AUTORES
- Itziar Ranero Gala. Graduada en Enfermería. Enfermera en Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
- Sofía Zaldívar Rosés. Graduada en Enfermería. Enfermera en Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Laura Jimeno Navarro. Graduada en Enfermería. Enfermera en Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
- Sara Martín Tobajas. Graduada en Enfermería. Enfermera en Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
RESUMEN
El caso clínico presenta un plan de cuidados de enfermería sobre un paciente con hematoma subdural, el cual acude al servicio de urgencias, trasladado por una ambulancia convencional, tras sufrir una caída en la residencia con posterior traumatismo craneoencefálico.
Tras la realización de las pruebas necesarias se decide mantener en la sala de Observación, para proseguir con la monitorización.
La elaboración del caso clínico siguió el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson. Se emplearon los diagnósticos NANDA, además de las intervenciones (NIC) y los resultados (NOC) para su desarrollo.
PALABRAS CLAVE
Subdural, hematoma, NANDA, NIC, NOC, enfermería.
ABSTRACT
The clinical case presents a nursing care plan for a patient diagnosed with subdural hematoma, who goes to the emergency room, transferred by a conventional ambulance, after suffering a fall in the residence with subsequent traumatic brain injury.
After carrying out the necessary tests, it was decided to keep the patient in the observation room for further monitoring.
The elaboration of the clinical case followed the framework of Virginia Henderson’s fourteen basic needs. The NANDA diagnosis were used, in addition to the interventions (NIC) and the results (NOC) for their development.
KEY WORDS
Subdural, hematoma, NANDA, NIC, NOC, nursing.
INTRODUCCIÓN
Se denomina espacio subdural al espacio que se encuentra entre dos de las meninges, la duramadre y la aracnoides. Cuando se produce un hematoma subdural, la sangre se acumula en este espacio, produciéndose generalmente por la ruptura de una vena puente parasagital, las cuales drenan desde las superficies hemisféricas hacia los senos durales1.
El hematoma subdural (HSD) puede presentarse de forma aguda, subaguda o crónica, dependiendo del tiempo de aparición de los síntomas tras comenzar el sangrado, y etimológicamente podemos distinguir entre traumático (cuando se produce por una ruptura de vena puente) y espontáneo (por uso de anticongelantes, coagulopatías o por ruptura de aneurismas cerebrales)2.
El HSD agudo representa una complicación grave; su evolución se produce en minutos a horas y de forma general se produce por un traumatismo craneoencefálico, pudiendo presentarse con un breve período de lucidez antes del coma o con un estado comatoso de forma progresiva inmediatamente tras el traumatismo1,2.
El HSD subagudo tiene una evolución entre 48 horas y 14 días, transformándose en una combinación de sangre fluida y coagulada, mientras que el HSD crónico tiene una evolución de semanas y meses y va en incremento paralelo con el envejecimiento poblacional, siendo factores de riesgo el alcoholismo, las caídas repetidas, la atrofia cerebral y el tratamiento antiplaquetario2-4.
El diagnóstico se realiza principalmente mediante la tomografía computarizada (TC) del encéfalo sin contraste. Una adecuada anamnesis es imprescindible, siendo necesario también identificar los síntomas relacionados con un HSD, considerar los factores de riesgo y las posibles causas, e interpretar las neuroimágenes en contexto clínico2,5.
El tratamiento del HSD agudo es quirúrgico y el pronóstico va a depender de cuál es la extensión del hematoma, del estado neurológico que tenía el paciente previamente y de si se asocian otras lesiones encefálicas o extracerebrales. En cuanto al HSD crónico, los pacientes sintomáticos pueden tratarse mediante cirugía, mientras que aquellos que no presenten síntomas, con hematomas de un tamaño menor o que padezcan alguna enfermedad que aumenten el riesgo de la cirugía, se puede controlar mediante tratamiento médico y vigilancia estrecha3,5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 91 años con enfermedad de Alzheimer. Es remitida desde la residencia hasta el servicio de Urgencias por caída con traumatismo craneoencefálico occipital. La paciente refiere amnesia del episodio (en probable contexto de deterioro cognitivo).
