Plan de cuidados de enfermería en mujer con síndrome metabólico y otras patologías. A propósito de un caso

 

AUTORES

1. María Ángeles Martínez García. CEIP Miraflores. Zaragoza. España.
2. Victoria Rodríguez Díaz. Servicio de Información y Atención al Usuario del Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El propósito de este artículo es examinar un caso clínico de una mujer con múltiples visitas relacionadas con su salud. La metodología empleada incluye la recopilación de información mediante la utilización de palabras clave y operadores booleanos en bases de datos de acceso libre. Posteriormente, se lleva a cabo un análisis de los datos obtenidos durante la entrevista y de los resultados de las pruebas complementarias, se evalúan las 14 necesidades según el modelo de Virginia Henderson, y se elabora un plan de cuidados personalizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, síndrome metabólico, dolor

ABSTRACT

The purpose of this article is to examine a clinical case of a woman with multiple visits related to her health. The methodology employed includes the collection of information through the use of keywords and Boolean operators in open access databases. Subsequently, an analysis of the data obtained during the interview and the results of the complementary tests is carried out, the 14 needs are assessed according to the Virginia Henderson model, and a personalized care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, metabolic syndrome, pain.

INTRODUCCIÓN

Mujer de 66 años con visitas múltiples a Urgencias y a Atención Primaria recientemente por el mismo motivo de consulta (coxalgia), relata empeoramiento de coxalgia izquierda de 2 meses de evolución, que se irradia al miembro inferior izquierdo por la región anterolateral hasta llegar al maléolo interno, de moderada-severa intensidad. Describe que los síntomas mejoran transitoriamente con pregabalina 100mg. El dolor la despierta en las noches y poco a poco la ha llevado a quedar inmovilizada siendo previamente una persona muy activa según refiere. Llama más aún la atención el síndrome constitucional marcado asociado en una paciente fumadora inveterada, del cual culpa a la cantidad de medicamentos que toma. Relata pérdida de peso significativa, hiporexia y astenia sobre todo en ambas extremidades inferiores (le cuesta sostenerse en sedestación durante la exploración). Asociado a este cuadro además relata tos de más o menos 2 semanas de evolución. Niega expectoraciones hemoptoicas o con rastros de sangre.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es examinar el caso de un paciente con múltiples visitas relacionadas con su salud, en este caso con coxalgia de meses de evolución acompañado de otros síntomas. Para desarrollar un plan de cuidados de enfermería personalizado, es fundamental realizar una evaluación de las 14 necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson. Con esta evaluación, se pueden establecer diagnósticos de enfermería, así como definir objetivos e intervenciones, utilizando la terminología estandarizada NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

La metodología empleada en este plan de cuidados, basado en un caso clínico, se fundamenta en la recopilación de información de bases de datos como Scielo, Google Scholar y Pubmed, utilizando palabras clave y operadores booleanos.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

Mujer que acude por síntomas articulares no traumáticos sin inflamación ni fiebre, artralgia.

Medicación actual:

Paracetamol 1.000 mg 40 comprimidos 3 cada 1 día.

Valium 5 mg 30 comprimidos 1.0 cada 24 horas.

Gatica 25 mg 56 capsulas duras efg 1.0 cada 24 horas.

Gatica 50 mg 56 capsulas duras efg 1.0 cada 24 horas.

Omeprazol 20mg 28 cápsulas entericas/ gastrorresistentes 1.0 cada 24 horas.

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Pruebas complementarias:

-Hemograma: hemoglobina: 14.5 g/dl; leucocitos: 8.2 mil/mm3; plaquetas: 343.0 mil/mm3

-Bioquímica: glucosa basal: 107.0 mg/dl; proteínas totales: 5.43* g/dl; fósforo: 3.5 mg/dl; fosfatasa alcalina: 102.0 u/l; ast: 37.0* u/l; creatinina: 0.482* mg/dl; potasio: 3.87 mmol/l; calcio: 10.1 mg/dl; gamma gt: 207.0* u/l; bilirrubina total: 0.412 mg/dl; urea: 48.8* mg/dl; proteína c reactiva: 6.93* mg/l; sodio: 137.3 mmol/l; ldh: 537.0* u/l; alt: 33.4* u/l.

