Plan de cuidados de enfermería en paciente con ictus.

AUTORES

1. Marina Alda Ciriano. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Marta Benito Rodrigálvarez. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Marta Pilar Manzano Peña. Grado de Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Carlota Navasa Mangrané. Grado de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Laura Jimeno Navarro. Grado de Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 80 años con los antecedentes descritos a continuación que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa por presentar un episodio de confusión y debilidad generalizada. Después de las pruebas pertinentes se le informa de que ha sufrido un ICTUS. Realizada la valoración de enfermería se genera un plan de cuidados para un correcto afrontamiento del ICTUS.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, enfermería, accidente cerebro-vascular, atención de enfermería.

ABSTRACT

An 80-year-old patient with the history described below who attended the Emergency Service of the Lozano Blesa Clinical Hospital due to an episode of confusion and generalized weakness that resulted from a STROKE. Once the nursing assessment has been carried out, a care plan is generated for a correct coping with the STROKE.

KEY WORDS

Nursing process, nursing, cerebrovascular accident, nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 80 años que acude al Servicio de Urgencias del hospital por confusión y debilidad generalizada. En la valoración motora y sensitiva se muestra un estado de confusión y se aprecia parálisis facial izquierda, hemiparesia izquierda, hipotonía o flacidez en EEII e imposibilidad para caminar. Presenta pulso irregular y tensión arterial de 180-110 mmHg.

VALORACIÓN FÍSICA:

• Constantes vitales:
  • Tensión Arterial: 180/110 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 92 latidos por minuto.
  • Temperatura: 36, 5º C.
  • Saturación de oxígeno 93% Basal.
  • Glucemia: 92 mg/dl.
• Valoración del nivel de consciencia (NDC): Presenta confusión y disminución del nivel de consciencia.
• Test de Glasgow: 6 puntos.
• Escala Canadiense: 3 puntos.

Se diagnosticó un accidente cerebro vascular (ACV) isquémico agudo en evolución y se activó protocolo de trombólisis del hospital.

Ingresó posteriormente en la Unidad de Ictus donde tuvo una mejoría considerable en 24 horas. Ángel estaba consciente, orientado, el habla era coherente, la mano izquierda la movía de forma torpe y la pierna apenas podía levantarla.

2. Antecedentes:

• Biográficos: Varón, 80 años, casado, jubilado.

• Médico-quirúrgicos: HTA, HLP.

• Familiares: historia familiar de cardiopatías.

Registro de datos:

Ángel es un hombre de 80 años. Acude a urgencias acompañado de su mujer, Pilar, que nos comenta que mientras cenaban notó de repente una expresión rara en su cara y pasó de hablar normal a dejar de entenderlo. Rápidamente llamó al 061 y lo llevaron al hospital.

Comenta también que lleva varios días con disminución de la atención y de la fuerza en el brazo y pierna izquierda. No había acudido a urgencias porque hace poco pasó un episodio de gastroenteritis aguda y le dijo el médico de cabecera que la debilidad que padecía podía ser normal debido a la deshidratación de la patología digestiva.

Ángel es un hombre jubilado que ha trabajado toda su vida en la construcción.

Su esposa es la que se encarga de comprar y hacer la comida para los dos. No suele tomar bebidas alcohólicas ni café. No presenta intolerancia a ningún alimento.

Comenta que va diariamente al baño a hacer de vientre, las heces son normales.

Unas 6-7 veces al día va al baño a orinar.

Es totalmente autónomo, se asea y se viste todos los días, aunque comenta que últimamente le costaba abrocharse los botones.

No tiene hijos.

Va a pasear 2 horas todos los domingos junto con su mujer.

“Siempre Pilar y yo nos hemos contado todo” comenta.

Le gusta pintar y se le da bien el arte de la cerámica, tiene un torno en casa.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON¹

1. Necesidad de oxigenación. Durante la entrevista, la respiración tiene un ritmo y amplitud normal. F.R: 16 resp. / min. Presentó una saturación de oxígeno y cifras de tensión arterial dentro de la normalidad.
2. Necesidad de nutrición e hidratación. Necesidad alterada, dificultad para la deglución. Habitualmente comía con su esposa quien se encarga de comprar y de hacer la comida. No suele tomar bebidas alcohólicas ni café. No presenta intolerancia a ningún alimento.
3. Necesidad de eliminación. Su hábito intestinal es adecuado, diariamente va al baño, las heces son de aspecto y consistencia normales. Su frecuencia urinaria es normal para su edad (6-7 veces al día).

Actualmente tiene reposo prescrito.

