para una buena ventilación respiratoria.

Una temperatura ambiental fuera del rango considerado normal predispone a una mayor incidencia de episodios de apnea, aumentando la probabilidad a mayor temperatura.

Es importante realizar planes de cuidados a través de herramientas estandarizadas para favorecer su aplicación en el mayor número de centros hospitalarios posibles. Además en este caso con un recién nacido prematuro se debe tener un especial cuidado, así como favorecer la comodidad y adaptación tanto del paciente como de los padres dentro del servicio del hospital.

PALABRAS CLAVE

Apnea, recién nacido, enfermería, sueño.

ABSTRACT

Sleep apnea is a very common phenomenon in premature newborns of less than 34 weeks, its incidence being higher the lower the weight at birth. The fundamental cause of its appearance is an immaturity in the respiratory regulation mechanisms. The first manifestation that can be found in apnea is hypoxia, in addition, as a consequence of the reflex effects, there may be alterations such as bradycardia, cyanosis, paleness or marked hypotonia.

The initial evaluation of the Newborn has been carried out by using the Virginia Henderson model, to classify the most relevant nursing diagnoses in this pathology according to the 14 basic needs, together with the Apgar test and the Silverman test.

The need for oxygenation in sleep apnea syndrome is altered due to the narrowing or blockage of the upper airway, resulting in hypoxia and hypercapnia.

Malnutrition can alter respiratory muscle function both by reducing the availability of its energy substrates and by altering the structure of the muscle fiber

The Newborn must maintain an adequate position during sleep is essential for good respiratory ventilation.

An environmental temperature outside the range considered normal predisposes to a higher incidence of apnea episodes, increasing the probability at higher temperatures.

It is important to carry out care plans through standardized tools to favor their application in as many hospitals as possible. In addition, in this case with a premature newborn, special care must be taken, as well as favoring the comfort and adaptation of both the patient and the parents within the hospital service.

KEY WORDS

Apnea, newborn, nursing, sleep.

INTRODUCCIÓN

La apnea del sueño es un fenómeno muy frecuente en los recién nacidos prematuros de menos de 34 semanas, siendo mayor su incidencia cuanto menor es el peso al nacer, ya que hasta el 80% de los menores de 1 kg y hasta el 50% de menores de 1.5kg presentarán algún episodio durante su evolución. Habitualmente se inicia a partir de las 48-72 horas de vida, con un pico máximo entre 7-10 días, soliendo desaparecer a las 40 semanas de edad gestacional sin existir predilección por sexo o edad.^1-3

La primera manifestación que se puede encontrar en la apnea es la hipoxia, además como consecuencia de los efectos reflejos puede haber alteraciones como bradicardia, cianosis, palidez o hipotonía marcada, disminución de la presión arterial, con un descenso en el flujo sistólico y diastólico cerebrales e incluso deficiente autorregulación cerebral, por lo que en algunos susceptibles, la apnea puede exacerbar lesiones hipóxico-isquémicas como la isquemia intestinal e incluso una enterocolitis necrotizante.^1,4

La causa fundamental de su aparición es debida a una inmadurez en los mecanismos de regulación respiratoria, lo que se considera apnea primaria. Sin embargo, existen otro tipo de causas que pueden influir en su aparición como por ejemplo: medicamentos en la madre, dolor, fatiga, anemia prematura, convulsiones, malformaciones del SNC, hidrocefalia, deformidades o hipertensión arterial entre otros, considerándose apnea secundaria o sintomática.^5,6

Este evento además causa despertares frecuentes nocturnos (microdespertares), y excesiva somnolencia diurna (aletargamiento). Debido a todo esto, algunas de las consecuencias y complicaciones que se pueden dar en el niño en un futuro son la hipertensión arterial, enfermedad cardiaca isquémica (infarto), arritmias, enfermedad cerebrovascular, alteración del ánimo y vida afectiva, hipertensión pulmonar, problemas para respirar adecuadamente, mayor incidencia de resfriados y problemas dentales e incluso alteraciones mandibulares.⁷

