Plan de cuidados de enfermería en paciente diagnosticado de accidente cerebrovascular agudo (ACV)

 

AUTORES

1. Carla Reblet Saba. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro Salud Lafortunada. Huesca, España. 
2. Gloria Lera Abadía. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro Salud Sariñena. Huesca, España. 
3. Raquel Valdovinos Escabosa. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro Salud Jaca. Huesca, España.
4. Miriam Gutiérrez Pardo. Graduada en Enfermería. Enfermera en Servicio Hemodiálisis HUSJ. Huesca, España.
5. María José Jordan de Urries Mur. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Centro Salud Aínsa. Huesca, España.
6. Sandra Ezquerra Azor. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro Salud Sariñena. Huesca, España.

 

RESUMEN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad cerebrovascular (ECV) es «el rápido desarrollo de signos focales o globales de compromiso de la función cerebral, con síntomas de 24 horas o más de duración, o que lleven a la muerte, sin otra causa que el origen vascular»^1,2.

Se lleva a cabo la elaboración de un Proceso de Atención de Enfermería de un paciente afectado por un Accidente Cerebrovascular Agudo. Se realiza una valoración inicial a través de las 14 necesidades de Virginia Henderson, según las necesidades, se llevan a cabo una serie de intervenciones (NIC) para alcanzar unos objetivos (NOC).

El objetivo es realizar un plan de cuidados de enfermería con el fin de cubrir las necesidades del paciente afectado por ACV y de esta manera aunar los cuidados proporcionados por el equipo de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Accidente cardiovascular agudo, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

According to the World Health Organization (WHO), cerebrovascular disease (CVD) is «the rapid development of focal or global signs of compromised brain function, with symptoms lasting 24 hours or more, or leading to death, with no other cause than vascular origin»^1,2.

The elaboration of a Nursing Care Process of a patient affected by an Acute Cerebrovascular Accident is carried out. An initial assessment is carried out through the 14 needs of Virginia Henderson, according to the needs, a series of interventions (NIC) are carried out to achieve objectives (NOC).

The objective is to carry out a nursing care plan in order to cover the needs of the patient affected by stroke and in this way combine the care provided by the nursing team.

KEY WORDS

Acute cardiovascular accident, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 86 años que acude al servicio de urgencias del hospitalario a las 18:00H, tras apreciar sus familiares que a partir de entorno a las 14:00H aproximadamente ha comenzado a tener desviación de la comisura labial hacia la derecha y dificultad para hablar, disartria, el empeoramiento ha sido progresivo.

Se evidencia la desviación de la comisura labial hacia la derecha, también disartria leve, hemiparesia izquierda, fuerza 3/4 tanto en extremidad superior izquierda (ESI) como en extremidad inferior izquierda (EII).

Tras valoración por cardiología y neurología, teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente, con 5 horas de evolución no es candidata para fibrinólisis, por lo que se decide el ingreso en la planta de Neurología en la unidad Ictus.

La paciente, a su llegada a planta, se muestra consciente pero desorientada, está asustada. Constantes estables, afebril. Parcialmente dependiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria, lleva pañal en domicilio por incontinencia urinaria.

Presenta leve desviación de la comisura labial derecha, ligera disartria y hemiparesia izquierda.

Se monitoriza a la paciente (tensión arterial, electrocardiograma, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y temperatura). Se procede a poner en marcha el protocolo ICTUS. Dieta absoluta y reposo.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial.
• Dislipemia.
• ACV de repetición con deterioro cognitivo en 2014.
• Cardiopatía isquémica y ángor de esfuerzo en 2019.

 

Tratamiento actual:

• Tryptizol 25 mg 0-0-1
• Emconcor 2,5mg 1-0-0
• Ranexa 500 mg 1-0-1
• Seguril 40mg 1-0-0
• Vatoud 75mg 1-0-1
• Uniket Retard 50 mg 1-0-0
• Amlodipino 5mg 0-0-1
• Atorvastatina 40 mg 0-0-1
• Ramipril 5 mg 1-0-0
• Hidroclorotiazida 25 mg 1-0-0
• Omeprazol 20mg 1-0-0
• Paracetamol 1g 1-1-1

 

Exploración general:

• Tensión Arterial: 150/75 mmHg.
• Saturación 0₂: 96%.
• Frecuencia cardiaca: 90 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 17 rpm.
• Temperatura: 36.3^o C.
• Glucemia: 110 mg/dl.
• Peso: 65 kg.

 

La hidratación e integridad de la piel son adecuados. Hábito y aspecto, adecuados.

Pruebas complementarias:

• Bioquímica: Glucosa 118mg/dl. Urea 36mg/dl. Creatinina 1.21mg/dl. Sodio 135mEq/l.

Potasio 4.9mEq/l. Cloruro 98mEq/l.

• Perfil lipídico: CT 129, HDL 32, LDL 36, TG 62.
• Hemograma: Hb 13gr/dL 8.98 Leucos. 228 Plaquetas.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente. Sin alteración.

