Plan de cuidados de enfermería en paciente con neumotórax. Caso clínico.

AUTORES

1. Ana Pascual Macaya. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Israel Pedraza García. Diplomado en Enfermería por la Universidad CEU Cardenal Herrera. Enfermero en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. María Berta Royo Caballero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Laura Chinchilla Moliner. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Miriam Navas Monzón. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Esther Antón Esteban. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El sondaje nasogástrico es una técnica invasiva que consiste en la inserción de una sonda o tubo flexible a través del orificio nasal hasta el estómago para asegurar el soporte nutricional. Se emplea en aquellos pacientes que tienen dificultades en la deglución, pero tienen conservada la función del aparato digestivo.

Existen varios tipos de complicaciones, entre ellas cabe destacar las mecánicas, infecciosas, gastrointestinales y metabólicas.

La complicación más importante asociada a las sondas de pequeño calibre es la colocación errónea en el árbol traqueobronquial o pleural aunque es de rara presentación, menos del 1%.

El papel de enfermería es imprescindible a la hora de intervenir para prevenir o tratar si ya se han producido alguna de estas complicaciones y deberá tener los conocimientos suficientes para llevar a cabo los cuidados estandarizados e individualizados.

En este caso clínico de neumotórax a causa de la colocación de sonda nasogástrica (SNG), se establece un proceso de atención de enfermería tomando como base las necesidades fundamentales de Virginia Henderson. Se enuncian los principales diagnósticos de enfermería basados en la taxonomía II de la NANDA- Internacional, resultados NOC e intervenciones NIC más destacables durante el ingreso.

 

PALABRAS CLAVE

Sonda nasogástrica, complicaciones, drenaje pleural, neumotórax, enfermería, cuidados.

 

ABSTRACT

Nasogastric tube feeding is an invasive technique that consists of the insertion of a flexible tube through the nostril into the stomach to ensure nutritional support. It is used in those patients who have swallowing difficulties, but have preserved digestive tract function.

There are several types of complications, including mechanical, infectious, gastrointestinal and metabolic complications.

The most important complication associated with small bore catheters is misplacement in the tracheobronchial or pleural tree, although this is a rare occurrence, less than 1%.

The role of the nurse is essential when intervening to prevent or treat if any of these complications have already occurred and should have sufficient knowledge to carry out standardized and individualized care.

In this clinical case of pneumothorax due to NGLS placement, a nursing care process is established based on the fundamental needs of Virginia Henderson. The main nursing diagnoses based on the NANDA- International taxonomy II, NOC results and the most important NIC interventions during the admission are stated.

 

KEY WORDS

Nasogastric tube, complications, pleural drainage, pneumothorax, nursing, care.

 

INTRODUCCIÓN

El sondaje nasogástrico es una técnica invasiva que consiste en la inserción de una sonda o tubo flexible de plástico a través del orificio nasal o de la boca hasta el estómago. Este procedimiento tiene varios fines que son: administración de nutrición enteral e hidratación, administración de medicación, aspiración o drenaje de contenido gástrico y lavado de estómago¹.

La inserción de una sonda nasogástrica y/o nasoenteral (SNG/SNE) es una práctica común en entornos de atención para afecciones agudas y crónicas a fin de administrar alimentación y/o medicamentos a pacientes de todas las edades².

El aumento de la importancia que se le da a la nutrición para una favorable evolución de cualquier patología conduce a un mayor uso de sondas de alimentación enteral, es además fácil, barata, confortable y con menos complicaciones que la parenteral y actualmente se utilizan sondas más blandas y flexibles que irritan mínimamente y pueden mantenerse hasta 6 semanas. Los fiadores usados para facilitar la inserción y avance de la sonda, al aumentar la rigidez del tubo pueden también provocar mayor riesgo de perforación de estructuras. La penetración en la vía aérea puede causar neumotórax, y si la introducción de alimento ocurre sin reconocerse pueden conducir a una neumonitis y ser fatal. Los pacientes poco cooperadores, con alteraciones en el estado de conciencia o alteraciones de los reflejos orofaríngeos, tienen factores de riesgo que favorecen la presentación de esta complicación³.

La colocación de sondas nasogástricas flexibles para aspiración del contenido gástrico en pacientes obstruidos o para nutrición enteral, es cada vez más utilizada en pacientes críticos y malnutridos, pero también en pacientes conscientes⁴.