Durante el episodio no se produce síncope ni convulsiones. La paciente no refiere dolor torácico, disnea, vómitos ni náuseas. Sin otros signos de focalidad neurológica.
Antecedentes personales:
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Antecedentes clínicos: HTA, Dislipemia, Hipervitaminosis D, Déficit vitamina B12, Cataratas, Lumbalgia, Depresión, AIT, Hipotiroidismo subclínico, Alzheimer.
Antecedentes quirúrgicos: No consta.
Medicación actual: Noctamid 1mg/24h, Optovite 1000 mcg/28 días, Zaldiar 37’5/ 325 mg 1/6h, Perindopril/Indapamida 4 mg/1’25 mg 1/24h, Hidroferol 0’266 mg 1/30 días, Arroz 10mg 1/24h, Mastical D 500mg/400UI 1/24h, Adiro 100 mg 1/24h, Trazodona 100 mg 1/24h.
Exploración general:
Constantes: Tensión Arterial 150/80 mmHg, Frecuencia Cardiaca 100 lpm, Temperatura 36’3ºC, Saturación Oxígeno 95% basal.
Normohidratada, normocoloreada. Eupneica en reposo.
Herida en región occipital, suturada en Centro de Salud.
Auscultación cardiaca: RsCsAs.
Auscultación pulmonar: Normoventilación.
ABD: Blando, depresible, no dolorosa a la palpación. Peristaltismo +.
Exploración neurológica: Glasgow 15. Consciente y orientada. Pupilas isocóricas normorreactivas. No nistagmo. No alteración en el lenguaje. Pares craneales normales. No pérdida de fuerza ni de sensibilidad en extremidades. Marcha no explorada.
Pruebas complementarias:
AS: Bioquímica, hemograma y hemostasia sin alteraciones significativas.
Rx Tórax: sin alteraciones agudas.
ECG: sin cambios respecto a previos.
TAC craneal: Lámina de hemorragia subdural frontotemporal bilateral, de predominio derecho con un grosor máx. de 13 mm, con densidad heterogénea.
2º TAC craneal a las 24h: Lámina de hemorragia subdural frontotemporal bilateral, de predominio derecho con un grosor máx. de 16 ‘4 mm (frontobasal derecho), ayer de 13 mm, con densidad heterogénea. Línea media centrada. Buena diferenciación de la sustancia gris y sustancia blanca. Núcleos de la base simétricos. Sistema ventricular de tamaño y morfología normal. Cisternas de la base libres. Signos de atrofia encefálica difusa. Sin alteraciones agudas significativas en el plano óseo.
Tratamiento recibido en Urgencias:
- Paracetamol 1gr IV.
- Keppra 1000mg IV.
- Dexametasona 4mg IV.
- Hoja de Interconsulta con Neurocirugía.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de oxigenación
La paciente mantiene una buena saturación basal. No refiere disnea ni ninguna sintomatología respiratoria. No precisa oxigenoterapia complementaria.
Necesidad de nutrición e hidratación
No manifiesta ninguna dificultad para la masticación o deglución, paciente autónomo para la alimentación. Normohidratado.
Necesidad de eliminación
La paciente presenta incontinencia urinaria. Sin otras alteraciones observadas.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
Parcialmente dependiente para las actividades de la vida diaria. Presenta inestabilidad en la marcha. Ha sufrido un traumatismo craneoencefálico en la residencia.
Necesidad de descanso y sueño
La paciente toma medicación para dormir, además, se encuentra nerviosa con la situación actual, lo que le impide descansar con normalidad.
Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
Dependiente parcialmente, en la residencia a veces necesita algo de ayuda para vestirse.
Necesidad de mantener la temperatura corporal
No refiere sensación distérmica ni fiebre. No se observan alteraciones.
Necesidad de higiene y protección de la piel
La paciente presenta una higiene adecuada y buena apariencia general. Normohidratado. Precisa ayuda por su inestabilidad. Presenta herida incisa en zona occipital.