-Coagulación: fibrinógeno derivado: 392.0 mg/dl; inr-tp: 1.06; tiempo de protrombina: 11.8 segundos; ratio – aptt: 0.87; actividad de protrombina: 92.0 %; t. Tromboplastina parcial activ.: 26.4 segundos.

-Gasometría venosa: l-lactato basal: 1.5 mmol/l; ph: 7.416; pco2: 40.4 mmHg; co3h: 25.5 mmol/l.

-Rx de tórax: índice cardiotorácico dentro de la normalidad. Tractos fibrocicatriciales apicales bilaterales en probable relación con proceso previo. Aumento de densidad pseudonodular parahiliar derecho de unos 3 cm, que dado el contexto no permite descartar origen neoplásico. Se recomienda ampliar estudio mediante TC torácico de manera programada.

Diagnóstico principal:

• Síndrome constitucional.

• Coxalgia.

• Nódulo pulmonar.

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

• Paracetamol IV.

• Nolotil IV.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON¹

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

• Eupneica en reposo, saturación de oxígeno 95%. Frecuencia cardiaca 100x’ p.m. Tensión arterial 119/87 mmHg. Ausencia de estertores.

• Paciente fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace 40 años.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• Anorexia, pérdida significativa de peso, mucosas húmedas, piel seca.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

• Abdomen: RHA+, no doloroso a la palpación, Blumberg negativo, blando, depresible. No masas, no megalias.

• No se reportan alteraciones en la eliminación.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

• Dolor significativo en la cadera izquierda, limitación funcional en la movilización activa y pasiva.

• MMII: en cadera izquierda no se evidencian signos flogísticos, pero sí marcado dolor e impotencia funcional a la movilización pasiva y activa de la misma.

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

• No se mencionan alteraciones del sueño.

 

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

• Probable dificultad para el autocuidado debido a la movilidad reducida.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

• Temperatura de 35,9ºC, piel seca.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

• Piel seca.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

• Consciente y orientada.

• Dolor óseo intenso, movilidad reducida.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

• Consciente y orientada.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

• No se observan impedimentos.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

• Astenia y pérdida de peso pueden afectar su capacidad para realizar actividades.

 

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

• Limitación de la movilidad.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

• Necesidad de educación sobre su estado de salud y hábitos saludables.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2-4

00132 Dolor agudo relacionado con el proceso patológico manifestado por la movilidad reducida en cadera izquierda.

NOC:

Nivel de dolor (2102).

Movilidad (0208).

NIC:

Manejo del dolor: agudo (1410).

Administración de analgésicos (2210).

Manejo ambiental: confort (6482).

Terapia de ejercicios: ambulación (0221).

 

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con la movilidad reducida y estancia prolongada en cama.

NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Estado de la piel (1102).

NIC:

Cuidado de la piel: tratamiento tópico (3584).

Prevención de úlceras por presión (3540).

00093 Fatiga relacionado con enfermedad (síndrome constitucional) manifestado por falta de energía y dificultad para la movilidad.

NOC:

Nivel de fatiga (0007).

Autocuidados: actividades de la vida diaria (0300).

NIC:

Manejo de la energía (0180).

Terapia de actividad (4310).

 

00004 Riesgo de infección relacionado con el posible proceso neoplásico y el deterioro del estado general.

NOC:

Estado inmune (0702).

NIC:

Protección contra infecciones (6550).

Monitorización de signos vitales (6680).

 

CONCLUSIÓN

Síndrome constitucional y coxalgia de meses de evolución refractaria a analgesia, en paciente fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace 40 años. Astenia, anorexia y pérdida significativa de peso. En Rx tórax se aprecia imagen pseudonodular parahiliar derecho de unos 3 cm, sin poderse descartar origen neoplásico. Dado el deterioro del estado general y el intenso dolor óseo, se decide ingreso para completar estudio ingresada.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Henderson V. The nature of nursing. New York: Macmillan; 1966.
2. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023. 12th ed. Philadelphia: Thieme; 2021.
3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing Interventions Classification (NIC). 7th ed. St. Louis: Mosby; 2018.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC). 6th ed. St. Louis: Mosby; 2018.