En la actualidad la mortalidad por apnea es mínima, debido a la vigilancia que se tiene ante diversos factores de riesgo como, prematuridad, movimientos oculares, asfixia perinatal o secreciones nasales abundantes.^5,6

METODOLOGIA

La valoración inicial se ha realizado mediante la utilización del modelo de Virginia Henderson, para clasificar los diagnósticos de enfermería más relevantes en esta patología según las 14 necesidades, estudiando solo aquellas donde hay problemas y diagnósticos. Con ello, hemos determinado las actividades y resultados más adecuados para el correcto cuidado del recién nacido con apnea mediante los libros como NANDA International 2015-2017, NIC y NOC 2008-2009 para la realización del plan de cuidados.

Como complemento, para recoger información sobre el estado inicial y posterior evolución del RN existen diferentes escalas:

Test de Apgar: es un examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del bebé. Esta escala mide: el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardiaca, el tono muscular, respuesta a las gesticulaciones (muecas) y color de la piel.⁸

Test de Silverman: Este test consta de cinco parámetros clínicos que ayudan a determinar la presencia o ausencia de dificultad respiratoria.⁹

Escala Snappe II: ayuda a predecir la muerte de los pacientes neonatales en las Unidades de Cuidados Intensivos según la enfermedad. Los ítems empleados son: Presión Arterial, Temperatura, PO2/FiO2, Ph Sérico, Diuresis en ml/kg/h, Test de Apgar, convulsiones, el peso y la edad gestacional

PLAN DE CUIDADOS

OXIGENACIÓN:

La necesidad de oxigenación en el síndrome de apnea del sueño se ve alterada debido al estrechamiento o bloqueo de la vía aérea superior, produciendo como consecuencia hipoxia e hipercapnia.

Para valorar la oxigenación del neonato, se debe controlar los siguientes indicadores: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, coloración de la piel, electrocardiograma, relación PaO2/FiO2, posición del neonato y sonda nasogástrica.

Diagnóstico principal (00032): Patrón respiratorio ineficaz r/c apnea por inmadurez del sistema nervioso central m/p bradicardia, ritmo respiratorio irregular.^10,11

Objetivos:

– A corto plazo: Mantener las vías aéreas superiores permeables, aspirar según necesidad.

– A largo plazo: Conseguir una estabilidad del flujo respiratorio en el recién nacido mediante la administración adecuada de oxígeno según sus necesidades.

NOC: Estado Respiratorio: Ventilación (0403).

Frecuencia respiratoria.
Expansión torácica simétrica.
Auscultación de ruidos respiratorios.
Expulsión de aire.¹²

NIC: Monitorización respiratoria (3350).

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Vigilar las secreciones respiratorias.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Observar si hay fatiga muscular diafragmática.¹³

En cuanto a la evaluación, debemos saber los parámetros normales de los indicadores, por ello cuando se examine a un neonato debemos observar que tenga una coloración rosada y no cianótica 14. Además deberemos comprobar que tiene una frecuencia cardiaca de alrededor de 160 lpm, una respiración simétrica de 40-60 rpm y una saturación entre 85-94%. Una PaO2/FiO2: > 300 puede indicar algún tipo de complicación respiratoria.^14,15

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

La malnutrición puede alterar la función muscular respiratoria tanto por reducir la disponibilidad de sus sustratos energéticos como por alterar la estructura de la fibra muscular, debido al déficit de sustratos de glucógeno, ácidos grasos y aminoácidos de cadena ramificada. Además, como consecuencia de la malnutrición, la probabilidad de infección en el aparato respiratorio es mayor debido al descenso de la capacidad inmunológica.

Para valorar esta necesidad, la forma más objetiva para establecer el estado nutricional del recién nacido es la pérdida de peso y las alteraciones en el crecimiento del niño (de acuerdo a su edad o estatura).¹⁶

Diagnóstico principal (00107): Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c prematuridad m/p incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración.¹¹

Objetivos:

– A corto plazo: La administración de nutrición parenteral durante los primeros días de vida contribuirá a regenerar el tejido pulmonar lesionado.

– A largo plazo: Mantener los líquidos según las necesidades del paciente para evitar una pérdida insensible de electrolitos.

