AUTORES
- Héctor Giménez Nivela. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Violeta Campillos Lázaro. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Claudia Rodrigo Perales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
- Isabel Lafragüeta Mateu. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca. Huesca. España.
- Coral Nonay Cantalejo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Jorge Madre Martínez. Graduado en Enfermería. Hospital General de Fuerteventura Virgen de la Peña. Las Palmas. España.
RESUMEN
En el siguiente artículo se trata el caso de un paciente que precisa atención sanitaria tras sufrir una caída con afectación de la zona lumbar y pulgar de la mano izquierda. El objetivo es analizar dicho caso clínico sin olvidar los antecedentes que presenta. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos motores de búsqueda y bases de datos disponibles. Tras la búsqueda de información se analizan los datos obtenidos en la entrevista junto con las pruebas complementarias y sus resultados, seguido de una valoración de enfermería según los patrones de Marjory Gordon, elaborando, por último, un plan de cuidados personalizado.
PALABRAS CLAVE
Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, heridas y lesiones.
ABSTRACT
The following article deals with the case of a patient who requires medical attention after suffering a fall with involvement of the lumbar region and thumb of the left hand. The aim is to analyse this clinical case without forgetting the history of the patient. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators, search engines and available databases. After the search for information, the data obtained in the interview are analysed together with the complementary tests and their results, followed by a nursing assessment according to Marjory Gordon’s patterns, and finally, a personalised care plan is drawn up.
KEY WORDS
Nursing care, nursing diagnoses, wounds and injuries.
INTRODUCCIÓN
Nos encontramos ante una mujer de 80 años que acude al servicio de urgencias por presentar dolor en zona lumbar y en el primer dedo de la mano izquierda tras sufrir una caída. No presenta traumatismo craneoencefálico (TCE) ni pérdida de conocimiento en ningún momento.
OBJETIVO
El siguiente artículo tiene como objetivo principal realizar un plan de cuidados de enfermería.
METODOLOGÍA
Como metodología se selecciona información relacionada con el caso clínico, disponible en bases de datos disponibles, utilizando palabras clave estandarizadas y operadores booleanos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
A continuación, se describe información relevante para llevar a cabo el objetivo de este artículo.
Antecedentes personales:
Hipotiroidismo; Artrosis; Insuficiencia venosa crónica.
Intervenciones quirúrgicas:
Tiroidectomía parcial; Artroscopia rodilla izquierda.
Medicación actual:
Calodis 1000 mg/880 ui (0-1-0); Levotiroxina sodica teva 100 mcg (1-0-0); Binosto 70 mg 1 cada 7 días; Seguril 40 mg si precisa; Daflon 500 mg (1-0-0); Ebastina 20 mg (1-0-0);
Alergias:
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración:
Paciente consciente y orientada, perceptiva y receptiva. Glasgow 15.
El paciente presenta equimosis en la zona paravertebral lumbar izquierda, sin signos de hematoma, inflamación aparente ni alteraciones neurológicas. No hay pérdida de control esfinteriano ni alteraciones de la sensibilidad en la región perineal. Se observa dificultad para la deambulación, con dolor a la flexoextensión del tronco y contractura lumbar, aunque la fuerza y movilidad en extremidades inferiores están conservadas. Las pruebas de Lasegue y Bragard son negativas, y la exploración neurovascular distal es normal.
En cuanto al primer dedo de la mano izquierda, se evidencia hematoma, equimosis e inflamación en la falange distal, con dolor a la palpación y a la flexo extensión, pero sin escalones óseos ni crepitación. La exploración neurovascular distal es normal.
Pruebas complementarias:
Se realiza Rx de columna lumbosacra AP y Lateral, además de Rx de mano PA y Oblicua
Se observa osteopenia difusa y espondilodiscartrosis degenerativa, más acentuada en L5-S1, junto con una leve escoliosis lumbar. Se mantiene el hundimiento del platillo vertebral superior de L3, previamente identificado, y se detecta una fractura-aplastamiento en L1, no presente en estudios anteriores.
A nivel de las manos, se evidencia osteoartrosis difusa en interfalángicas mediales y distales, con rizartrosis. En la falange distal del primer dedo, se identifica un defecto cortical interarticular compatible con fractura, ausente en un estudio anterior.
Impresión diagnóstica:
Fractura de vértebra lumbar (sin lesión medular).
Fractura de falange de mano – cerrada.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN MARJORY GORDON1
1.Percepción y manejo de la salud:
Paciente de 80 años con antecedentes de hipotiroidismo, artrosis e insuficiencia venosa crónica.
Vive de manera independiente y no presenta deterioro cognitivo.
2.Nutricional-metabólico:
No se reportan alteraciones en la alimentación ni en la hidratación.
