Plan de cuidados de enfermería, en las primeras horas de una hemorragia subaracnoidea, en UCI.

AUTORES

1. Berta Royo Caballero. Enfermera Hospital Clínico Zaragoza. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza.
2. Laura Chinchilla Moliner. Enfermera Hospital Clínico Zaragoza. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza.
3. Miriam Navas Monzon. Enfermera Hospital Clínico Zaragoza. Diplomada en enfermería en la Universidad de Zaragoza.
4. Esther Anton Esteban. Enfermera Hospital Clínico Zaragoza. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
5. Ana Pascual Macaya. Enfermera Hospital Clínico Zaragoza. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
6. Israel Pedraza García. Enfermero Hospital Clínico Zaragoza. DUE en CEU Cardenal Herrera, Castellón.

 

RESUMEN

La hemorragia subaracnoidea es un sangrado en la zona comprendida entre el cerebro y los tejidos que lo cubren. Esta zona se llama espacio subaracnoideo. Es una emergencia y necesita atención médica inmediata¹.

Dentro de los cuidados de enfermería durante la estancia en UCI, se encuentra la observación, vigilancia y control neurológico. El control neurológico es muy importante en paciente con TCE, se le realiza horario, consiste en mirar tamaño de ambas pupilas, reflejo corneal, fotomotor, y Escala Glasgow. Las primeras horas de vigilancia y control son muy importantes en pacientes con TCE, para poder evitar complicaciones. Determinaremos el grado de dependencia-independencia en la satisfacción, según las Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Se enunciarán los principales Diagnósticos de Enfermería basados en la Taxonomía II de NANDA-Internacional, resultados NOC e intervenciones durante su estancia en UCI.

 

PALABRAS CLAVE 

Hemorragia subaracnoidea, sangrado subaracnoideo, cuidados enfermería.

 

ABSTRACT

Subarachnoid hemorrhage is bleeding in the area between the brain and the thin tissues that cover it. This area is called the subarachnoid space. It is an emergency and needs immediate medical attention. The cause in our patient was due to head trauma, caused by an accidental fall down the stairs at home; in other types of patients, it could be caused non-traumatically.

Within the Nursing Care during the stay in the ICU, there is observation, surveillance and neurological control. Neurological control is very important in patients with TBI, it is scheduled, it consists of looking at the size of both pupils, corneal reflex, photomotor, and Glasgow Scale. The first hours of monitoring and control are very important in patients with TBI, in order to avoid complications. We will determine the degree of dependence-independence in satisfaction, according to Virginia Henderson’s Basic Needs. The main Nursing Diagnoses based on the NANDA-International Taxonomy II, NOC results and interventions during their stay in the ICU will be enunciated.

 

KEYS WORD

Subarachnoid hemorrhage, subarachnoid bleeding, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

La hemorragia Subaracnoidea es la extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo y representa el 5%-10% de los ictus. La causa más frecuente de HSA primaria espontánea es la ruptura de un aneurisma intracraneal (80%-85% de los casos).Se puede reducir la mortalidad si se trata de forma urgente. Una cefalea explosiva de comienzo brusco es la característica cardinal, pero no especifica en el diagnóstico clínico-Es obligatorio realizar una Tomografía computarizada (TC) de cráneo en todos los pacientes con síntomas sugerentes de HSA⁴.

Etiología:

–Traumática es la más frecuente.

-Espontánea:

-Sangrado de una maraña de vasos sanguíneos.

-Trastorno hemorrágico.

-Uso anticoagulantes.

-Causa idiopática¹.

La excelencia en el diagnóstico neurológico, en los procedimientos microquirúrgicos o neurorradiológicos debe acompañarse por la excelencia en los Cuidados Intensivos³.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 70 años, con alergia al Nolotil, sufre un traumatismo craneoencefálico (TCE), tras una caída accidental en su casa por las escaleras, tras perder la consciencia durante unos segundos, su marido llama al 061.Es trasladada a urgencias, donde tras ser valorada por neurocirugía, se le realiza TAC cerebral, se visualiza una Hemorragia subaracnoidea (HSA) de predominio a nivel de surcos de convexidad izquierda. Se decide ingreso en UCI para observación, vigilancia y control horario neurológico y de constantes vitales.

Antecedentes personales.

Alergia Nolotil

Intervención quirúrgica teratoma ovario derecho 2000.

Medicación que toma en su casa: Lorazepam 1 mg para dormir por la noche.

Exploración General.

Tensión Arterial :145/76 mmHg.

Frecuencia Cardíaca: 92 latidos por minuto.

Saturación 97%.

Temperatura axilar:35,5ºC.

Llega consciente, orientada con un poco de dolor de cabeza. Glasgow 15. Pupilas isocóricas, ambas reactivas. Buen color de piel.

A.C: Rítmica, 92 latidos por minuto.

A.P: Buena ventilación en ambos pulmones

Abdomen: Blando en la palpación

-Exploración neurológica: pupilas isocóricas y reactivas.

-Extremidades: sin edemas, buenos pulsos distales.

Pruebas realizadas al ingreso en UCI

-Analítica de sangre completa

-Radiografía de tórax.

Se le canaliza en UCI

–Catéter venoso central yugular derecho

-Arteria Radial derecha

-Sonda vesical de látex número 14.Es muy importante en paciente neurológicos control de diuresis.

Evolución:

Paciente con Alergia Nolotil que ingresa por TCE, para vigilancia y control neurológico, llega a las 22 horas consciente, orientada, colaboradora. En el turno de noche:

Hemodinámicamente estable. Afebril.

Pupilas isocóricas, reactivas a fotomotor, corneal positivo. Glasgow 15. (Se le realiza control horario).

Mantiene buena saturación sin Oxígeno.