NOC: Conocimiento: Cuidados del recién nacido pretérmino (1840).

Patrón sueño-vigilia del lactante.
Rutina de cuidados intensivos neonatales.
Características del lactante prematuro.
Necesidades nutricionales.¹²

NIC: Monitorización nutricional (1160).

Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.
Pesa al paciente a intervalos establecidos.
Observar si la piel está seca, descamada con despigmentación.¹³

Para constatar que la necesidad de nutrición está cubierta se debe evaluar diferentes factores, como el peso, la talla, el balance hídrico y estado de mucosas y piel.

Un RN prematuro suele nacer con un peso de 1500gr, y para controlar que la necesidad se cubre correctamente, se le pesará con frecuencia para observar que su peso aumenta una media de 20gr/día y además se le deberá medir periódicamente. También es importante que el balance hídrico sea positivo y que las mucosas y la piel tengan una coloración rosada.¹⁶

ELIMINACIÓN DE LOS PRODUCTOS DE DESECHO DEL ORGANISMO:

El recién nacido no presenta problemas de eliminación fecal y urinaria. Sin embargo, presenta problemas en la eliminación de dióxido de carbono por la interrupción completa durante un periodo de unos 20 segundos del flujo aéreo, lo que produce hipercapnia e hipoxia, pues aumenta la cantidad de CO2 en el organismo a la vez que disminuye la cantidad de O2.

En la valoración, será necesario comprobar si el paciente presenta secreciones respiratorias, retención de CO2 o un cese de la actividad respiratoria normal, y se observará la coloración de la piel (ausencia de cianosis).

Diagnóstico principal (00030): Deterioro del intercambio de gases r/c patrón respiratorio anormal m/p desequilibrio en la ventilación /perfusión.¹¹

Objetivos:

– A corto plazo: Mantener la vigilancia de constantes para evitar un empeoramiento del cuadro respiratorio u otros sistemas.

– A largo plazo: Evitar la hipoxia con una oxigenación adecuada.

NOC: Signos Vitales (0802)

Ritmo respiratorio.
Frecuencia respiratoria.¹²
Profundidad de la inspiración.

NIC: Ayuda a la ventilación (3390).

Mantener una vía aérea permeable.
Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.¹³

En la evaluación, se vigilará periódicamente si el recién nacido mantiene un equilibrio adecuado de gases evitando la retención de CO2 en el organismo.

Se comprobará la permeabilidad de las vías respiratorias, y la correcta limpieza de éstas.

MOVERSE Y MANTENER POSICIÓN:

El sueño intranquilo o el movimiento constante durante el sueño tienen relación con la aparición de episodios de apnea. Por este motivo, que el recién nacido mantenga una posición adecuada durante el sueño es imprescindible para una buena ventilación respiratoria.

Para valorar la correcta postura del recién nacido, será necesario controlar que no se posicione en decúbito supino, pues la lengua y el paladar blando descansan sobre la faringe y obstruirían las vías respiratorias.

Diagnóstico principal (0003): Deterioro de ventilación espontánea r/c posición inadecuada m/p dificultad respiratoria y episodios de apnea.¹¹

Objetivos:

– A corto plazo: Se evitará la agitación del recién nacido que puede dar lugar a un trastorno respiratorio agudo o crónico.

A largo plazo: Informar a la Red de Apoyo sobre la importancia que supone mantener una postura adecuada (decúbito prono) del paciente tras su salida de la UCI.

NOC: Conocimiento: cuidados del recién nacido pretérmino (1840).

Importancia de los cuidados canguro.
Necesidades de monitorización fisiológica.¹²
Estrategias para potenciar el vínculo.
Posición adecuada del lactante.

NIC: Cuidados de canguro (del niño prematuro) (6840)

Explicar los cuidados de canguro y sus beneficios al cuidador.
Determinar si el estado fisiológico del bebé cumple con las guías de participación en los cuidados de canguro.
Preparar un ambiente tranquilo, privado y libre de corrientes.
Colocar al bebé con pañales en posición recta prona sobre el pecho del cuidador principal.¹³

Para evaluar la posición adecuada a la hora de dormir del recién nacido con apnea, debe encontrarse en posición prona, con la cabeza en la línea media y el cuello en una posición neutra o en ligera extensión para evitar la obstrucción de las vías aéreas altas, comprobando que el recién nacido mantiene una oxigenación correcta en esta posición y que no se observan episodios de apnea en el monitor.