2. Comer y beber adecuadamente. Tras la realización de test de disfagia la paciente inicia tolerancia con dieta disfagia néctar.

3. Eliminación por todas las vías corporales. Incontinencia urinaria. Patrón fecal normal.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas. La paciente tiene prescrito reposo absoluto en cama.

5. Dormir y descansar. Sin alteración.

6. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse. La paciente es incapaz de vestirse y desvestirse por sí sola.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. Sin alteración.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. La paciente no es capaz de realizarse la higiene por sí misma.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. Tiene colocadas las barandillas a ambos lados de la cama, la paciente no puede levantarse, ni sedestar en un sillón.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Alterado, incapacidad de comunicarse correctamente ya que continúa con disartria.

11. Vivir según las creencias y valores. Sin alteración.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. Sin alteración, está jubilada.

13. Participaren actividades recreativas. Sin alteración.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. Sin alteración.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

Diagnóstico NANDA [00099] Mantenimiento ineficaz de la salud r/c alteración de la función cognitiva y m/p la incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo prácticas básicas de salud.

Resultados NOC [1305] Adaptación psicosocial: cambio de vida.

• Establecimiento de objetivos realistas.
• Uso de estrategias de superación efectivas.

 

Intervenciones NIC [5440] Aumentar los sistemas de apoyo.

Actividades:

• Determinar el grado de apoyo familiar.
• Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo.
• Observar la situación familiar actual.
• Implicar a la familia y amigos en los cuidados y la planificación.
• Remitir a programas comunitarios de tratamiento.

 

Diagnóstico NANDA [00018] Incontinencia urinaria r/c deterioro neurológico y m/p incapacidad para inhibir o iniciar la micción voluntariamente.

Resultados NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Hidratación.
• Integridad de la piel.
• Perfusión tisular.
• Transpiración.

 

Intervenciones NIC [0610] Cuidados de la incontinencia urinaria.

Actividades:

• Proporcionar prendas protectoras y aplicar barreras protectoras.
• Instruir a la familia sobre la inspección del periné para detectar signos de alteración de la piel.
• Instruir a la familia acerca de los signos y síntomas de infección.
• Enseñar a la familia a evitar infecciones.
• Valorar la frecuencia, consistencia, olor y volumen, limpiar y secar la zona genital de forma regular, elegir la prenda recolectora más adecuada y controlarla integridad cutánea del paciente.

 

Diagnóstico NANDA [00088] Deterioro de la ambulación r/c la hemiparesia izquierda y m/p la imposibilidad de caminar la distancia requerida.

Resultados NOC [0202] Equilibrio.

• Postura.
• Tambaleo.
• Tropiezo.
• Mantiene el equilibrio en bipedestación.

 

Intervenciones NIC [0221] Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

• Instruir al cuidador sobre técnicas de traslado y deambulación seguras.
• Instruir sobre la disponibilidad de dispositivos de ayuda.

 

Diagnóstico NANDA [00249] Riesgo de úlceras por presión r/c inmovilidad física.

Objetivos NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Ausencia de lesión tisular.
• Piel intacta.
• Perfusión tisular.

 

Intervenciones NIC [3540] Prevención úlceras por presión.

Actividades:

• Cambios posturales.
• Utilizar dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa específico.
• Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.
• Observar si hay zonas enrojecidas o solución de continuidad de la piel.

 

CONCLUSIÓN

La elaboración de un Proceso de Atención de Enfermería que se ajuste a las necesidades de los pacientes que han sufrido ACV es de vital importancia para su recuperación.

Una actuación de forma precoz en esta patología neurológica acompañada de una rehabilitación a posteriori, minimizan las secuelas en estos pacientes. Por ello la enfermería tiene que realizar un diagnóstico temprano proporcionando unos cuidados ajustados que cubran sus necesidades.

Por otro lado, colaborar para que adecuen el estilo de vida, así como sus hábitos conforme a las posibilidades y necesidades de éstos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization: Recommendations on Stroke prevention, diagnosis, and therapy: Report of the WHO Task Force on Stroke and other cerebrovascular disorders. Stroke; 1989; 20:1407-1431.
2. Accidente cerebrovascular [Internet]. Mayoclinic.org. 2023 [citado el 10 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113
3. Accidente cerebrovascular. Blood, Heart and Circulation [Internet]. 2002 [citado el 13 de junio de 2023]; Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/stroke.html
4. Clasificación DY. NANDA International, Inc. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: [Internet]. Educsa.com. [citado el 10 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.educsa.com/pdf/CONCEPTOS_TEORICOS_NANDA_2015.pdf
5. Accidente vascular cerebral: ¿es el accidente vascular cerebral una enfermedad tratable? Chaves Sell F. Rev. Costarric. Cardiol., 2000 – Artículo de revista científica.
6. Elsevier. NNN Consult. Manual de uso Taxonomías NANDA, NOC, NIC, Planes de Cuidados. Elsevier. https://www.nnnconsult.com (Fecha de último acceso: 1 de julio de 2022).