1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Anteriormente tenía total autonomía para moverse, se iba a caminar todos los domingos 2 horas al parque. Actualmente tiene inmovilidad prescrita y presenta deterioro de movilidad en zona izquierda del cuerpo.
2. Necesidad de descanso y sueño. Suele dormir 6 horas del tirón y duerme media hora de siesta. Concilia bien el sueño y descansa.
3. Necesidad de vestirse y desvestirse. Se suele vestir sin ayuda, si bien últimamente le costaba abrocharse los botones. Actualmente necesita ayuda para vestirse y asearse.
4. Necesidad de mantener la temperatura corporal. Sin alteraciones.
5. Necesidad de higiene y protección de la piel. Necesita ayuda para el aseo e hidratación de la piel.
6. Necesidad de evitar los peligros del entorno. Sin alteraciones.
7. Necesidad de comunicarse. “Siempre mi esposa y yo nos hemos contado todo” nos dice. Actualmente dice que se siente triste por lo que le ha pasado pero que podría haber sido peor, habla coherente.
8. Necesidad de vivir según valores y creencias. Es católico, aunque no va a la Iglesia.
9. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Habla sobre su vida laboral con mucho orgullo.
10. Necesidad de participar en actividades recreativas. Presenta interés por las actividades recreativas, tiene habilidades para la pintura y la cerámica. Es diestro.
11. Necesidad de aprendizaje. Realiza preguntas sobre su estado, buena disposición en aprender y realizar rehabilitación para volver a tener la misma calidad de vida de antes.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC^1,2,3

• Riesgo de aspiración [00039] R/C deterioro de la deglución.
• Riesgo de estreñimiento [00015] R/C inmovilidad.
• Deterioro de la movilidad física [00085] R/C la disminución de la fuerza o masa muscular M/P pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo.
• Déficit de autocuidado [00108] R/C debilidad M/P incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD).
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea [00047] R/C inmovilización prolongada.

COMPLICACIONES POTENCIALES:

• Embolia pulmonar secundaria a la inmovilidad y a los cambios en el tono vasomotor.
• Confusión secundaria a la disminución del NDC.

PLAN DE CUIDADOS:

• Riesgo de aspiración [00039] R/C deterioro de la deglución:

Situación en que el individuo corre el peligro de que penetren en el tracto traqueobronquial secreciones orofaríngeas o gastrointestinales, alimentos sólidos o líquidos, debido a una disfunción o a una ausencia de los mecanismos normales de protección.

• NOC:

[0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

• NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

ACTIVIDADES:

• Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad.
• Supervisar la comida o ayudar, según corresponda.
• Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
• Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
• Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible.
• Riesgo de estreñimiento [00015] R/C inmovilidad.

El riesgo de estreñimiento es la probabilidad de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas.

• NOC:

[0501] Eliminación intestinal.

[1855] Conocimiento: estilo de vida saludable.

• NIC: [1100] Manejo de la nutrición.

ACTIVIDADES:

• Proporcionar la selección de alimentos con una orientación hacia opciones más saludables, si es necesario.
• Ajustar la dieta (es decir, proporcionar alimentos con alto contenido proteico; sugerir el uso de hierbas y especias como una alternativa a la sal; proporcionar sustitutos del azúcar; aumentar o reducir las calorías; aumentar o disminuir las vitaminas, minerales o suplementos), según sea necesario.
• NIC: [0200] Fomento del ejercicio.

ACTIVIDADES:

• Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
• Explorar los obstáculos para el ejercicio.
• Deterioro de la movilidad física [00085] R/C la disminución de la fuerza o masa muscular M/P pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo.

El deterioro de la movilidad física es el estado en que existe una limitación de la movilidad física independiente e intencionada.

• NOC:[0918] Atención al lado afectado.

[0208] Movilidad.

• NIC: [221] Terapia de ejercicios: Ambulación.

ACTIVIDADES:

• Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
• Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
• Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
• NIC [2760] Manejo de la desatención unilateral.
• Evaluar el estado mental, la comprensión, la función motora, la función sensorial, las respuestas afectivas y el período de atención basales.
• Reordenar el ambiente para la utilización del campo visual derecho o izquierdo, como por ejemplo la colocación de objetos personales, la televisión o los materiales de lectura dentro del campo visual del lado no afectado.
• Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta y segura.
• Déficit de autocuidado [00108] R/C debilidad M/P incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD).

Estado en que el individuo presenta un deterioro en la capacidad para realizar o completar las actividades necesarias de manera independiente y eficaz.

• NOC:

[0303] Autocuidados: comer.

[0301] Autocuidados: baño.

[0305] Autocuidados: higiene.

[0302] Autocuidados: vestir.

• NIC: [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación

ACTIVIDADES:

• Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
• Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
• Abrir los alimentos empaquetados.
• Proteger con un babero, según corresponda.
• NIC: [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene

ACTIVIDADES:

• Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
• NIC: [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

ACTIVIDADES:

• Ayudar a vestir al paciente hasta que alcance la autonomía.
• Facilitar que el paciente se peine.
• Facilitar que el paciente se afeite él mismo.
• Ayudar con los cordones, botones y cremalleras.
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea [00047] R/C inmovilización prolongada.

Estado en que la piel del individuo corre el peligro de sufrir una alteración.

• NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión.

ACTIVIDADES:

• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
• Cambios posturales.
• Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
• Hidratación de zonas de riesgo con ácidos grasos hiperoxigenados.
• NIC: [3590] Vigilancia de la piel.

ACTIVIDADES:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

COMPLICACIONES POTENCIALES:

Embolia pulmonar secundaria a la inmovilidad y a los cambios en el tono vasomotor.

