AUTORES
RESUMEN
Mujer de 38 años se presenta a la consulta de enfermería debido a un dolor intenso, inflamación y enrojecimiento en el seno izquierdo que ha empeorado en los últimos 2 días. Refiere que el dolor es pulsátil, constante además de enrojecimiento y calor en la zona afectada. También menciona que ha tenido fiebre de hasta 38.5°C y se siente muy fatigada.
Hace 5 meses le diagnosticaron Ca de Mama, la paciente actualmente está en tratamiento con quimioterapia. Refiere tener dificultades para hacer frente a los efectos secundarios de la quimioterapia.
PALABRAS CLAVE
Mastitis, enfermería, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
A 38-year-old woman presents to the nursing clinic due to intense pain, swelling and redness in the left breast that has worsened over the last 2 days. She reports constant throbbing pain, redness and warmth in the affected area. She also mentions that she has had a fever of up to 38.5°C and feels very fatigued.
She was diagnosed with breast cancer 5 months ago and is currently undergoing chemotherapy. She reports having difficulty coping with the side effects of the chemotherapy.
KEY WORDS
Mastitis, nursing, NANDA, NOC, NIC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Antecedentes personales:
Datos clínicos
Apendicectomía en 2017.
Medicación habitual:
Lorazepam 1 mg antes de dormir.
Alergias medicamentosas:
La paciente no refiere alergias medicamentosas.
Pruebas complementarias:
TA 126/61 mmHg.
FC 68 lpm.
Frecuencia respiratoria de 18 rpm.
Saturación de O2 99%.
Temperatura 38.1ºC.
Exploración física:
- Se observa y palpa zona enrojecida, caliente
- Inspección del seno izquierdo: Piel eritematosa, área de induración palpable, sensibilidad aumentada al tacto, presencia de calor local y dolorosa en cuadrante superoexterno (CSE) de la mama izquierda de 2x1cm aproximadamente.
- Evaluación de los pezones: Grietas superficiales en el pezón izquierdo.
- Palpación: Nódulo palpable de aproximadamente 3 cm en el cuadrante superior externo del seno izquierdo.
- Mama derecha normal.
Actividad asistencial:
Se comenta el caso con el médico de atención primaria (MAP) y se establece diagnóstico de mastitis aguda. Tratamiento médico: antibioterapia y antitérmico.
- Citar en Unidad de Mama de forma preferente con este informe.
- Se entrega p10 para valoración en servicio de Radiología.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de respirar normalmente.
Observaciones: Frecuencia respiratoria de 18 rpm, sin dificultad respiratoria aparente.
Evaluación: Necesidad satisfecha.
Necesidad de comer y beber adecuadamente.
Observaciones: Ana refiere apetito disminuido debido al malestar general. Ingesta de líquidos adecuada.
Evaluación: Necesidad parcialmente satisfecha.
Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.
Observaciones: Función intestinal y urinaria normal. No hay problemas reportados.
Evaluación: Necesidad satisfecha.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.
Observaciones: Movilidad normal, aunque refiere fatiga y dolor que limitan algunas actividades.
Evaluación: Necesidad parcialmente satisfecha.
Necesidad de dormir y descansar.
Observaciones: Dificultad para dormir debido al dolor y la incomodidad en el seno.
Evaluación: Necesidad no satisfecha.
Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.
Observaciones: Capaz de vestirse y desvestirse sin asistencia, aunque con molestias debido al dolor en el seno.
Evaluación: Necesidad parcialmente satisfecha.
Necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Observaciones: Temperatura de 38.3°C (fiebre).
Evaluación: Necesidad no satisfecha.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Observaciones: Mantiene una buena higiene personal. Presencia de grietas en el pezón izquierdo.
Evaluación: Necesidad parcialmente satisfecha.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Observaciones: Consciente del riesgo de infección. Evita situaciones de riesgo.
Evaluación: Necesidad satisfecha.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Observaciones: Participa activamente en decisiones sobre su tratamiento, motivada por el bienestar de su bebé
Evaluación: Necesidad satisfecha.
Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Observaciones: Participa activamente en decisiones sobre su tratamiento, motivada por el bienestar de su bebé.
Evaluación: Necesidad satisfecha.
Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
Observaciones: Trabaja como secretaria en una gestoría. Actualmente limitada por el dolor.
Evaluación: Necesidad parcialmente satisfecha.
Necesidad de participar en actividades recreativas (ocio).
Observaciones: No se mencionan actividades recreativas.
Evaluación: Necesidad no satisfecha.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.
Observaciones: Abierta a aprender sobre el manejo de la mastitis y técnicas de lactancia.
Evaluación: Necesidad satisfecha.
DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
NANDA: 00132 Dolor agudo relacionado con el proceso inflamatorio de la mastitis, manifestado por sensibilidad al tacto y dolor intenso.
NOC: 1843 Conocimiento: manejo del dolor.
NIC: 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.
Actividades:
- Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
- Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
NANDA: 00096 Deprivación del sueño relacionado con ciclo sueño–vigilia no reparador manifestado por dolor.
NOC: 1605 Control del dolor.
NIC: 2380 Manejo de la medicación.
Actividades:
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
NANDA: 00004 Riesgo de infección relacionado con organismos patógenos.
NOC: 1902 Control del riesgo: Infección
NIC: 6550 Prevención de infecciones
Actividades:
- Mantener una higiene adecuada del área mamaria.
- Instruir sobre el uso de cremas antibióticas tópicas según indicación médica.
- Monitorizar signos de empeoramiento de la infección y comunicar cualquier cambio al equipo médico.
CONCLUSIÓN
A las 12 horas de la intervención, dada la buena evolución clínica, el paciente es dado de alta a su domicilio.
Se le explica una serie de recomendaciones y tratamiento domiciliario.
Recomendaciones:
- Vigilar la reducción del dolor y la inflamación en el seno afectado.
- Verificar la ausencia de signos de progresión de la infección y la cicatrización de las grietas en el pezón
- Revisión en 48-72 horas para evaluar la evolución de los síntomas.
- Reforzar la educación sobre la prevención de futuras mastitis.
- Contacto telefónico a los 7 días para seguimiento y apoyo continuado.
Tratamiento:
- Amoxicilina – clavulánico (1000/62.5 mg) por vía oral cada 8 horas durante 7 días.
- Ibuprofeno cada 8 horas.
- Si dolor, paracetamol 1 gramo cada 8 horas. Si más dolor, alternar con nolotil 575 mg cada 8 horas vía oral.
BIBLIOGRAFÍA
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