El uso de la sonda nasogástrica para la alimentación enteral es una intervención común en la atención de enfermería a pacientes hospitalizados. La enfermería tiene un papel importante en la selección, colocación y manejo de las sondas nasogástricas para asegurar la nutrición enteral adecuada y minimizar los riesgos de complicaciones⁵.

Según un estudio publicado en la Revista oficial de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y de la Sociedad Española de Nutrición la colocación y manejo de las sondas nasogástricas por parte de enfermeras con formación y experiencia adecuadas es segura y efectiva para la nutrición enteral en pacientes hospitalizados. Además, se observó una disminución significativa en la incidencia de complicaciones relacionadas con la sonda cuando se implementaron protocolos de manejo estandarizados⁵.

La incidencia de mal posición de la sondas nasogástricas en tráquea o vía aérea distal oscila entre el 0,3% y el 15% y la introducción de productos químicos en el parénquima pulmonar y en los espacios pleurales puede ocasionar graves complicaciones como neumonía, hidrotórax, neumotórax, hemotórax o empiema⁶.

El neumotórax es la entrada de aire en el espacio interpleural: entre la pleura visceral y la parietal que rodea los pulmones, ello origina un colapso pulmonar de mayor o menor magnitud, con su correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente⁶.

Existen diversos tipos de neumotórax en función de la causa que los produce: neumotórax iatrogénico, cuando se produce tras la manipulación instrumental diagnóstica o terapéutica, neumotórax traumático, en los casos de trauma torácico previo, neumotórax en relación con la ventilación mecánica o barotrauma, neumotórax espontáneo, en el que no existe causa aparente⁷.

Dentro de éste encontramos el neumotórax primario o juvenil, el cual está en relación habitualmente con la rotura de bullas apicales; éstas consisten en pequeños quistes pulmonares de causa desconocida, si bien suelen darse en individuos altos con tórax elongados⁷.

El neumotórax iatrogénico es el que ocurre después de procedimientos invasivos; su incidencia ha disminuido de un 20 al 3%. Entre las técnicas invasivas destacan por la colocación de la sonda nasogástrica. Se ha descrito mayor susceptibilidad para una colocación anormal de la sonda en pacientes con alteraciones neurológicas⁸.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 62 años, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), género de vida cama- sillón- silla de ruedas institucionalizado en Centro sociosanitario. Tutelado por su hermana. Acude a urgencias por fiebre, empeoramiento de su estado general, clínica miccional con hematuria por lo que ha recibido terapia antibiótica. Según refiere la familia, el paciente presenta negativa a la ingesta desde hace varios meses por lo que ha motivado su visita a Urgencias en diversas ocasiones en los últimos 2 meses. Dada la negativa a la ingesta con la dificultad añadida de la no toma adecuada de su medicación, se decide ingreso hospitalario.

Antecedentes personales:

• Parálisis cerebral con discapacidad intelectual moderada.
• Epilepsia
• Depresión
• Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
• Hipotiroidismo

Antecedentes quirúrgicos: Paratiroidectomía por adenoma de paratiroides.

Alergias: Sin alergias conocidas.

Tratamiento habitual: Tardyferon 80 mg (1-0-0), Furosemida 40 mg (1-0-0), Eutirox 100 mcg (1-0-0), Cymbalta 30 mg (1-0-0), Diazepam 2,5 mg (1-0-1), Depakine crono 300 mg (0-0-1), Lamictal 100 mg (1-0-1), Depakine 500 mg (1-1-1), Seroquel prolong 150 mg (1-0-1).

Exploración física:

A la llegada a planta se encuentra consciente y orientado, eupneico sin oxigenoterapia. Abdomen blando no doloroso con peristaltismo presente. Extremidades inferiores con atrofia bilateral. No signos de trombosis venosa profunda (TVP), no edemas. Pulsos pedios presentes.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea:

• Bioquímica: glucosa 85 mg/dl, urea 23 g/l, creatinina 0.4 mg/dl, K 4, PCR 28 mg/dl.
• Hemograma: Hemoglobina 11.5 g/dl, leucocitos 11400 mm3.
• Gasometría venosa: pH 7.38, CO3H 32 mEq/l, lactato 1,8 mmol/L.
• Coagulación: INR 1.

Sedimento de orina: hematuria > 100 leuco c/c, flora muy abundante.

El paciente ingresa por infección de tracto urinario (ITU) por E. coli y negativa a ingestas de alimentos así como de medicación. Se inició tratamiento para la ITU con Levofloxacino con buena evolución clínica.

