Plan de cuidados de enfermería en paciente hospitalizado por neoplasia pancreática con metástasis hepáticas y pulmonares. Caso clínico

20 agosto 2023

AUTORES

Sara Carrillo Díaz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
Sonia Santiago Rafael. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
María Teresa Blanco Usón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
Celia Jodra Delso. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
Rebeca Capapé Embid. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
Pilar Garicano Guerrero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.

RESUMEN

Paciente que ingresa en la unidad de digestivo con un diagnóstico final de neoplasia pancreática y metástasis hepáticas y pulmonares. A lo largo de su ingreso se valorarán las necesidades alteradas según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se desarrollará un plan de cuidados de enfermería a partir de éstas.

PALABRAS CLAVE

Neoplasia pancreática, metástasis, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Patient admitted to the digestive unit with a final diagnosis of pancreatic neoplasm and hepatic and pulmonary metastases. Throughout his admission, the altered needs will be assessed according to Virginia Henderson’s 14 needs, and a nursing care plan will be developed based on them.

KEY WORDS

Pancreatic neoplasm, metastases, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Este proceso de cuidados se ha llevado a cabo en la unidad de digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, donde el 15 de junio ingresó un hombre de 55 años desde urgencias. Acudió a urgencias por epigastralgia, ictericia, coluria y acolia, allí se le realizaron diversas pruebas complementarias con las cuales se terminó diagnosticando una neoplasia de páncreas con metástasis en hígado y pulmones.

Preparamos la habitación e informamos a urgencias de que todo está preparado para su ingreso. A su llegada, recibimos al paciente en la habitación el cual pasará a vestirse con el pijama hospitalario y le explicaremos tanto al propio paciente como al familiar que lo acompaña las normas del hospital, así como la necesidad de realizar el ingreso en admisión. Tras esto realizamos los cuestionarios y preguntas necesarias para la cumplimentación de la valoración inicial.

Se comprueba que presenta vía venosa periférica de 20G en mano izquierda y 1000 cc de suero glucosalino con 40 mEq de cloruro de potasio a pasar en 24h, se realiza también la toma de constantes y tras esto, se avisa al médico acerca de su llegada y se inicia el tratamiento correspondiente.

Datos del paciente:

Edad: 55 años.
Sexo: hombre.
Motivo de ingreso: ictericia obstructiva y masa epigástrica con LOES.
Antecedentes personales:
- Diabetes mellitus tipo 2.
- HTA mal controlada.
- Dislipemia.
- Obesidad.
- ERC grado IV, trasplante renal en 2021.
- IQ: fistula anal, colecistectomía, trasplante renal en 2018.
No presenta RAM conocidas.

Exploración a su ingreso en unidad:

Consciente y orientado, reactivo. Ictericia cutaneomucosa. Eupneico en reposo.
Aparato cardiorrespiratorio: tonos rítmicos, sin presencia de soplos audibles.
Exploración abdominal: blando, depresible, sensación de empastamiento a nivel epigástrico, no doloroso. Sin signos de irritación peritoneal o masas y peristaltismo conservado. Blumberg, Rovsing y Murphy negativos.
No hábitos tóxicos.
TA 165/73 mmHg; FC 80 ppm.
Afebril.
Saturación de oxígeno a 97% basal.
Glucemia a su ingreso en digestivo → 92 mg/dl.
Peso: 74 kg. Talla: 172 cm. IMC: 25 kg/m2.
Medicación habitual: lorazepam 1 mg/24 h; dacortin 2,5mg/24h; apidra /24h; myfortic 360 mg/24 h; Omeprazol 20 mg/24 h; envarsus 2mg/24h; valsartan/hidroclorotiazida 160 mg/ 12,5mg cada 24h; envarsus 2,25 mg/24h; omnic ocas 0,4mg/24h; lantus solostar 40 UI/24h; coropres 6,25mg/24h; crestor 5mg/24h; artedil 20 mg/24h.

Pruebas complementarias:

En urgencias:
- Analítica sanguínea en urgencias:
  - Bioquímica: glucosa 86; urea 154, creatinina 2.41; AST 195; ALT 154; GGT 1653; amilasa en rango; iones en rango; PCR 18.4; BT estimada 11.75.
  - Gasometría venosa: pH 7.414, PCO2 48.7; HCO3 26.1, lactato 2.5.
  - Hemograma: Hb 10.5, leucocitos 5200; plaquetas 195 mil/mm3.
  - Coagulación INR 1.12, fibrinógeno 454.
- Ecografía abdominal: impresión masa epigástrica de 8cm y probables LOEs hepáticas.
- TAC abdominal: aparente masa epigástrica de 8 cm con valoración limitada a valorar contexto hepático, pancreático, conglomerado adenopático. Probable carcinomatosis peritoneal y afectación adenopática.
En la unidad:
- Primera analítica sanguínea en la unidad:
  - Bioquímica: urea 142; creatinina 2,18; filtrado 32.88: BT 13; BD 12.37; AST 151; ALT 130; GGT 1361; PA 881; iones normales.
  - Hemograma: Hb 10.4, leucocitos 53000.
  - Coagulación: en rango.
- TAC torácico.
- Ecoendoscopia.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Mediante la realización de diversas preguntas, el personal de enfermería realiza una valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson, detectando así las necesidades alteradas en el paciente.

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN → Sin alteración observada.

Sin antecedentes patológicos de tipo respiratorio.
Saturación de oxígeno 97% basal.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN → Alterada.

Dieta habitual: basal.
Índice de Barthel: Capacidad funcional para la alimentación: 10. Independiente para llevar a cabo la alimentación¹.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN → Sin alteración observada.

