Plan de cuidados de enfermería en paciente con hemoptisis severa

 

AUTORES

1. Daniel Sánchez Moyano. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Sara Zurbano Serena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Elena Laura Badescu Pirvulescu. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Paciente de 54 años que acude al servicio de urgencias por hemoptisis abundante en varias ocasiones a lo largo de la mañana. Refiere que mientras se estaba fumando un cigarro ha comenzado con un episodio de tos. Posteriormente, tras notar sensación de flemas en la garganta, señala 2 episodios hemorrágicos muy abundantes, en torno a 50 ml cada uno, con sangre roja y algunos coágulos. A su llegada a urgencias, antes de entrar en la consulta de triaje, se objetiva un nuevo sangrado no cuantificado. La paciente niega tener clínica previa alguna.

PALABRAS CLAVE

Hemoptisis, enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A 54-year-old patient presented to the emergency department due to abundant hemoptysis on several occasions over the throughout the morning. She reports that while she was smoking a cigarette, she began to have an episode of cough. Later, after noticing a sensation of phlegm in his throat, she reported 2 very severe bleeding episodes abundant, around 50 ml each, with red blood and some clots. Upon arrival at the emergency room, before entering the triage consultation, new unquantified bleeding was observed. The patient denies having any previous clinic.

KEY WORDS

Hemoptysis, nursing, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos clínicos: hipertensión arterial, rinitis alérgica al polén, insomnio, depresión con ansiedad, artrosis.

Intervenciones quirúrgicas: aborto diferido, fibroadenomas, carcinoma ductal infiltrante de mama derecha.

Medicación actual habitual: hipertene 10 mg, cetirizina 10 mg, lorazepam 1 mg, paroxetina 20mg, hidroferol 0,1 mg/ml, letrozol 2,5 mg.

Alergias: bupropion.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente consciente, orientado y colaborador.

Constantes vitales: TA 129/67, FC 75 lpm, FR 17 rpm, SpO2 98%, Tª 36,7ºC.

Auscultación pulmonar: Sibilancias y roncus a nivel de campo pulmonar derecho.

Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.

Abdomen: Blando y depresible. Sin dolor a la palpación. No se aprecian masas ni megalias.

Ausencia de edemas en extremidades inferiores. Pulsos distales conservados y simétricos.

Interconsulta a ORL: en la exploración nasofaringolaringoscopía se observan restos hemáticos en rinofaringe y laringe. No se observa ningún punto sangrante.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

AS:

• Bioquímica: glucosa 109; PCR 0,5; Na 140; K 3,7.
• Hemograma: Hb 13,9; leucocitos 6080; hematocrito 42,5; plaquetas 180000.
• Coagulación: sin alteraciones.

 

ECG: ritmo sinusal a 81 lpm.

Rx tórax: no se observan consolidaciones en el parénquima pulmonar, ni otros hallazgos valorables.

Angio TAC + TAC tórax con contraste: aorta permeable y de calibre normal. No son visibles dilataciones de ramas arteriales/pseudoaneurismas. Las arterias pulmonares son permeables y de calibre normal, sin que se observen tampoco alteraciones morfológicas de dichas ramas arteriales.

En el parénquima pulmonar se identifican múltiples focos en vidrio deslustrado bilaterales, que en el contexto sugieren focos de hemorragia alveolar.

Hay además bronquiectasias, más llamativas en el lóbulo inferior derecho, con engrosamiento peribronquial y tapón de moco en alguna de ellas.

EVOLUCIÓN:

Ante la abundante expectoración referida por la paciente y los resultados obtenidos en las pruebas complementarias se decide el ingreso en la unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) para vigilancia exhaustiva. Se inicia tratamiento con antibióticos, codeína, amchafibrin, corticoides y broncodilatadores. Por el momento, se deja en dieta absoluta con sueroterapia y reposo en cama, así como cuantificación de hemoptisis. A mayores, se solicita fibrobroncoscopia urgente.

