Manejo del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica.

AUTORES

1. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Elisa Peñalva Boronat. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. María Eugenia Milagro Jiménez. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Riojano de Salud.
4. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Cristina Cases Jordán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Carla María Morte Cabinasty. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Introducción: en la práctica diaria los recién nacidos (RN) son sometidos a procedimientos agudos que pueden ocasionarles dolor, el cual puede causar efectos negativos y cuya gestión en la práctica clínica se ha visto insuficiente.

Objetivo: conocer las intervenciones no farmacológicas eficaces para reducir el dolor durante procedimientos menores en el RN.

Metodología: búsqueda bibliográfica sobre la evidencia de la efectividad de las estrategias no farmacológicas.

Resultados: estudios suficientes confirman que dichas intervenciones tienen un empleo clínico eficaz y seguro para controlar significativamente los comportamientos ante el dolor asociados a procedimientos agudos. Entre ellas encontramos la solución de sacarosa, la succión no nutritiva, el método canguro, la lactancia materna (LM) y medidas de distracción y posicionamiento.

Conclusiones: dada la efectividad de dichas medidas, su aplicación en los procedimientos menores supondría una mejora de la calidad de los cuidados neonatales.

PALABRAS CLAVE

Neonato, dolor, enfermería, prematuro.

ABSTRACT

Introduction: newborns are subjected to acute minor procedures that can cause pain daily. They can cause negative effects and their management in clinical practice has been insufficient.

Objective: know the effective non-pharmacological interventions to reduce pain during acute minor procedures in the newborns.

Methodology: bibliographic review on the evidence of the non-pharmacological strategies effectiveness.

Results: studies confirm that these interventions have an effective and safe clinical use to significantly control pain behaviors associated with acute minor procedures. These include sucrose solution, non-nutritive sucking, kangaroo care, breastfeeding, distraction and positioning measures.

Conclusions: given the effectiveness of these measures, their application in minor procedures would mean an improvement in the quality of neonatal care.

KEY WORDS

Newborn, pain, nurses, premature.

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, la neonatología ha experimentado un rápido desarrollo, permitiendo un aumento en las expectativas de vida y un progresivo descenso de las tasas de mortalidad, debido a los numerosos avances en el cuidado y manejo del recién nacido.¹ En la práctica cotidiana los bebés prematuros son sometidos con frecuencia a una serie de procedimientos como parte de su estabilización, diagnóstico y tratamiento que ocasionan dolor,^2,3 sobre todo aquellos que requieren cuidados intensivos.⁴ Entre ellos: extracción sanguínea, punción de talón, canalización venosa, inyección intramuscular, inserción de sonda de alimentación, cateterismo uretral, limpieza de heridas, punciones lumbares, fondo de ojo o retirada de apósitos.^3,5,6

La IASP (International Association for the Study of Pain) define el dolor como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial”.^5,6 Durante años ha existido la falsa creencia de que el RN no presentaba dolor por la inmadurez del sistema nervioso central^4,7 además del temor de utilizar analgésicos por los posibles efectos adversos.⁶ Ahora se sabe que las estructuras anatómicas, fisiológicas y neuroquímicas que transmiten el dolor se encuentran desarrolladas antes del nacimiento.⁸ De modo que los RN prematuros y a término muestran una respuesta fisiológica y hormonal al dolor similar o incluso exagerada, presentando menor umbral del dolor cuanta menor es su edad gestacional.⁷

El llanto, los cambios en la expresión facial, una actividad corporal manifestada por espasticidad e irritabilidad o un reflejo de retirada son algunas de las conductas que aparecen en el RN ante un estímulo doloroso.⁹ Fisiológicamente, a corto plazo, puede experimentar un aumento del consumo de oxígeno, de la tensión arterial, de la frecuencia cardíaca (FC) y respiratoria (FR); y hormonalmente un aumento de la secreción de catecolaminas, cortisol y glucagón. A largo plazo, estudios sugieren que el dolor experimentado en las primeras etapas de la vida puede exagerar la respuesta frente a posteriores estímulos o experiencias dolorosas.^4,5

