Plan de cuidados de enfermería en paciente con angina inestable y cardiopatía isquémica conocida. A propósito de un caso

21 marzo 2024

AUTORES

  1. María Esther García García. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. Verónica Albarañez Moya. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Máster en Urgencias y Críticos.
  3. Ana Laura Abad Olmos. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. Patricia Miranda Vázquez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Valentina Stefanoiu. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  6. María del Pino Sanz Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en un paciente derivado de Atención Primaria por dolor torácico de 1 mes de evolución acompañado de disnea de esfuerzo y dolor, en el contexto de antecedentes cardíacos ya conocidos. A lo largo de este caso se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC.

PALABRAS CLAVE

Angina inestable, disnea, terminología normalizada de enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The following article discusses a nursing care plan based on a patient referred from General Care due to 1 month of chest pain accompanied by dyspnoea on exertion and pain, in the context of a known cardiac history. Throughout this case, the 14 needs of Virginia Henderson are analyzed, and the nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy.

KEY WORDS

Unstable angina, dyspnoea, standardized nursing terminology, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

El siguiente caso clínico trata de una paciente con antecedentes cardíacos con necesidad de cateterismo urgente mostrando enfermedad de 3 vasos:

1. Tronco izquierdo sin lesiones

2. Descendente Anterior:

– Lesión focal en DA proximal en el límite de significación.

– Lesión muy focal que produce estenosis >70% en origen de segunda diagonal.

3. Circunfleja: Segunda marginal, vaso de recorrido limitado y calibre proximal 2-2.25 mm con «tapering» precoz a 1.5 mm (a pesar de nitro IC) con lesión focal proximal de >70%.

4. Coronaria derecha: lesión focal excéntrica ligera en CD media y otra lesión en la cruz que afecta de forma ligera la arteria retrocardiaca y que estenosa un 50% el origen de la DP.

Fue dada de alta con diagnóstico de vasoespasmo coronario post esfuerzo, al no encontrar lesión culpable en el cateterismo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales:

Paciente que es remitida por su médico de cabecera debido a un episodio de dolor torácico de tipo opresivo desde hace 1 mes, acompañado de disnea que mejora con reposo. No presenta ortopnea ni distonía paroxística nocturna (DPN).

Antecedentes personales:

  • Hipertensión arterial.
  • Hipotiroidismo.
  • Poliartrosis.
  • Osteonecrosis en cóndilo femoral.
  • Condromalacia rotuliana.
  • Ingreso en Cardiología hace 6 años: Vasoespasmo coronario + enf DA próximo en el límite de la significación, y significativa de pequeño vaso en diagonal y marginal.
  • Intervención quirúrgica: histerectomía y prolapso vesical.

 

Tratamiento actual en domicilio:

  • Ramipril 2,5 mg 1 cada 24 horas.
  • Adiro 100 mg 1 cada 1 día.
  • Simvastatina 20 mg 1 cada 1 día.
  • Doxium fuerte 500mg 1 cada 12 horas.
  • Optovite b12 1000mcg 1 cada 15 días.
  • Orfidal 1 mg 1 cada 24 horas.
  • Eutirox 75 mcg 1 cada 24 horas.
  • Heipram 10 mg 1 cada 24 horas.
  • Lansoprazol 30mg 1 día.
  • Paracetamol 1g 1 cada 8 horas.

 

Exploración física:

Exploración del abdomen: blando, no doloroso. Sin signos de irritación peritoneal.

Extremidades inferiores: no presenta edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).

Pruebas complementarias:

ECG: RS a 70 x’. No presenta alteraciones agudas en la repolarización.

Gasometría arterial: pH 7.55; pCO2 23.6; Bic 20.8; SatO2 99.1%

Analitica sanguínea:

  • Marcadores cardíacos: Troponina I <0.01; Mioglobina 22.1 PRO-BNP.
  • Bioquímica: Glucosa 102; urea 45; creat 0.76; cloro 103; sodio 138; potasio 4.2
  • Hemograma: Leucos 6.7; Hb 13.7; HCTO 41; plaquetas 221.
  • Coagulacion: INR 1.06; TTP 32.5; TP 11.70; AP 93.

 

RX Tórax PA Y LAT: Elongación aórtica. Silueta cardíaca y vascularización pulmonar normales. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas significativas. No hay signos radiológicos de descompensación cardíaca.

Tratamiento en urgencias:

Seguril 1 ampolla IV.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA BASADO EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON1-3

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos.

Tensión Arterial: 171/74 mmHg.

Frecuencia Cardiaca: 73 p.m.

Auscultación pulmonar: Normoventilación bilateral.

Saturación de Oxígeno: 95% basal.

Disnea de mínimos esfuerzos, pero tolera decúbito.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

Normohidratada.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

Peristaltismo conservado.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO.

Movimientos limitados por fatiga.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO.

No se valora en este momento.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Ropa adecuada, independiente en actividades instrumentales.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN.

Afebril.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

No se valora en este momento.

NECESIDAD DE SEGURIDAD.

No se valora en este momento.

NECESIDAD DE COMUNICARSE.

Expresa preocupación derivada de los episodios cardíacos.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES.

No se valora en este momento.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN.

No se valora en este momento.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

No se valora en este momento.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE.

Expresa varias veces querer saber cómo actuar para mejorar sus síntomas.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC3-5

Conocimientos deficientes (00126) relacionado con limitación del entendimiento sobre su patología, manifestado por peticiones de información sobre la misma.

NOC:

  • 1830 – Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca.

 

NIC:

  • 6614 – Identificación de riesgos.
  • 5602 – Enseñanza: proceso de enfermedad.

 

Disminución de la tolerancia a la actividad (000298) relacionado con síntomas cardiovasculares, dolor y pérdida de la condición física, manifestada por disnea que mejora con reposo y malestar por esfuerzos.

NOC:

  • 0414 – Estado cardiopulmonar.
  • 1914 – Control del riesgo: enfermedad cardiovascular.
  • 0002 – Conservación de la energía.

 

NIC:

  • 4040 – Cuidados cardíacos.
  • 0180 – Manejo de la energía.
  • 1800 – Ayuda con el autocuidado.

 

Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionado con dolor y fatiga, manifestado por disnea y dificultad respiratoria.

NOC.

  • 0402 – Estado respiratorio.

 

NIC:

  • 3350 – Monitorización respiratoria.
  • 2314 – Administración de medicación: intravenosa.

 

Ansiedad (00146) relacionado con el estado de salud manifestado por verbalización de sentimientos de preocupación con respecto a su enfermedad.

NOC:

  • 1211 – Nivel de ansiedad.
  • 1302 – Afrontamiento de problemas.

 

NIC:

  • 5820 – Disminución de la ansiedad.
  • 5230 – Mejorar el afrontamiento.

 

EVOLUCIÓN

Se recomienda realizar una coronariografía (de momento no se cursa la solicitud al estar pendiente de la decisión familiar).

Se ajusta el tratamiento y la paciente queda en sala de observación de urgencias a la espera de ingreso hospitalario.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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