Fibrobroncoscopia: Entrada vía bucal sin complicaciones. Vía aérea superior dentro de la normalidad. Cuerdas vocales móviles y simétricas. Epiglotis sin alteraciones. Tráquea sin alteraciones en toda su extensión. Árbol bronquial derecho: abundantes restos hemáticos y hemorragia activa en lóbulo superior derecho que obliga a uso de balón de fogarty e instilación de ácido tranexámico con desaturación parcial que se controla con medidas locales. Árbol bronquial izquierdo: escasos restos hemáticos en espolón lóbulo superior izquierdo y Ióbulo inferior izquierdo. Tras la realización de lavado broncoalveolar se descarta la presencia de hemorragia alveolar.

Ante los resultados obtenidos en el estudio endoscópico, el caso es comentado con Radiología vascular y se procede a la realización de arteriografía y embolización de vasos en el lóbulo superior derecho.

Posteriormente, la paciente permanece estable. No se evidencia nuevo episodio de hemoptisis. Por lo tanto, se decide la retirada progresiva del tratamiento procoagulante y retirada de monitorización ante estabilidad.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente

Alterado: requiere la administración de nebulizaciones y de fármacos procoagulación para obtener estabilidad respiratoria.

Necesidad 2: Comer y beber

Alterado: paciente en dieta absoluta que precisa la administración de sueroterapia para mantener un estado nutricional y de hidratación correctos.

Necesidad 3: Eliminación

No alterado: mantiene un patrón adecuado de deposición y micción espontáneas.

Necesidad 4: Moverse

Alterado: pérdida de movilidad y de independencia. Reposo en cama.

Necesidad 5: Reposo/sueño

Alterado: precisa la administración de fármacos para conciliar el sueño.

Necesidad 6: Vestirse

Alterado: dificultad para vestirse de forma autónoma.

Necesidad 7: Temperatura

No alterado: afebril.

Necesidad 8: Higiene/piel

No alterado: mantiene higiene y piel íntegra. No obstante, presenta dependencia parcial.

Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad

Alterado: la paciente refiere sentir miedo y ansiedad como consecuencia de su patología.

Necesidad 10: Comunicación

No alterado: capacidad de comunicarse sin dificultad.

Necesidad 11: Creencias/valores

No valorable.

Necesidad 12: Trabajar/realizarse

No alterado: trabajadora activa.

Necesidad 13: Recrearse

No alterado: refiere realizar actividades lúdicas.

Necesidad 14: Aprender

No alterado: muestra predisposición para el aprendizaje y compromiso con su estado de salud.

 

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases

Definición: exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.

Foco diagnóstico: intercambio de gases.

Dominio: 3 Eliminación e intercambio.

Clase: 4 Función respiratoria.

Necesidad: 1 Respirar normalmente.

Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

NOC [0408] Perfusión tisular: pulmonar

Definición: adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos pulmonares para perfundir la unidad alveolocapilar.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: E Cardiopulmonar.

 

Indicadores:

[40805] Dolor torácico.

[40807] Hemoptisis.

[40814] Ritmo respiratorio.

[40815] Frecuencia respiratoria.

[40820] pH arterial

[40821] Saturación de oxígeno.

NIC [3390] Ayuda la ventilación

Definición: estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: K Control respiratorio.

 

Actividades:

• Mantener una vía aérea permeable.
• Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
• Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según corresponda.
• Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
• Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
• Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio, Qsp/Qt, A-aDO2.

 

NANDA [00036] Riesgo de asfixia.

Definición: Susceptible de disponer de insuficiente aire para la inhalación que puede comprometer la salud.

Foco diagnóstico: asfixia.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 2 Lesión física.

Necesidad: 1 Respirar normalmente.

Patrón: 1 Percepción-manejo de la salud.

NOC [0410] Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías.

Definición: vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de gases.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: E Cardiopulmonar.

 

Indicadores:

[41004] Frecuencia respiratoria.

[41005] Ritmo respiratorio.

[41007] Ruidos respiratorios patológicos.