OBJETIVOS:

• Instaurar las medidas para evitar la embolia pulmonar.
• Instaurar las medidas para detectar prontamente los signos y síntomas indicadores de embolia pulmonar.

NIC:

Cuidados del embolismo: pulmonar.

Actividades:

• Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios.
• Valorar al paciente frecuentemente. Identificar signos tempranos de TEP (taquipnea: más de 20 respiraciones por minuto por encima de los valores normales, taquicardia: más de 100 latidos por minuto, estertores pulmonares, hipertermia: más de 37,5 ºC, signos de tromboembolismo en extremidades inferiores y menos frecuentemente: cianosis, hepatomegalia y roce pleural.
• Identificar síntomas de TEP: disnea súbita e inexplicable, dolor torácico, tos, dolor en la pantorrilla, sudoración, ansiedad, hemoptisis y menos frecuente dolor no pleurítico, infarto pulmonar, síncope y palpitaciones.
• Mantener al paciente en posición Semifowler 30º.
• Evitar flexionar rodillas, cruzar piernas y masajes vigorosos de las extremidades inferiores.
• Reducir la demanda de O₂ mediante reposo.
• Realizar fisioterapia respiratoria pasiva.
• Prever realización de gasometría arteriales, valorar resultados.
• Vía endovenosa para fármacos.
• Administrar heparina, valorar efectos y efectos adversos. En pacientes de riesgo es frecuente la prescripción de heparina subcutánea pues disminuye el riesgo de trombosis y a dosis reducidas no interfiere con la hemostasia y no precisa pruebas de coagulación. Administrar correctamente y vigilar en la analítica el tiempo de sangrado y coagulación.
•  Evitar técnicas cruentas: intramusculares, sondajes.
• Favorecer éxtasis venoso, extremidades inferiores elevadas (EEII), mallas elásticas o vendaje en las piernas. Por el momento realizar ejercicios pasivos, cambios posturales. Examinar las EEII en busca de edema y calor.
• Cambio de catéteres al primer signo de flebitis. No utilizar EEII para catéteres.

Confusión secundaria a la disminución del NDC.

OBJETIVOS:

• Instaurar las medidas preventivas para evitar el empeoramiento del estado de confusión.
• Instaurar las medidas para detectar prontamente los signos y síntomas indicadores del estado de estupor.

NIC: 

6680 Monitorización de los signos vitales.

2620 Monitorización neurológica.

0844 Cambio de posición: neurológico.

Actividades:

• Primer día de ingreso: control de TA (c/2h.), saturación de O2, pulso, temperatura (c/6h.), estado respiratorio (frecuencia, profundidad, ritmo y simetría), glucemia capilar (c/6h.).
• A las 24-48 horas: control de TA (c/4 h.), pulso, saturación de O2, glucemia (c/6h.), temperatura (c/6h.).
• Entre las 48-72 horas: control de TA (c/8h.), pulso, saturación de O2, glucemia (c/6h.), temperatura (c.8h.) y estado respiratorio.
• Mantener la cabecera de la cama en semifowler (30º), con la cabeza en posición anatómica, le pondremos un collarín para favorecer el retorno y disminuir la movilidad.
• Evitar movimientos de hiperextensión y flexión de la cabeza.
• Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia (por encima de 37,5ºC).
• Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, atáxico etc.).
• Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
• Vigilar el reflejo corneal, diplopía, nistagmo, cortes del campo visual, visión borrosa y agudeza visual.
• Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias etc.
• Vigilar nivel de consciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow y Escala Canadiense (estupor se define como: mínimas actividades mentales y físicas. El paciente se despierta ante estímulos vigorosos y repetitivos con respuestas lentas e incoherentes).
• Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, humor, afectos y conductas.
• Valorar por turno el riesgo que tiene Ángel de padecer úlceras por presión mediante la escala Norton.
• Observar la existencia de simetría facial.
• Observar signos y síntomas de irritación meníngea: cefaleas, rigidez de nuca, náuseas, respuesta de Babinski y de Kerning positiva.
• Notificar al médico los cambios en el estado de Ángel.

CONCLUSIONES

El ICTUS se encuentra entre las cinco primeras causas de muerte mundial. Su incidencia está relacionada con numerosos factores de riesgo.

Afortunadamente, la prevención en este campo es muy extensa y puede ser una herramienta de gestión enfermera muy útil. Conocer los factores de riesgo nos permite enseñar y acordar con el paciente estilos de vida más saludables.

En segundo lugar, el acompañamiento y la enseñanza después del episodio puede ser crucial para una recuperación temprana de la calidad de vida que tenía previamente el paciente, por ello, el conocimiento por parte de Enfermería es imprescindible.

BIBLIOGRAFÍA

1. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª Edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2008.
2. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JMc (Editores). Clasificación de intervenciones de Enfermería NIC. 5ª Ed. Barcelona: Elsevier España; 2009.
3. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E (Editores). Clasificación de resultados de Enfermería NOC. 4ª Ed. Barcelona: Elsevier España; 2009.