Índice de Barthel: Uso del WC: 10. Independiente (entrar y salir, limpiarse). Control de las heces: 5. Necesita ayuda para enemas, estreñimiento. Control de orina: 10. Continente. ^[1]

NECESIDAD DE MOVIMIENTO → Sin alteración observada.

Deambulante
Índice de Barthel: Trasladarse entre el sillón y la cama: 15. Independiente. Desplazarse: 15. Independiente. Subir y bajar escaleras: 10. Independiente¹.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR → Alterada.

Refiere dificultad para conciliar el sueño y despertarse varias veces a lo largo de la noche.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE → Sin alteración observada.

Índice de Barthel (Anexo 1): Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa o calzado: 10. Independiente¹.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN → Sin alteración observada.

Afebril.

NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL. → Alterada.

Índice de Barthel: Capacidad funcional para el baño/higiene general: 5. Independiente.^[1]
Refiere tener prurito intenso en la piel realizándose varias heridas.
Ictericia en piel y mucosas.

NECESIDAD DE SEGURIDAD → Alterada.

No RAM conocidas.
Consciente.
Paciente inmunosuprimido.
Escala del dolor EVA: 8².

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN. → Alterada.

Buena comunicación verbal y no verbal.
Tras la comunicación de su diagnóstico, el paciente comienza a no querer participar en la toma de decisiones, refiere que “le da igual lo que hagamos, qué más da ya si no hay nada que hacer”. Entre otros comentarios.

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES → Sin alteración observada.

Conoce su estado de salud.
No practica la religión.

NECESIDAD DE TRABAJAR/ REALIZARSE → No consta.

NECESIDAD DE OCIO → No consta.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE → Sin alteración observada.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC Y ACTIVIDADES

NANDA 00095 Insomnio r/c malestar físico m/p La persona informa de dificultad para conciliar el sueño.

NOC:
- 0004 Sueño.
- 0003 Descanso.
NIC y actividades de enfermería:
- 1850 Mejorar el sueño.
  - Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
  - Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.
  - Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
- 2300 Administración de medicación.
  - Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
  - Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
  - Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

NANDA 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c Alteración de la pigmentación y alteración sensorial m/p alteración de la integridad de la piel.

NOC:
- 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC y actividades de enfermería:
- 3660 Cuidados de las heridas.
  - Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
  - Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
  - Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- 3550 Manejo del prurito.
  - Enseñar al paciente a mantener las uñas cortas.
  - Administrar antipruriginosos, según esté indicado.
  - Enseñar al paciente a utilizar la palma de la mano para frotar una amplia zona de la piel o a pellizcarse la piel suavemente con el pulgar y el dedo índice para aliviar el prurito.

NANDA 0132 Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p informes verbales de dolor.

NOC:
- 1605 Control del dolor.
- 2102 Nivel del dolor.
NIC y actividades de enfermería:
- 2314 Administración de medicación: intravenosa.
  - Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.
  - Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
- 1400 Manejo del dolor.
  - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
  - Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
  - Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

NANDA 00004 Riesgo de lesión r/c disfunción inmune.

NOC:
- 0702 Estado inmune
- 1902 Control del riesgo
NIC y actividades de enfermería:
- 6480 Manejo ambiental: seguridad.
  - Crear un ambiente seguro para el paciente.
  - Proporcionar una habitación individual, si está indicado.
  - Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
  - Educar al paciente y a las visitas acerca de los cambios y precauciones.
- 6610 Identificación de riesgos
  - Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
  - Aplicar las actividades de reducción del riesgo.

NANDA 00125 Impotencia r/c Tratamiento relacionado con una enfermedad m/p Expresiones verbales de carecer de influencias sobre el resultado, pasividad.

NOC:
- 1606 Participación en las decisiones sobre la salud.
- 1409 Autocontrol de la depresión.
NIC y actividades de enfermería:
- 5270 Apoyo emocional.
  - Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  - Ayudar al paciente a reconocer sentimientos como ansiedad, ira o tristeza.
  - Remitir a servicios de asesoramiento, si precisa.
  - Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
- 5820 Disminución de la ansiedad.
  - Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  - Escuchar con atención.
  - Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
- 5250 Apoyo en la toma de decisiones.
  - Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
  - Proporcionar información solicitada por el paciente.
  - Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa.

EVALUACIÓN

Durante su ingreso en la unidad se llevaron a cabo las distintas actividades de enfermería descritas en el apartado anterior y se lograron varios de los objetivos que se pretendían conseguir.

En un inicio el paciente presentaba insomnio y a pesar del tratamiento inicial, no mejoraba. Tras iniciar las actividades de enfermería correspondientes y por otro lado mejorar el control del dolor, el paciente conseguía dormir durante casi toda la noche exceptuando alguna interrupción para administrar medicación prescrita.

Mediante la medicación y otras acciones comentadas con anterioridad, se redujo el prurito y con ello no se volvió a realizar ninguna herida en la piel.

Mediante una dieta especial para trasplantados, controlando la limpieza y otras actividades que se llevaron a cabo no hubo ningún tipo de lesión producida a raíz de la inmunosupresión.

Por último, se consiguió que el paciente nos hablará sobre sus sentimientos y se le dió apoyo ante su proceso de enfermedad. También fue valorado con el objetivo de disminuir su ansiedad ante el diagnóstico y comenzó a interesarse más por los tratamientos a su disposición.

BIBLIOGRAFÍA

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Listado de intervenciones NIC [Internet]. Enfermería actual. 2022 [citado 17 julio 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-intervenciones-nic-en-enfermeria/
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
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