Plan de cuidados de enfermería en paciente con insuficiencia respiratoria global crónica agudizada, acompañado de múltiples otros diagnósticos. A propósito de un caso

AUTORES

1. María Ángeles García Obón. Centro de Especialidades Inocencio Jiménez Zaragoza.
2. Virginia Boloix Gil. Consultas Externas de Ginecología, Hospital Clínico Universitario Zaragoza.

 

RESUMEN

En el siguiente artículo se analiza el caso de una mujer diagnosticada de insuficiencia respiratoria global, infección respiratoria y retención urinaria entre otros, en el que se realiza una valoración de enfermería y plan de cuidados. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos motores de búsqueda y bases de datos disponibles. Tras la búsqueda de información se analizaron los datos obtenidos en la entrevista junto con las pruebas complementarias y sus resultados, seguido de dicha valoración de enfermería de 14 necesidades basadas en Virginia Henderson. Por último, se realiza un plan de cuidados individualizado según NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia respiratoria, atención de enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The following article analyses the case of a woman diagnosed with global respiratory failure, respiratory infection and urinary retention, among others, in which a nursing assessment and care plan is carried out. The methodology is based on the search for information using key words and Boolean operators, search engines and available databases. After the information search, the data obtained in the interview were analysed together with the complementary tests and their results, followed by the nursing assessment of 14 needs based on Virginia Henderson. Finally, an individualised care plan is made according to NANDA – NIC – NOC.

KEY WORDS

Respiratory failure, nursing care, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

Este artículo trata el caso de un paciente de 95 años que es diagnosticada de insuficiencia respiratoria global, infección respiratoria y retención urinaria entre otros.

OBJETIVO

El siguiente artículo tiene como objetivo principal realizar un plan de cuidados de enfermería sobre un caso clínico de una mujer de 95 años que vive con su hija y precisa ingreso hospitalario por varios diagnósticos médicos. Dicho plan de cuidados de enfermería es individualizado por lo que se realiza una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Por último, se formulan diagnósticos de enfermería junto con sus objetivos e intervenciones.

METODOLOGÍA

Como metodología se selecciona información relacionada con el caso clínico, disponible en bases de datos disponibles, utilizando operadores booleanos (AND, OR, NOT) y palabras clave estandarizadas.

Presentación del CASO CLÍNICO

Mujer de 95 años con los antecedentes que se describen a continuación, es traída a Urgencias desde domicilio por síndrome confusional de alrededor de 3 días de evolución, tratado inicialmente como Infección del Tracto Urinario (ITU) con levofloxacino. Al poco tiempo, comienza a incrementarse su disnea basal, aparentemente sin tos ni expectoración pero presenta ambas durante el pase de visita, sin ortopnea, DPN, dolor torácico o palpitaciones. Niegan escuchar ruidos respiratorios. Tampoco ha presentado clínica gastrointestinal, genitourinaria, ni a otros niveles.

Anamnesis realizada junto a su hija, principal cuidadora.

Antecedentes personales:

• Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) – Hipertensión arterial (HTA), Dislipemia (DLP).

• AIT descritos, sin encontrar episodios en Historia Clínica Electrónica (HCE).

• Bronquitis de repetición; toma broncodilatador a demanda.

• Trastorno depresivo.

• Colonoscopia normal hace 5 años, realizada por anemia microcítica y algún episodio de rectorragia, con divertículos y dolicocolon.

• Toma dexametasona 1mg de forma crónica desde hace años.

• Último ingreso hace 3 meses, en Medicina Interna por infección respiratoria de vías bajas, ITU con insuficiencia respiratoria global aguda. Alta a domicilio con oxígeno domiciliario a 2 L/min, a demanda.

Medicación actual:

Omeprazol 20 mg 1-0-0, macrogol, hidroferol mensual, ferplex 40 mg 1/24 h, furosemida 1-0-1-0, manidipino 10 mg 0.5-0-0, dexametasona 1 mg 0-2-0, lorazepam 0-0.5-0.5, venlafaxina 75 mg 1-0-0, symbicort a demanda.

Exploración:

Consciente, desorientada, colaboradora.

AC: RsCsRs sin soplos ni extratonos a ~80 lpm.

AP: Crepitantes en campo medio derecho, sin sibilancias (plano anterior).