Se intenta la ingesta de alimentos y medicación por el personal sanitario sin éxito. Ante la negativa del paciente a la ingesta de alimentos y medicación, se solicita valoración por parte del servicio de Nutrición para opciones terapéuticas. Nutrición aconsejó la inserción de sonda nasogástrica (SNG) e inició con nutrición enteral. Se coloca SNG con poca colaboración del paciente presentado tos tras la colocación de la misma.

Se realiza radiografía de tórax de control previo a la administración de nutrición enteral, se objetiva mala colocación de la misma con neumotórax apicolateral izquierdo asociado en pleura lateral y SNG que se inserta en cavidad pleural. Se retira SNG y se contacta con el servicio de Cirugía torácica para valoración. El paciente precisa de analgesia por dolor pleural manteniendo saturaciones de 94% con gafas nasales a 2 litros por minuto (l/min), presenta aumento de tos y taquipnea. Es valorada por Cirugía torácica pero se decide tratamiento conservador por la negativa del paciente y familia a la colocación de tubo de drenaje.

Tras varios días se realiza control radiológico en el cual se observa que persiste neumotórax izquierdo y atelectasias basales izquierdas. Se solicita Tomografía Axial Computarizada (TAC) observándose derrame pleural izquierdo. Es valorado nuevamente por Cirugía torácica y se coloca tubo de drenaje cerrado Pleur-evac®. Tras 4 días el débito total es de 900 cc de líquido pleural serofibrinoso y se decide retirarlo. Se realizan radiografías de control posteriores en las cuales se objetivan una mejoría en la reexpansión pulmonar además de presentar unas saturaciones de oxígeno adecuadas sin oxigenoterapia.

Las ingestas fueron de forma progresiva mejorando con buena tolerancia oral a dieta y suplementos nutricionales.

Tras valorar su buen estado general, comprobar que está hemodinámicamente estable, se procede al alta hospitalaria.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación:

Mantiene saturaciones de 94% con gafas nasales a 2 l/min que tras el paso de los días se retiró oxigenoterapia en planta manteniendo buenas saturaciones de oxígeno.

Aumento de la tos y taquipnea.

Eupneico en urgencias.

2. Necesidad de nutrición e hidratación:

Negativa a la ingesta de alimentos e hidratación.

3. Necesidad de eliminación:

Es dependiente para la eliminación urinaria. Portador de absorbentes.

Dependiente para la eliminación fecal. Presenta estreñimiento.

4. Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada:

No deambula, los traslados los realiza en silla de ruedas.

5. Necesidad de descanso y sueño:

Tiene el sueño profundo y reparador con el tratamiento farmacológico prescrito.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:

Necesita ayuda total para vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

No presentó fiebre durante el ingreso hospitalario.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel:

Necesita ayuda total para la higiene.

Tras la colocación de tubo de drenaje, presentó herida quirúrgica en costado.

Se colocan taloneras y colchón antiescaras para la prevención de úlceras por presión.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno:

El paciente por su patología no es consciente de su enfermedad por lo que es dependiente total para la prevención de accidentes y lesiones.

10. Necesidad de comunicarse:

El paciente no presenta problemas de comunicación, expresa sus sentimientos y pensamientos.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias:

No practica ninguna religión.

12. Necesidad de trabajar y sentir realizado:

El paciente presenta una discapacidad que le impide realizar trabajos remunerados.

En el centro donde reside realiza varios talleres de pintura y lectura los cuales le ayuda a estar entretenido.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas:

En el centro ve la televisión y acude a todos los talleres que imparten.

14. Necesidad de aprendizaje:

El paciente no presenta motivación para aprender en el manejo de su enfermedad.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁹

NANDA (00032) Patrón respiratorio ineficaz relacionado con colapso pulmonar manifestado por tos y taquipnea.

Definición: Alteración de la inspiración o de la espiración que imposibilita una ventilación adecuada.

NOC (0415) Estado respiratorio.

• (041508) Saturación de oxígeno.

NOC (00802) Estado de los signos vitales.

• 080201 Temperatura.
• 080203 Frecuencia del pulso radial.
• 080204 Frecuencia respiratoria.
• 080205 Presión arterial sistólica.
• 080206 Presión arterial diastólica.

NIC (6680) Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

• Controlar periódicamente tensión arterial, pulso, temperatura, estado respiratorio y frecuencia cardiaca, si procede.
• Registrar tendencias y fluctuaciones de tensión arterial, pulso, temperatura, estado respiratorio y frecuencia cardiaca.
• Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de temperatura, si procede.
• Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia.
• Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).
• Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

NIC (3320) Oxigenoterapia.