Osteopenia difusa, en tratamiento con suplementación de calcio y vitamina D.
3.Eliminación:
No se mencionan problemas de eliminación.
Uso de Seguril (furosemida) si precisa, lo que puede influir en la diuresis.
4.Actividad-ejercicio:
Dificultad para la deambulación tras la caída debido a fractura lumbar y dolor asociado.
Movilidad y fuerza en extremidades inferiores conservadas.
No alteraciones neurológicas en la exploración.
Dolor a la flexoextensión del tronco y contractura lumbar.
5.Sueño-descanso:
No se mencionan alteraciones en el sueño ni en la necesidad de medicación para dormir.
6.Cognitivo-perceptual:
Paciente consciente y orientada (Glasgow 15), sin deterioro cognitivo.
No alteraciones en la percepción sensorial ni del lenguaje.
Dolor lumbar y en la mano izquierda tras la caída.
7.Autopercepción-autoconcepto:
No se evidencian alteraciones en la autoestima o el autoconcepto.
8.Rol-relaciones:
Se desconoce su nivel de participación en el entorno social.
No se reportan datos sobre dependencia de terceros para el autocuidado previo a la caída.
9.Sexualidad-reproducción:
No se identifican alteraciones relevantes.
10.Afrontamiento-tolerancia al estrés:
No se identifican signos de ansiedad o estrés, aunque el dolor y la limitación funcional podrían generar impacto emocional.
11. Valores y creencias:
No se identifica alteración en este patrón
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC 2-4
00126.- Conocimientos deficientes sobre el manejo de la fractura y cuidados postraumáticos, relacionado con la edad avanzada, manifestado por la necesidad de supervisión médica.
Objetivo:
•La paciente demostrará conocimientos adecuados sobre el manejo del dolor y los cuidados postraumáticos.
Intervenciones:
•Educar sobre la importancia del reposo y la movilidad controlada para evitar complicaciones.
•Enseñar medidas para el manejo del dolor (uso correcto de analgesia y aplicación de frío local).
•Explicar signos de alarma que requieren valoración médica (dolor intenso, deformidad, pérdida de sensibilidad o movilidad en extremidades).
•Reforzar la importancia del seguimiento en su Centro de Salud o Traumatología.
NOC:
•1844 – Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.
•3660 – Cuidado de las heridas.
•1609 – Conducta de prevención de caídas.
NIC:
•5510 – Educación para la salud.
•0208 – Movilidad.
•3660 – Cuidados de las heridas.
00132.- Dolor agudo relacionado con fractura de vértebra lumbar y fractura de falange, manifestado por limitación funcional y gestos de incomodidad.
Objetivo:
•La paciente mantendrá un nivel de dolor tolerable y funcional.
Intervenciones:
•Evaluar la intensidad del dolor mediante escala EVA.
•Administrar analgesia según prescripción médica y valorar su eficacia.
•Aplicar medidas no farmacológicas (cambios posturales, frío local en fractura de dedo).
•Favorecer un entorno confortable que disminuya la ansiedad y el dolor.
NOC:
•1606 – Control del dolor.
•0208 – Movilidad.
•2022 – Bienestar personal.
NIC:
•2210 – Administración de analgésicos.
•1410 – Manejo del dolor: agudo.
•6482 – Manejo ambiental: confort.
00028.- Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con la edad avanzada y uso de diuréticos.
Objetivo:
•Prevenir signos de deshidratación y mantener un equilibrio hídrico adecuado.
Intervenciones:
•Monitorizar ingesta de líquidos y balance hídrico.
•Valorar signos de deshidratación (mucosas secas, hipotensión, diuresis disminuida).
•Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
NOC:
•1004 – Estado nutricional.
NIC:
•4120 – Manejo de líquidos/electrolitos.
•4130 – Monitorización de líquidos.
00303.- Riesgo de caídas en el adulto relacionado con fractura lumbar y movilidad reducida.
Objetivo:
•Prevenir caídas y lesiones secundarias.
Intervenciones:
•Supervisar la deambulación y asistencia si es necesario.
•Reforzar el uso de ayudas técnicas (bastón, andador si precisa).
•Asegurar un ambiente seguro en el hogar (eliminar obstáculos, buena iluminación).
•Educar sobre posturas seguras para evitar sobrecarga lumbar.
NOC:
•1912 – Caídas.
•1939 – Control del riesgo: caídas.
NIC:
•6490 – Prevención de caídas.
•1806 – Ayuda con el autocuidado: transferencia.
CONCLUSIÓN
Tras realizar la valoración médica y enfermera del caso anterior, se indica poner una férula de stack y continuar con el seguimiento de forma ambulatoria.
BIBLIOGRAFÍA
- Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2016.
- Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
