Plan de cuidados de enfermería en la tercera edad.

21 abril 2022

AUTORES

  1. Sara Pérez Mansilla. Graduada en enfermería. EIR Salud Mental Sector Huesca.
  2. Corina Butiuc Dascaleanu. Graduada en enfermería. EIR Salud Mental Sector Huesca.
  3. Jorge Perera Murillo. Graduado en enfermería. EIR Salud Mental Sector Huesca.
  4. Alba Asín Mallor. Graduada en enfermería. EIR Salud Mental Sector Huesca.
  5. Julia Serrat Albano. Graduada en enfermería. EIR Salud Mental Sector Huesca.
  6. Beatriz Sanjuan Hoyos. Graduada en enfermería. EIR Salud Mental Sector Huesca.

 

RESUMEN

Varón de 89 años de edad y antecedentes de enfermedad de Alzheimer, presenta una disfagia severa por lo que recibe alimentación por sonda nasogástrica desde diciembre de 2018. Se encuentra despierto, pero mutista.

Ingresado anteriormente por una sepsis respiratoria, sospecha de origen de microaspiración. Presenta pico febril causado por las múltiples UPPS de grado III-IV en zona dorsal izquierda y derecha, zona sacroilíaca izquierda, trocánter izquierdo y trocánter derecho con exudado y signos de colonización e infección. UPP a nivel de la articulación MTF y en la zona lateral externa del pie izquierdo escaras de un tamaño alrededor de 2-3 cm, por lo que se decide su ingreso en el hospital.

El hijo ha informado de la extrema fragilidad de su padre ya que se encuentra en una fase avanzada de Enfermedad de Alzheimer (fase GDS 7, FAST 7f). Presenta una dependencia total para las actividades básicas de la vida diaria. Barthel 0.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Alzheimer, cuidados de enfermería, úlcera por presión, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

An 89-year-old male with a history of Alzheimer’s disease presents with severe dysphagia for which he has been fed through a nasogastric tube since December 2018. He is awake but mute. Previously admitted for respiratory sepsis, suspected origin of microaspiration. He presented with a fever spike caused by multiple grade III-IV UPPS in the left and right dorsal area, left sacro-iliac area, left trochanter and right trochanter with exudate and signs of colonization and infection. UPP at the level of the MTP joint and in the external lateral zone of the left foot, bedsores of a size of around 2-3 cm, for which it was decided to admit him to the hospital. The son has reported his father’s extreme frailty as he is in an advanced stage of Alzheimer’s Disease (GDS stage 7, FAST 7f). It presents a total dependency for the basic activities of daily life. Barthel 0.

 

KEY WORDS

Alzheimer ‘s disease, nursing care, pressure ulcer, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

De la historia clínica de la paciente hemos obtenido los datos siguientes:

Edad: 89 años.

Lugar de residencia: Institucionalizado.

Profesión: Profesor.

Alergias: No conocidas.

Hábitos tóxicos: No conocidos.

Medicación habitual: Adiro 100 mg (1 diario), Metildigoxina 0,1 mg (1 en el desayuno, excepto jueves y sábados), Hierro lactato (1 vial en el desayuno).

Antecedentes patológicos: Alzheimer, fibrilación ventricular, sin intervenciones quirúrgicas previas. Pico febril por múltiples UPPS. Portador de SNG para nutrición.

Tras una exploración física completa sabemos que el paciente llega acompañado de su hijo. Se encuentra encamado. Consciente, desorientado y con mutismo. Lleva apósitos tapando las múltiples UPPS que presenta y sonda nasogástrica.

Fiebre de 39,1ºC, sin náuseas ni vómitos. La prueba de la tensión arterial manifiesta hipertensión con valores de 140 mmHg en la sístole y 90 mmHg en la diástole.

Necesita de braga-pañal y de oxigenoterapia de dos litros por minuto.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Con base en las catorce necesidades establecidas por Virginia Henderson organizamos los datos obtenidos de la entrevista con el paciente y su familia para así poder localizar los problemas.

1 Respirar normalmente.

El paciente presenta una tensión arterial de 140/90 mmhg (HTA), pulso de 80 lpm y saturación de oxígeno de 97 %, con necesidad de gafas nasales a 2 litros por minuto si la saturación de oxígeno es menor de 90%. Además, es portador de mascarilla Hudson por la mañana y por la noche.