Actividades:

• Valoración de la saturación de oxígeno.
• Inspirómetro incentivador.
• Oxigenoterapia.

 

NANDA (00002) Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con la negación a la ingesta de alimentos manifestado por pérdida de peso.

Definición: El desequilibrio nutricional por defecto es el estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir sus demandas metabólicas.

NOC (1612) Control del peso.

• 161202 Mantiene una ingestión calórica diaria óptima.
• 161207 Mantiene un patrón alimentario recomendado.
• 161221 Alcanza el peso óptimo.
• 161222 Mantiene el peso óptimo.

NOC (1004) Estado nutricional.

• 100401 Ingestión de nutrientes.
• 100402 Ingestión alimentaria y de líquidos.
• 100405 Peso.

NOC (1008) Estado nutricional. Ingestión alimentaria y de líquidos.

• 100801 Ingesta alimentaria oral.
• 100804 Ingesta hídrica.

NOC (1009) Estado nutricional. Ingestión de nutrientes.

• 100901 Ingesta calórica.
• 100902 Ingesta proteica.
• 100903 Ingesta de grasas.
• 100904 Ingesta de hidratos de carbono.
• 100909 Ingesta de micronutrientes.

NIC (1240) Ayuda para ganar peso.

Actividades:

• Controlar el consumo diario de calorías.
• Controlar los niveles séricos de albúmina, linfocitos y electrólitos.
• Fomentar el aumento de ingesta de calorías.
• Servir la comida de forma agradable y atractiva.
• Proporcionar suplementos dietéticos.

NIC (1050) Alimentación.

Actividades:

• Establecer los alimentos según lo prefiera el paciente.
• Registrar la ingesta.
• Evitar distraer al paciente durante la deglución.
• Comer sin prisas, lentamente.

NIC (1100) Manejo de la nutrición

Actividades:

• Analizar las posibles causas del bajo peso y los factores que interfieren con la capacidad o el deseo de comer.

NIC (1240) Ayuda para ganar peso.

Actividades:

• Control del peso si la situación del paciente lo permite.

 

NANDA (00044) Deterioro de la integridad tisular relacionado con la inserción del tubo torácico manifestado por herida quirúrgica en zona costal.

Definición: estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas, lo que puede incluir abrasiones, cortes, quemaduras, heridas quirúrgicas, úlceras por presión, entre otros tipos de lesiones en la piel.

NOC (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• 110101 Temperatura de la piel.
• 110113. Piel intacta (alrededor del tubo).

NOC (1103) Curación de la herida: por segunda intención.

• 110321 Disminución del tamaño de la herida.
• 110320 Formación de cicatriz.

NIC (3590) Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
• Vigilar el color y la temperatura de la piel.
• Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
• Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

NIC (3660) Cuidados de las heridas.

Actividades:

• Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
• Anotar las características de la herida.
• Anotar las características de cualquier drenaje producido.
• Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
• Mojar en solución salina, si procede.
• Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
• Aplicar un vendaje oclusivo, si procede.
• Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

NIC (1870) Cuidados del drenaje.

Actividades:

• Mantener la permeabilidad del drenaje.
• Mantener el recipiente de drenaje al nivel adecuado.
• Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, si procede.
• Fijar el tubo, si procede, para evitar presión y la extracción accidental.
• Vigilar periódicamente la permeabilidad del catéter, anotando cualquier dificultad de drenaje.
• Observar periódicamente la cantidad, el color y la consistencia del drenaje del tubo.
• Vaciar el dispositivo de recogida, si procede.
• Asegurar la correcta colocación del tubo.
• Asegurar el funcionamiento del tubo y del equipo correspondiente.
• Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel, si procede.
• Administrar cuidados de la piel en el sitio de inserción del tubo, si procede.

 

NANDA (00004) Riesgo de infección relacionado con inserción de drenaje pleural.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.

 NOC (0703) Estado infeccioso.

• 070307 Fiebre.
• 070308 Dolor/ hipersensibilidad.

NIC (6540) Control de infecciones.

Actividades:

• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados con el paciente.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.

NIC (3440) Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

• Inspeccionar el sitio de incisión en busca de signos de infección.
• Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
• Aplicar antiséptico según prescripción.

 

BIBLIOGRAFÍA

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7. Neumotórax [Internet]. Cun.es. [citado el 26 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/neumotorax
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