Diuresis horarias mantenidas, color normal.

Normoglucemia.

En dieta absoluta, para realización de TAC de control en 24h.

A las 9 de la mañana, en el control neurológico, objetivamos midriasis bilateral reactiva, se avisa a Médico de guardia y a Neurocirugía, tras ser valorada por Neurocirugía, se le baja a quirófano para colocar sensor PIC, para medir de forma continua la presión Intracraneal.

A la llegada de quirófano, se monitoriza la presión intracraneal y constantes vitales, se le realiza control neurológico horario.

Se debe controlar:

-Control de sensor PIC, que esté en rango, vigilar en las movilizaciones que no se le mueva, vigilar punto de punción.

-Control neurológico horario.

-Control de glucemia, si están bien controladas se realizarán cada 6 horas.

-Se toma temperatura corporal cada 2 horas para un mantenimiento adecuado.

-Control de diuresis (color, cantidad), se llevará un control horario.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración.

Valoración de dependencia. Independiente.

Realiza de forma espontánea 16 respiraciones por minuto. Saturación de oxígeno 97%. No precisa oxígeno.

2. Alimentación.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Paciente en dieta absoluta en las primeras 24 horas.

3. Eliminación.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Sonda vesical (SV) látex 14, lleva un sistema urimeter para poder bajar la diuresis cada hora y así poder llevar un control. Aspecto diuresis normal, clara, productiva.

4. Moverse y mantener la postura:

Valoración de dependencia. Dependiente.

Se le moviliza para el aseo, cambio de sábanas, hidratación cuando realice deposición y las veces que precise con cuidado y dejando siempre las sabanas bien estiradas sin arrugas, para que no le puedan hacer rozaduras.

5. Sueño/Descanso.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Toma medicación en su casa para dormir ,1 mg de Lorazepam, no se lo daremos para vigilar el nivel de consciencia, ya que en las primeras horas es importante.

6. Vestirse/Desvestirse

Valoración de dependencia .Dependiente.

7. Mantener la temperatura corporal.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Le tomaremos la temperatura cada 2 horas, le podremos/quitaremos una manta para mantener una temperatura corporal adecuada, según precise.

8. Higiene/Estado de la piel.

Escala Norton 15 puntos. No hay riesgo de úlcera por presión.

Estado físico-Bueno (4)

Estado mental-Alerta (4).

Actividad-Encamada (1).

Movilidad.Total (4).

Incontinencia urinaria o fecal (2).

Le realizaremos cada mañana higiene corporal con agua y jabón e hidratación.

Se le ofrecerá cepillo de dientes, y en Colutorio bucal.

Se le vigilará aspecto de la piel, color, temperatura.

Se revisa herida quirúrgica de sensor PIC.

9. Seguridad.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Revisaremos las alarmas del monitor, incluyendo PIC (para que estén dentro de los parámetros normales).

Revisaremos cables monitores, Sensor PIC.

Revisaremos fluidoterapia y perfusiones de medicación.

10-Comunicación / Relaciones sociales

Independiente. Lenguaje y habla sin alteraciones.

11. Creencias y valores.

Es testigo de Geova.

12. Realización personal/Autoestima.

Jubilada.

13. Actividades recreativas/ocio.

Le gusta caminar con su perrita y su marido.

14. Aprendizaje.

Se muestra muy interesada en saber lo que le ha pasado, y en conocer el tratamiento que tendrá que llevar cuando le den el alta.

 

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

NANDA^2,5 

00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c proceso de la enfermedad.

NOC⁶

0909.Estado neurológico.

NIC⁷

2590 Monitorización de la presión intracraneal (PIC).

ACTIVIDADES: Controlar la calidad y características de la onda de PIC.

Calibrar el transductor.

Vigilar la presión de perfusión cerebral.

Nivelar el transductor externo respecto a un punto de referencia anatómico constante.

Evitar el desplazamiento del dispositivo.

Cambiar y/o reforzar el vendaje del sitio de inserción, si es necesario.

Administrar agentes farmacológicos para mantener la PIC dentro del rango especificado²_.

 

NANDA ^2,5

00004.Riesgo de infección r/c proceso de la enfermedad.

NOC⁶

[1902] Control del riesgo.

NIC⁷

[6540] Control de infecciones.

ACTIVIDADES:

Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes. Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.

Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

Usar guantes estériles, según corresponda.

Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.

Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.

Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada².

 

CONCLUSIÓN

Es muy importante el papel de la enfermería durante la estancia en UCI de los pacientes con una Hemorragia Subaracnoidea, la enfermera realiza una continua observación, vigilancia y control de constantes vitales, heridas quirúrgicas y sobre todo ve al paciente en todo su estado biopsicosocial.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. [Internet].2023. [Consultado junio 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000701.htm.
2. [Internet].2023. [Consultado mayo 2023]. Disponible: https://www.nnnconsult.com/noc/910ç
3. F. Guerrero López, C.M de la Linde Valverde, Pino Sánchez. Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con Hemorragia Subaracnoidea espontánea. Medicina Intensiva. [Internet]. 7 octubre 2008[Consultado en mayo 2023]; Vol.32 Núm.). Disponible: https://www.scielo.iscii.es/scielo.php?scrip=sci_arttext&pid=S0210-56912008000700004
4. [Internet].2023. [Consultado junio 2023]. Disponible: https://www.areasaludbadajoz.com/wp-content/uploads/2022/08/HSA_Guia-de-actuacion-clinica-hemorragia-suaracnoidea.v2.pdf&ved=2ahUKEwiM48vmxNf.
5. Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación: 2018-2020.: Elsevier; 2019.
6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud.: Elsevier; 2018.
7. Butcher HK, Bulechek GM, Faan PR, Dochterman JM, Wagner CM, Mba RP. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier; 2018.