Para combatirlo existen tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas. Estas últimas se apoyan en intervenciones de tipo ambiental, nutricional y de distracción, con el objetivo de reducir el grado de estrés y dolor; e incrementar la comodidad y la estabilidad del neonato.⁹

OBJETIVO

Conocer las intervenciones no farmacológicas eficaces para reducir el dolor agudo durante procedimientos rutinarios en el RN.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre la evidencia de la efectividad de estas estrategias. Las bases de datos utilizadas han sido Cuiden, Dialnet, PubMed, SciELO y la Biblioteca Cochrane Plus. Además se busca en la página de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y en las guías del Ministerio de Sanidad y Política Social. Como palabras clave se han usado: dolor, neonato, enfermería, prematuro y sus múltiples asociaciones, tanto en inglés como en español. Se han excluido artículos encontrados en portugués. Se han utilizado 27 artículos para elaborar el presente trabajo.

RESULTADOS

Dentro de estas intervenciones la sacarosa es la más estudiada,¹⁰ varios estudios confirman su efectividad en la disminución de la respuesta al dolor, tiene un inicio de acción rápido y un efecto de corta duración. Aunque su mecanismo de acción no es completamente conocido parece tener un efecto que implica la activación del sistema opioide endógeno a través del gusto, liberando endorfinas, ya que puede ser bloqueado por la administración de un antagonista opioide.^2,10-12 Otros estudios indican que las soluciones dulces aumentan la concentración de insulina, que produce un efecto analgésico; y los receptores dopaminérgicos que tienen un rol en la modulación del dolor.^3,13

A pesar de los estudios realizados no se ha identificado la dosis efectiva, se habla de volúmenes que van desde 0,1 a 2 ml y a una concentración del 24%, siendo la dosis mínima eficaz 0,1ml.¹⁴ La revisión Cochrane no pudo identificar una dosis óptima debido a la inconsistencia entre los estudios acerca de la posología efectiva de la sacarosa.¹⁰ Se recomienda el empleo clínico eficaz y seguro de soluciones dulces por vía oral dos minutos antes del procedimiento,^10,15 siendo los únicos efectos adversos descritos episodios de atragantamiento leve, que se solucionaron sin necesidad de ninguna intervención,¹⁶ y no hay riesgo de hiperglucemia ya que las dosis utilizadas representan sólo entre el 1%-2% de la glucosa diaria que requiere el RN.¹² A pesar de ello son necesarios estudios para determinar la dosis mínima efectiva y el efecto de la administración repetida.¹⁰ Destacar que aunque los resultados de varios autores demuestran que la sacarosa oral reduce el dolor, esta no tiene efectos significativos en la actividad neuronal nociceptiva cerebral según un estudio realizado.¹⁷

Por su parte, el uso del chupete estimula la succión no nutritiva que tranquiliza y contribuye a reducir el malestar inducido por el dolor.⁴ El alivio puede maximizarse si se inicia minutos antes del estímulo doloroso.^11,18 La hipótesis es que la succión desencadena la liberación de serotonina que directa o indirectamente disminuye la transmisión de los estímulos dolorosos.¹⁵ Otro artículo sugiere que el mecanismo de acción es la dominación sensorial, el succionar es una fuente de información perceptual para el RN, ya que centran su atención en esa actividad.¹¹ Investigadores encontraron que esta medida reduce el llanto del bebé y baja la puntuación de dolor durante los procedimientos;¹⁹ otros estudios hallaron que no sólo tenía efectos calmantes, también redujo significativamente la FC.³ Su aplicación combinada con la sacarosa parece potenciar el efecto de esta última.^5,10

