Plan de cuidados de enfermería en paciente con neumonía adquirida en la comunidad e insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. Caso clínico

28 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Ana Laura Abad Olmos. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. Patricia Miranda Vázquez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  3. Valentina Stefanoiu. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. María del Pino Sanz Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. María Esther García García. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  6. Verónica Albarañez Moya. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Máster en Urgencias y Críticos.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en una mujer de 75 años con disnea progresiva de varías horas de evolución que precisa atención médica por neumonía adquirida en la comunidad e insuficiencia cardíaca descompensada. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC. Los diagnósticos de enfermería que se atienden son los de limpieza ineficaz de las vías aéreas, disminución de la tolerancia a la actividad y autogestión ineficaz de la salud.

PALABRAS CLAVE

Terminología normalizada de enfermería, planes de atención en enfermería, diagnósticos de enfermería, disnea, neumonía.

ABSTRACT

The following article discusses a nursing care plan based on a 75-year-old woman with progressive dyspnoea of several hours’ duration who requires medical attention for community-acquired pneumonia and decompensated congestive heart failure. During the nursing interview, Virginia Henderson’s 14 needs are analyzed and nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy. The nursing diagnoses addressed are ineffective airway clearance, decreased activity tolerance and ineffective self-management of health.

KEY WORDS

Standardized nursing terminology, nursing care plans, nursing diagnoses, dyspnoea, pneumonia.

INTRODUCCIÓN

Mujer de 75 años que acude a urgencias por disnea progresiva con empeoramiento más marcado en las últimas 12 horas asociada a tos productiva con expectoración blanquecina de 3 días de evolución, tiempo desde el cual apenas sale del domicilio.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

Factores de Riesgo Cardiovascular:

  • HTA.
  • DLP.
  • Fumadora de 2 paq/día desde hace 50 años.

 

Antecedentes médicos:

  • Pendiente de diagnóstico definitivo para Asma, siendo la última espirometría del 2016 con patrón normal y PBD no positiva.
  • Psoriasis.
  • FA (ACO con sintrom), en seguimiento por cardiología.

 

Tratamiento actual en domicilio:

  • Paracetamol 1.000mg 1.0 cada 12 horas.
  • Sintrom 4 mg 1.0 cada 24 horas.
  • Digoxina kern pharma 0,25 mg 6.0 cada 7 días.
  • Movicol 1.0 cada 24 horas; masdil 60mg 2 cada 1 día.
  • Lacerol hta retard 240 mg 1 cada 1 día.
  • Trelegy ellipta 92/55/22 mcg 1 inh cada 1 día.
  • Orfidal 1 mg 1 cada 1 día; atorvastatina 20 mg 1 cada 1 día.
  • Daflon 500 mg 2 cada 1 día.

 

Pruebas diagnósticas:

A.S al ingreso:

  • EAB: pH 7.33, pCO2 58.4, HCO3 30.7, glucosa 103, lactato 1.3, Cl 97, Na 136, K 4.
  • PCR 42.86, PCT 0.4.
  • BQ: urea 21, creatinina 0.56, FG 91.5.
  • Enzimas hepáticas: GGT 82, GOT y GPT normales.
  • HG: 8700 leucocitos, 6000 neutrófilos, 1700 monocitos, 900 linfocitos, Hb 15.2, 217000 plaquetas.

 

Rx tórax: signos de broncopatía crónica con aumento de densidad en campo pulmonar medio con obliteración de ambos senos costofrénicos y engrosamiento hiliar, posible proceso inflamatorio/infeccioso.

TAC toraco-abdomino-pélvico: Porción descendente de aorta torácica ectásica y elongada, con ateromatosis asociada. Calcificación valvular mitral y aórtica. Granuloma calcificado apical izquierdo. Bronquiectasias de morfología quística en los segmentos anterior y posterior del LSD, sin evidencia de consolidaciones asociadas. Atelectasias segmentaria en el LII. No se observa derrame pericárdico ni pleural. Nódulo hiperdenso miomatoso de 25mm de diámetro. Conclusión: Bronquiectasias de morfología quística en los segmentos anterior y posterior del LSD, sin evidencia de consolidaciones asociadas, sin otros hallazgos significativos.

ECG: FA ya conocida a 100 lpm, EV aisladas ya presentes en ECG previos, no otras alteraciones de la repolarización al comparar con ECG previos.

Antígenos en orina: negativos.

Cultivo de esputo: flora habitual.

PCR COVID-19, gripe A y B: negativas.

Tratamiento inicial recibido en el servicio de urgencias:

Fue necesario aplicar ventilación mecánica no invasiva durante la valoración.

Juicio clínico:

Neumonía adquirida en la comunidad.