2 Comer y beber adecuadamente.

El paciente es portador de sonda nasogástrica número 14 desde diciembre de 2018 ya que presenta una disfagia severa. Toma una alimentación preparada, Isosource Protein Fibra 500mL (neutro). Nutrición de 240 mL con 50 mL de agua en bolos.

No tiene alergias alimentarias conocidas. Índice de Barthel = 0 puntos, dependiente.

3 Eliminar los desechos corporales.

El paciente presenta incontinencia y no es autónomo en la eliminación fecal y urinaria.

Requiere de braga-pañal las 24 horas. Controlando las pérdidas en turnos de mañana, tarde y noche.

Índice de Barthel = 0 puntos, dependiente.

4 Moverse y mantener una buena postura.

Paciente encamado, incapaz de levantarse, de moverse y de permanecer sentado.

Se encuentra en reposo absoluto, necesitando de ayuda para moverlo cuando se le realiza el aseo.

Índice de Barthel = 0 puntos. Dependiente.

Índice de Norton = 5 puntos. Máximo riesgo de padecer UPPs.

5 Dormir y descansar.

El paciente duerme adecuadamente, no requiere de medicación para dormir.

La habitación del paciente es adecuada, sin ruidos y con buena temperatura ambiente.

6 Vestirse y desvestirse.

El paciente no es capaz de vestirse y desvestirse solo. Requiere ayuda continuada. Usa como ropa el camisón de los pacientes del hospital.

Índice de Barthel = 0 puntos, dependiente.

7 Mantener la temperatura dentro de los límites normales.

Presenta una temperatura corporal de 39,1oC (febril) por lo que se le tomó muestra de la UP y hemocultivos.

Es incapaz de abrigarse cuando hace frío, aunque tenga las mantas próximas a la cama.

Se encuentra en una habitación con temperatura adecuada.

8 Mantener el cuerpo limpio.

El paciente no puede lavarse solo. Necesita que le laven.

Índice de Barthel = 0 puntos, dependiente.

Presenta múltiples UPPS de grado III-IV en zona dorsal izquierda y derecha, zona sacroilíaca izquierda, trocánter izquierdo y trocánter derecho con exudado y signos de colonización e infección. UPP a nivel de la articulación MTF y en la zona lateral externa del pie izquierdo escaras de tamaño alrededor de 2-3 cm.

9 Prevenir los peligros ambientales.

El paciente nunca ha fumado ni bebido alcohol.
No presenta alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas.

Tiene firmado el consentimiento de barandillas, por lo que las tiene puestas las 24 horas.

10 Comunicarse.

El paciente se encuentra mutista. Debido a la Enfermedad de Alzheimer en fase GDS 7, FAST 7 f, presenta demencia en fase final de la enfermedad, por lo que es incapaz de comunicarse desde hace años.

11 Vivir según sus creencias.

Según cuentan sus hijos el paciente ha sido durante toda la vida Católico practicante, siendo la religión muy importante en su vida.

12 Trabajo satisfactorio.

El paciente se encuentra jubilado y debido a su situación actual el paciente no puede realizar ningún tipo de tarea del hogar.

13 Realizar actividades de ocio.

Anteriormente el paciente veía la televisión y le gustaba hacer crucigramas y leer el periódico. Actualmente debido al grado de enfermedad no realiza ninguna actividad de ocio.

14 Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad para su desarrollo.

El paciente es incapaz de aprender cosas nuevas sobre su salud, y mucho menos llevarlas a cabo.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Utilizaré la taxonomía NANDA, con el formato PES.

[00014] Incontinencia fecal.

Cambio en los hábitos normales de eliminación fecal que se caracteriza por la eliminación involuntaria de heces.

r/c alteración de la función cognitiva m/p no reconoce la urgencia de defecar.

[00045] Deterioro de la mucosa oral 1.

Lesión de los labios, los tejidos blandos de la cavidad bucal y/o la orofaringe.

r/c factor mecánico m/p lesión oral.

[00051] Deterioro de la comunicación verbal 1.

Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

r/c Deterioro del sistema nervioso central m/p Incapacidad para hablar.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea 1.

Alteración de la epidermis y/o dermis.

r/c presión sobre prominencia ósea, edades extremas m/p alteración de la integridad de la piel.