Abdomen: Blando, depresible, algo distendido y timpánico pero no doloroso, sin masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo Normal.

EEII: Sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre:

• Bioquímica – glucosa 131, urea 54, creatinina 0.92, Na 141, K 4.11, PCR 116,

• Gasometría venosa – pH 7.39, pCO2 56, HCO3 33, Ca iónico 1.26, lactato 1.9.

• Hemograma – Hb 12.6, leucocitos 11500 (N 9200, L 1000), plaquetas 153000.

Analítica de orina: proteínas +, nitritos -, hb ++. Sedimento: leucocitos 10-20/campo, moderadas células escamosas, ausencia de hematíes y de flora bacteriana.

Rx tórax PA y L: Silueta cardiomediastínica no valorable por el tipo de proyección. Signos de broncopatía crónica. Pinzamiento de ambos senos costofrénicos, similar a RX previa. Lobulación hemidifragmática derecha. No se identifican focos de condensación parenquimatosa establecidos en el pulmón valorable. Cifoescoliosis.

ECG: ritmo sinusal con extrasístoles supraventriculares frecuentes.

Impresión diagnóstica:

• Insuficiencia respiratoria global crónica agudizada.

• Infección respiratoria de vías bajas, no consolidativa.

• Retención urinaria que precisó sondaje vesical.

• Deterioro cognitivo moderado.

• Desnutrición proteica.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON^1-3

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN

• TA 156/70 mmHg, FC 73 lpm, SatO2 97% con O2 a 2 L/min, 94-95% basal.

• Eupneica en reposo a ~20 rpm. Perfundida.

• Se constata insuficiencia respiratoria global con necesidad de oxigenoterapia a flujos bajos, así como tos y abundantes secreciones respiratorias con obstrucción bronquial que requiere broncodilatadores.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

• Normocoloreada e hidratada.

• Ingesta triturada.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

• Incontinente, porta pañal.

• Precisa sondaje vesical.

• Diuresis 1100 mL en ~12 h.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO

• Dependiente para ABVD.

• Cifoescoliosis con deformidad de caja torácica.

• Deambula por el interior con ayuda.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO

• Precisa Trazodona para dormir.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

• No valorable.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

• Tª 37 ºC.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

• Fragilidad cutánea con púrpura senil.

NECESIDAD DE SEGURIDAD

• Leve deterioro cognitivo.

• Evolución tórpida con episodios de síndrome confusional agudo que requirieron neurolépticos.

NECESIDAD DE COMUNICARSE

• Hipoacusia severa (menor en oído derecho).

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

• Vive en domicilio con su hija.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN

• No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

• No valorable.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

• No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, diagnósticos de enfermería por taxonomía nanda, noc, nic

00096 – Deprivación de sueño relacionado con leve deterioro cognitivo, manifestado por irritabilidad y dificultad para conciliar el sueño.

NOC

• 0004 – Sueño.

• 0003 – Descanso.

NIC

• 1850 – Mejorar el sueño.

• 6482 – Manejo ambiental: confort.

00016 – Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con trastorno mecánica, manifestado por dificultad para iniciar la micción.

NOC

• 0503 – Eliminación urinaria.

NIC

• 0580 – Sondaje vesical.

• 0590 – Manejo de la eliminación urinaria.

• 0620 – Cuidados de la retención urinaria.

• 1876 Cuidados del catéter urinario.

00257 – Síndrome de fragilidad del anciano relacionado con la pluripatología, hospitalizaciones previas y alteración de la función cognitiva.

NOC

• 0900 – Cognición.

• 2006 – Estado de salud personal.

NIC

• 6610 – Identificación de riesgos.

• 6490 – Prevención de caídas.

• 3540 – Prevención de úlceras por presión.

 

CONCLUSIÓN

Tras su estabilización se procede al alta con las siguientes recomendaciones:

• Género de vida: movilización según sus posibilidades. Levantar al sillón a diario según tolerancia.

• Oxígeno domiciliario con gafas nasales a 1 litro durante toda la noche y si precisa durante el día 2-3 horas por la mañana y por la tarde.

• Alimentación: dieta triturada rica en proteínas: carnes, pescados, lácteos y suplementos de clara de huevo cocido en los purés.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed, Takao C ed. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and CLassification, 2024-2026. 13th edition. Thieme; 2024.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.