SUEÑO Y DESCANSO:

Debido a la hipoxia causada por la apnea, los recién nacidos que padecen este problema presentan una alteración del sueño al no poder respirar correctamente, pasando de un descanso profundo a uno superficial.

Para valorar el sueño y descanso del neonato se calcularán la calidad y cantidad de horas de sueño del bebé en un ambiente adecuado.

Diagnóstico principal (00198): Trastorno del patrón del sueño r/c cese del flujo respiratorio m/p dificultad en la respiración.¹¹

Objetivos:

– A corto plazo: Monitorización con sensores del sueño para conseguir una mejoría.

– A largo plazo: Se conseguirá un sueño y descanso adecuado para el recién nacido y se informará a la Red de Apoyo sobre su vigilancia.

NOC: Sueño (0004).

Horas del sueño cumplidas.
Calidad del sueño.

NIC: Mejorar el sueño (1850).

Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
Comprobar el esquema del sueño del paciente y observar las circunstancias.
Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
Disponer/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto.
Afectuoso.
Comentar con la Red de Apoyo técnicas para favorecer el sueño.

Para evaluar el sueño y descanso del RN, se observará el número de veces que se despierta y se calcularán las horas de descanso, las cuales tienen que estar en torno a 16-20 horas diarias.21 Deberemos asegurarnos de que el ambiente en donde ha descansado el niño sea el adecuado: temperatura ambiental (21-22ºC), no exceso de ropa, mantas o colchones, colchón de firmeza media – alta y permeable al anhídrido carbónico que genera el bebé al respirar, y favorecer la ventilación de la cuna.

TERMORREGULACIÓN:

La hipoxia que tiene lugar en los episodios de apnea, produce como resultado un aumento de la adenosina por el proceso de desfosforilación del AMP, lo que conlleva una disminución de la temperatura corporal. Además, cabe destacar que una temperatura ambiental fuera del rango considerado normal predispone a una mayor incidencia de episodios de apnea, aumentando la probabilidad a mayor temperatura.

Para valorar la temperatura, se medirá tanto la central como la periférica, así como los niveles de adenosina.¹⁷

Diagnostico principal (00005): Riesgo de desequilibrio de la Temperatura Corporal r/c el síndrome de la apnea del sueño.¹¹

Objetivos:

– A corto plazo: Mantener el ambiente térmico neutro y la temperatura del recién nacido estable dentro de los parámetros normales.

– A largo plazo: Informar sobre la vigilancia y control de la temperatura del recién nacido tras su salida de la UCI.

NOC: Termorregulación: Recién nacido (0801).

Termogénesis sin tiritona.
Cambio de coloración cutánea.
Inestabilidad de la temperatura.
Aumento de peso.¹²

NIC: Regulación de la temperatura (3900).

Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.
Observar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del RN.
Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.¹³

El rango de temperatura dentro del cual el RN está en equilibrio con el medio ambiente se encuentra entre 36,5-37,5º para la temperatura central y entre 36-36,5º para la temperatura periférica.

MANTENER LA HIGIENE:

Diariamente el recién nacido debe mantener una higiene general adecuada. Deberá mantener la integridad y turgencia de la piel, uñas, cabello, y mucosas de la boca en buen estado. Valoramos cualquier cambio en la piel como edemas, manchas, heridas que pueda tener el recién nacido.¹⁸

EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

El RN puede padecer alergia a cualquier medicación y es importante conocer los cambios que se pueden producir en su cuerpo, dado que no es posible identificar signos de disminución de la alerta, consciencia, desorientación, memoria, percepción, depresión, ansiedad, delirios o coma. Además de cualquier síntoma de dolor o alteración sensoperceptiva. En la UCI es importante preservar las medidas de seguridad y asepsia adecuadas para evitar cualquier infección.¹⁵

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

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