Necesidad de evitar los peligros
Paciente que ha sufrido una caída en la residencia. Necesidad de identificar los factores de riesgo y las características del ambiente para ayudar a crear un entorno más seguro.
Necesidad de comunicarse
Paciente institucionalizada en una residencia. No presenta dificultades auditivas ni de lenguaje. Su hijo vive a pocas calles de la residencia y la visita con frecuencia.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias
No se observan alteraciones.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado
La paciente está jubilada.
Necesidad de participar en actividades recreativas
Realiza algunas de las actividades que organizan en la residencia. Cuando le visita su hijo sale a dar un pequeño paseo.
Necesidad de aprendizaje
Mantiene una buena disposición para seguir aprendiendo sobre el entorno y evitar que se repita esta situación.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA6,7,8
DIAGNÓSTICOS NANDA:
1. NANDA: 00155 Riesgo de caída, relacionado con enfermedad aguda, manifestado por convulsiones.
NOC:
- 6654 Estado de seguridad: caídas.
- 1909 Conducta de prevención de caídas.
- 1620 Control de las convulsiones.
NIC:
- 6490 Prevención de caídas.
- 6486 Manejo ambiental: seguridad.
- 2680 Manejo de las convulsiones.
Actividades:
– Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos.
– Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad.
– Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
– Guiar los movimientos para evitar lesiones.
– Registrar la información acerca de la crisis.
– Administrar medicación prescrita, si es necesario.
2. NANDA: 00039 Riesgo de aspiración, relacionado con disminución del nivel de conciencia, manifestado por convulsiones.
NOC:
- 00912 Estado neurológico: conciencia.
- 01918 Control de la aspiración.
NIC:
- 03200 Precauciones para evitar la aspiración.
- 01570 Manejo del vómito.
- 02620 Monitorización neurológica.
Actividades:
– Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
– Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.
– Vigilar el nivel de consciencia.
– Monitorizar signos vitales.
– Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
– Vigilar nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
3. NANDA: 00126 Conocimientos deficientes, relacionado con la nueva situación de salud, manifestado por expresión verbal de ausencia de conocimientos sobre la enfermedad y las posibles medidas a adoptar tras el diagnóstico.
NOC:
- 1803 Conocimiento proceso enfermedad.
- 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.
NIC:
- 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.
- 5606 Enseñanza individual.
- 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.
Actividades:
– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
– Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
– Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
– Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
– Incluir a la familia/allegados, según corresponda.
– Seleccionar los métodos/estrategias adecuadas de enseñanza del paciente.
-Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje, según proceda.
4. NANDA: 00095 Deterioro del patrón del sueño, relacionado con ansiedad manifestado por nerviosismo y desvelo prolongado.
NOC:
- 0004 Sueño.
- 0003 Descanso.
- 1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC:
- 1850 Mejorar el sueño.
- 6480 Manejo ambiental.
- 6040 Terapia de relajación.
Actividades:
– Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
– Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
– Crear un ambiente seguro para el paciente.
– Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
– Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
– Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.
CONCLUSIONES
La paciente pasa a Sala de Observación para ser monitorizada, hasta ser valorada por el servicio de Neurocirugía. Se encuentra ligeramente desorientada y confundida, no recuerda el episodio ocurrido.
Es valorada por neurocirugía, quien indica que la paciente no es subsidiaria de tratamiento neuroquirúrgico. De esta manera, recomiendan:
- Pauta descendente de corticoterapia sistémica: Dexametasona 4 mg/8h durante 3 días, luego 4 mg/12h durante 3 días, luego 2 mg/12h durante 3 días, luego 1 mg/12h durante 3 días, luego 1 mg/24h durante 3 días y suspender.
- Profilaxis anticomicial: Levetiracepam 250 mg/12h.
- Mantener suspendida la antiagregación.
- Continuar seguimiento en consultas externas de Neurocirugía, en un plazo de 4-6 semanas y realizar nuevo TAC craneal de control en 1 mes (previo a consulta).
- En caso de presentar clínica neurológica, derivar nuevamente a servicio de urgencias.
La paciente es ingresada en la planta de Geriatría para continuar con la observación neurológica.
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