ICC descompensada.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Durante la valoración:

A nuestra llegada a sala de observación, la paciente está yendo al baño llevada en silla de ruedas sin GN colocadas. Posteriormente, cuando llega a la cama, paciente taquipneica y con trabajo respiratorio manifestando intensa sensación disneica con satO2 60% basal y FC oscilante de hasta 160 lpm. Se coloca oxyplus a 10 l/min y 200 mg de actocortina, remontando hasta 94% y siendo posible descenso de flujo hasta 8L para satO2 93-94%.

En reposo:

  • Consciente, orientada y colaboradora.
  • AC: Ruidos cardiacos arrítmicos, sin soplos
  • Tensión Arterial: 161/75 mmHg.
  • Frecuencia Cardiaca: 76 p.m.
  • AP: Roncus dispersos en todos los campos, que se modifican con la expectoración.
  • Saturación de Oxígeno en reposo: 93% (gafas nasales)

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

    1. Normohidratado.
    2. Dieta basal.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

    1. Dependencia parcial.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

    1. Precisa ayuda de silla de ruedas.
    2. Dependencia parcial.
    3. EEII: edemas hasta pantorrillas aunque solo presenta fóvea en zonas declives.

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

    1. No valorable.

 

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

    1. No valorable.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

    1. Temperatura: 37,60 ºC.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

    1. Dependencia parcial.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

    1. No valorable.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

    1. No valorable.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

    1. No valorable.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

    1. No valorable.

 

NECESIDAD DE PARTICIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

    1. Expresa disminución en la calidad de vida.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

    1. No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-3

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) relacionado con obstrucción de las vías aéreas por mucosidad excesiva, retención de secreciones y secreciones bronquiales, manifestado por disnea, taquipnea, tos con expectoración y cambios en la frecuencia respiratoria.

NOC:

  • 0410 – Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

 

NIC:

  • 3140 – Manejo de la vía aérea.
  • 3350 – Monitorización respiratoria.
  • 6680 – Monitorización de los signos vitales.
  • 3320 – Oxigenoterapia.
  • 3302 – Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.
  • 2300 – Administración de medicación.

 

Disminución de la tolerancia a la actividad (000298) relacionado con desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, deterioro de la movilidad y pérdida de la condición física, manifestado por tensión arterial y frecuencia cardíaca anormal en respuesta a la actividad, disnea de esfuerzo y debilidad generalizada.

NOC:

  • 0005 – Tolerancia de la actividad.
  • 0002 – Conservación de la energía.

 

NIC:

  • 0180 – Manejo de la energía.

 

Autogestión ineficaz de la salud (00276) relacionada con disminución de la percepción de la calidad de vida y autoeficacia baja, manifestado por exacerbación de los síntomas de enfermedad y expresión de insatisfacción de la calidad de vida.

NOC:

  • 1606 – Participación en las decisiones sobre la salud.
  • 1601 – Conducta de cumplimiento.
  • 1623 – Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

 

NIC:

  • 4360 – Modificación de la conducta.
  • 2380 – Manejo de la medicación.
  • 5240 – Asesoramiento.
  • 1120 – Terapia nutricional.
  • 5602 – Enseñanza: proceso de la enfermedad.

 

EVOLUCIÓN

A.S de control:

  • BQ: PCR 20.25, glucosa 126, Cr 0.50, Na+ 137, K+ 5.2
  • HG: leucocitos 6600, Hb 13.8, plaquetas 234.000
  • HS: INR 1.34, PA 66%-GSA: pH 7.34, PaCO2 64, PaO2 58.9-GSA: pH 7.41, PaCO2 60.2, PaO2 66.7

 

Se retira ventilación mecánica no invasiva ante mejoría analítica y clínica. Ha precisado aportes de oxigenoterapia en gafas nasales, que ante saturación basal de oxígeno alrededor de 87-88% y presión arterial de O2 baja, por lo que se prescribe oxigenoterapia domiciliaria.

Se solicita TAC torácico, valorando presencia de bronquiectasias.

Ha presentado buena respuesta al tratamiento administrado, realizando fisioterapia respiratoria.

Se recomienda alimentación: dieta variada y equilibrada.

Se añade a la medicación que tomaba previamente en domicilio, a la que añadirá:

  • Prednisona 30 MG 1 comprimido en desayuno durante 5 días, después 1/2 comprimido en desayuno 5 días y suspender.
  • Symbicort 160/4.5 MCG 2 inhalaciones en desayuno y en cena, debiendo utilizar la cámara espaciadora.
  • Spiriva RESPIMAT 2.5 MCG 2 inhalaciones en desayuno, debiendo utilizar la cámara espaciadora.
  • Amoxicilina/Clavulánico 875/125 MG 1 comprimido cada 8 horas durante 3 días más y suspender.
  • Furosemida 40 MG 1 comprimido en desayuno.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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