Otra intervención que ha demostrado ser efectiva, cuando los padres se encuentran en la unidad neonatal, es el método canguro. Definido como el contacto piel con piel entre la madre o padre y el RN. Ideado como alternativa a los cuidados en incubadora³ es un método eficaz y fácil de aplicar que fomenta la salud y el bienestar del RN a término y prematuro.^9,20 Mejora el control térmico, la estabilidad fisiológica (FC, FR y saturación de oxígeno) y de comportamiento (reduce la expresión facial y tiempo de llanto), ayuda en la auto-regulación y la organización del sueño, desarrolla un vínculo con los padres^3,13,21,22 y es eficaz en el alivio del dolor cuando se realiza antes, durante y después del procedimiento invasor.^9,18 En el mecanismo del efecto analgésico está implicada la estimulación táctil, la voz suave y el olor materno; que reduce el estrés y libera endorfinas y oxitocina, en respuesta a la estimulación sensorial agradable que desempeña un papel en la transmisión y regulación de la información nociceptiva.^3,13,21

Por su parte la LM combina el contacto piel con piel, la estimulación de la succión y el gusto azucarado de la leche materna.^3,8,20 Esta contiene lactosa y triptófano, un precursor de la melatonina, la cual aumenta la concentración de las endorfinas que provocan sensación de placer en el neonato.³ Se ha visto que reduce significativamente el dolor leve-moderado, la FC y el llanto,^12,23,24 cuando transcurren al menos los primeros cinco minutos desde el inicio del amamantamiento.⁸

Diversos autores hacen referencia a las medidas de distracción como parte de la prevención y tratamiento del dolor. Pueden disminuir conductas de dolor en el RN (reducción de la FC y aumento de la saturación), especialmente cuando se combina con otras estrategias. Dichas medidas ocupan más áreas de la mente y saturan los canales sensitivos, lo que disminuye el estímulo doloroso.³ Entre ellas encontramos mecerles, masajes o caricias en movimientos rítmicos y repetidos, voces suaves y el estímulo olfativo.^3,15 Otro método más reciente de estudio es la musicoterapia.⁵

Por último la contención, que se trata de mantener al niño en posición de flexión con los miembros próximos al tronco en decúbito prono o lateral, imitando el útero materno; ha demostrado reducir el dolor y el estrés durante y después de procedimientos invasivos, facilitar la relajación y proporcionar estabilidad.^3,4,15,18,20

Así pues hay estudios suficientes que confirman que se pueden utilizar diferentes intervenciones no farmacológicas en los prematuros, RN y lactantes para controlar significativamente los comportamientos ante el dolor asociados con procedimientos agudos. Además su efectividad aumenta al combinarlos.²⁵

Se debe asegurar la mínima manipulación del RN siempre que sea posible: agrupando las intervenciones a realizar para evitar que su sueño se vea continuamente interrumpido y coordinar dichos procedimientos con otros aspectos del cuidado para minimizar las manipulaciones^5,6,9,26. Hay que limitar estímulos auditivos cruentos y controlar la incidencia de luces fuertes.²⁷

Es importante registrar el procedimiento que se ha llevado a cabo y las estrategias no farmacológicas que se han utilizado.

CONCLUSIONES

Dada la certeza de la efectividad de las medidas no farmacológicas en el dolor leve-moderado en el neonato hospitalizado en neonatos y UCI neonatal, su aplicación en los procedimientos menores que se les realizan supondría una mejora de la calidad de los cuidados. Por ello es importante sensibilizar e implicar a los profesionales de enfermería en su manejo; estos pueden llevarlas a cabo de manera autónoma.

Son medidas de fácil acceso y aplicación, seguras y cuyo costo económico es mínimo. Pueden aplicarse de forma aislada en procedimientos menores o en combinación con intervenciones farmacológicas cuando el dolor es mayor, pudiéndose considerar como base del tratamiento del dolor neonatal.

Estas intervenciones deben convertirse en una práctica habitual en dichas unidades; además algunas de las medidas expuestas pueden llevarse a cabo en otros servicios donde se presta atención al RN, como es Maternidad y Atención Primaria.

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