[41012] Capacidad de eliminar secreciones.

[41015] Disnea en reposo.

NIC [3140] Manejo de la vía aérea.

Definición: asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Dominio: 2 Fisiológico: complejo.

Clase: K Control respiratorio.

 

Actividades:

• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
• Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
• Ayudar al paciente con la espirometría incentivada, según corresponda.

 

NIC [6680] Monitorización de los signos vitales

Definición: recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Dominio: 4 Seguridad.

Clase: V Control de riesgos.

Actividades:

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
• Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
• Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
• Monitorizar los ruidos pulmonares.
• Monitorizar la pulsioximetría.
• Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnéustico, atáxico y suspiros excesivos).

 

NANDA [00025] Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos.

Definición: susceptible de una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

Foco diagnóstico: equilibrio de volumen de líquidos.

Dominio: 2 Nutrición.

Clase: 5 Hidratación.

Necesidad: 2 Comer y beber.

Patrón: 2 Nutricional-metabólico.

NOC [0601] Equilibrio hídrico.

Definición: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: G Líquidos y electrolitos.

 

Indicadores:

[60101] Presión arterial.

[60107] Entradas y salidas diarias equilibradas.

[60108] Ruidos respiratorios patológicos.

[60117] Humedad de membranas mucosas.

NIC [4120] Manejo de líquidos.

Definición: mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: N Control de la perfusión tisular.

 

Actividades:

• Pesar a diario y controlar la evolución.
• Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
• Realizar sondaje vesical, si es preciso.
• Vigilar el estado de hidratación.
• Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
• Administrar líquidos, según corresponda.
• Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.

 

NOC [0600] Equilibrio electrolítico y ácido-base.

Definición: equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intercelular y extracelular.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: G Líquidos y electrolitos.

Indicadores:

[60003] Frecuencia respiratoria.

[60004] Ritmo respiratorio.

[60005] Sodio sérico.

[60006] Potasio sérico.

NIC [2000] Manejo de electrolitos.

Definición: fomento del equilibrio de electrolitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles séricos de electrolitos anormales o indeseados.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: G Control de electrolitos y acidobásico.

Actividades:

• Observar si los electrólitos en suero son anormales, según disponibilidad.
• Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos.
• Mantener un acceso i.v. permeable.
• Suministrar líquidos según prescripción, si es adecuado.
• Mantener un registro adecuado de entradas y salidas.

 

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física.

Definición: limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Foco diagnóstico: movilidad.

Dominio: 4 Actividad/Reposo.

Clase: 2 Actividad/Ejercicio.

Necesidad: 4 Moverse.

Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

NOC [0208] Movilidad.

Definición: capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicadores:

[20801] Mantenimiento del equilibrio.

[20802] Mantenimiento de la posición corporal.

[20806] Ambulación.

[20809] Coordinación.

NIC [0200] Fomento del ejercicio.

Definición: facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: A Control de actividad y ejercicio.

Actividades:

• Explorar los obstáculos para el ejercicio.
• Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
• Realizar los ejercicios con la persona, según corresponda.
• Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

 

NANDA [00146] Ansiedad.

Definición: respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Foco diagnóstico: ansiedad.

Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.

Clase: 2 Respuestas de afrontamiento.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 7 Autopercepción-autoconcepto.

NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad.

Definición: acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase: O Autocontrol.

Indicadores:

[140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad.

[140202] Elimina precursores de la ansiedad.

[140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

Definición: minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Dominio: 3 Conductual.

Clase: T Fomento de la comodidad psicológica.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.

 

NIC [2300] Administración de medicación.

Definición: preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: H Control de fármacos.

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Karlafti E, Tsavdaris D, Kotzakioulafi E, Kougias L, Tagarakis G, Kaiafa G, et al. Which is the best way to treat massive hemoptysis? A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Pers Med [Internet]. 2023;13(12):1649. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/jpm13121649
2. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 10 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/3740/7/800/
3. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2021-2023. Herdman TH, Kamitsuru S, editores. Elsevier; 2021.