[00131] Deterioro de la memoria 1.

Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales.

r/c deterioro neurológico m/p incapacidad para realizar una habilidad previamente aprendida.

 

3) PLANIFICACIÓN, PLANTEAR OBJETIVOS E INTERVENCIONES NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicador [20411] Fuerza muscular. 1 Escala 1 2 (gravemente comprometida).

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1.

Indicador [110113] Integridad de la piel. Escala 12. Gravemente comprometida.

[110104] Hidratación.1Escala 22 (sustancialmente comprometida).

NOC [2102] Nivel del dolor 1.

Intensidad del dolor referido o manifestado.
Indicador: [210206] Expresiones faciales de dolor. 1 Escala 12 (Grave).

 

FORMULACIÓN DE LAS INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES.

NIC [1750] Cuidados perineales 1.

– Mantenimiento de la integridad de la piel perineal y alivio de las molestias perineales. Mantener el periné seco.

– Instruir a los allegados, si es adecuado, sobre la inspección del periné para detectar signos patológicos (infección, dehiscencia cutánea, exantema, exudado anómalo…).

Esta acción se llevará a cabo por los técnicos en cuidados enfermeros, con ayuda de la familia, cada 2 días.

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión 1.

– Facilitar la curación de úlceras por presión.

– Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.

– Facilitar la aproximación con la administración de ciertos fármacos como: la pomada de silvederma que se utiliza en caso de infección, ya que tiene antibiótico; el iruxol que nunca se pone con plata y que permite un desbrida- miento enzimático además de eliminar la fibrina de las úlceras 1.

NIC [4190] Punción intravenosa (i.v.) 1.

– Inserción de una aguja hueca en una vena periférica para administrar líquidos, sangre o fármacos. – Verificar la orden del tratamiento i.v.

– Utilizar una técnica aséptica estricta.

– Seleccionar una vena apropiada para la venopunción, para lo que se tendrá en cuenta, por un lado, las preferencias del paciente, por otro, las experiencias previas con las punciones i.v. y, finalmente, cuál es la mano no dominante.

– Mantener precauciones universales.

Lo llevarán a cabo los técnicos enfermeros cuando sea necesario.

NIC [6480] Manejo ambiental1.

– Manipulación del entorno de la paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.

– Crear un ambiente seguro para el paciente.

– Proporcionar un sistema de llamada a la enfermera rápido y continuo, de tal forma que la familia sepan que se les responderá rápidamente.

Esta acción se llevará a cabo por los técnicos en cuidados enfermeros, con ayuda de la familia durante todo el tiempo.

 

EJECUCIÓN

En la fase de ejecución se ha de poner en práctica el plan de cuidados diseñado previamente. En este caso no he tenido que modificar el plan de cuidados inicial ya que los objetivos marcados eran muy reales, pensando en que la situación del paciente está ya muy comprometida.

Mi objetivo prioritario era la mejoría de la integridad tisular de las múltiples úlceras por presión del paciente para que pasaran a ser sustancialmente comprometidas y esto ha sido así gracias a la cura diaria de las úlceras, además del aporte nutricional adecuado y la medicación adecuada.

Otro objetivo importante era la disminución del dolor, este ha sido positivo ya que gracias a la medicación administrada previa a las curas y posteriores el paciente no presenta dolor.

El registro de enfermería es actualmente indispensable ya que contribuye a la continuidad del cuidado, facilita la comunicación escrita entre el equipo sanitario, desarrolla la enfermería como profesión, coadyuva a la calidad de los cuidados, conlleva una responsabilidad legal y además es una herramienta para la investigación.

Cada intervención realizada a la paciente se registra documentalmente y, en dicho registro, se hace constar la fecha, la hora, el profesional que la haya realizado y el tipo de intervención. Y en el caso de que la intervención consista una cura, se registra el tratamiento y se hace una descripción del estado de la lesión.

 

BIBLOGRAFÍA

  1. Elsevier España, SLU. NNNConsult: Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. Barcelona 2015. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
  2. Llauradó O. La escala de Likert: qué es y cómo utilizarla. Barcelona, 12 de diciembre de 2014. Soluciones Netquest de Investigación SL. Blog «La actualidad sobre la investigación en Internet». Disponible en: http://www.netquest.com/blog/es/la-escala-de-likert-que-es-y-como-utilizarla/

 

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