Hemorragia postparto: etiología, diagnóstico y tratamiento.

AUTORES

1. Leyre Satrústegui Ollaquindia. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
2. Margarita Elu Escalante. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Patricia Espinosa Capapey. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Lara Pilar Palacin Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Master en Ciencias de la Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Sandra Vintanel López. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Vanesa Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La hemorragia del postparto es una de las urgencias más importantes en la obstetricia. Entre el 30-50% de la mortalidad materna se produce por la hemorragia postparto. La edad de la madre y las enfermedades crónicas se encuentran entre los principales factores de riesgo. La atonía uterina (incapacidad del útero de retraerse tras el alumbramiento) es la causa más frecuente. La principal prevención está basada en el manejo activo del trabajo de parto y tratamiento farmacológico hasta la última instancia que será la realización de una histerectomía urgente. La otra causa que se baraja es la inserción anómala de la placenta denominada acretismo placentario. El diagnóstico de este último es por medio de Ecografía y RNM, para realizar una cesárea con histerectomía como tratamiento. ⁽¹⁾

PALABRAS CLAVE

Hemorragia postparto, atonía uterina, acretismo placentario.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage is one of the most important emergencies in obstetrics. Between 30-50% of maternal mortality occurs due to postpartum hemorrhage. The age of the mother and chronic diseases are among the main risk factors. Uterine atony (inability of the uterus to retract after delivery) is the most common cause. The main prevention is based on the active management of labor and pharmacological treatment until the last instance, which will be the performance of an urgent hysterectomy. The other cause that is considered is the abnormal insertion of the placenta called placental accreta. The diagnosis of the latter is by means of Ultrasound and MRI, to perform a cesarean section with hysterectomy as treatmen. ⁽¹⁾

KEY WORDS

Postpartum hemorrhage, Uterine atony, placental accreta.

INTRODUCCIÓN

Una de las complicaciones más temidas e importante a tener en cuenta en el postoperatorio inmediato y puerperio es la hemorragia postparto. Actualmente, la atención obstétrica temprana, el uso y disponibilidad de fármacos oxitócicos, supone que la incidencia no sea mayor del 5%. Estas cifras solo hay que tenerlas en cuenta en los países desarrollados donde existen los medios suficientes para actuar con rapidez ante esta situación. A pesar de todo, sigue siendo una de las tres principales causas de mortalidad maternal en el mundo, siendo la mayoría de los casos. De todos modos, sigue siendo una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo, siendo en la mayoría de los casos previsiblemente evitable, con los medios de los que se dispone en la actualidad. ⁽²⁾

OBJETIVO

Dar a conocer los signos y síntomas de la hemorragia postparto para su correcta prevención, diagnóstico y tratamiento con el objetivo de evitar, en la medida de lo posible, la consecuencia final que desencadena esta consecuencia que puede ser mortal para la madre.

MÉTODO

Para la elaboración de este artículo se llevó a cabo una revisión bibliográfica con artículos provenientes principalmente de la revista Elsevier en ella se buscó la revista médica clínica las condes, Scielo anales del Sistema Sanitario de Navarra, así como base de datos como cochranelibrary y páginas web. Las revistas y artículos consultados se encuentran escritos tanto en castellano como en inglés.

RESULTADOS

Una de las definiciones más extendidas y universalmente aceptadas es aquella que considera a la hemorragia postparto como pérdida hemática de más de 500ml en un parto vaginal normal, y de 1000ml en caso de cesárea. ⁽²⁾

Por otra parte, hay que tener en cuenta los dos tipos de hemorragia que pueden tener lugar. La de las primeras 24h tras el parto se denomina hemorragia precoz o primaria y la transcurrida después de las 24 h tras el parto a las 6 semanas la conocemos con hemorragia tardía. ⁽²⁾

Se describe en algunos artículos formas más conocidas y realizadas de la prevención de este tipo de hemorragias. Una de las más usadas es el masaje uterino. ⁽³⁾

Principales causas:

Para poder recordarlas son las 4T, que hacen referencia al: Tono (capacidad del útero de recuperar su forma), Tejido (imposibilidad de expulsar los productos de desecho y los de la concepción), Trauma (traumatismo en la región genital), Trombina (coagulación alterada).

1. TONO (ATONÍA UTERINA): Falta de tono uterino. El útero, tras el alumbramiento (la salida de la placenta) debe contraerse hasta alcanzar de nuevo su estado natural. La imposibilidad de este de contraerse supone lo que se conoce como atonía uterina. es la primera causa de hemorragia después del parto, alrededor del 70%. ⁽⁴⁾

Existen dos tipos de Atonía:

Atonía precoz: Ocurre cuando aún la mujer se encuentra en el paritorio.

Atonía tardía: Ocurre cuando el útero no ha conseguido aún su involución a las condiciones normales, en el postparto más inmediato.

La primera es más frecuente que la tardía. Suele producirse por la incapacidad de la madre de producir la hormona llamada OXITOCINA, de forma natural. Esta es la encargada de favorecer la contracción uterina tanto en el parto como en el postparto inmediato, permitiendo que el útero se contraiga de manera natural y previniendo que se produzca la hemorragia. ⁽⁴⁾

1. TEJIDO (retención de coágulos y productos de la concepción): El conocido como alumbramiento (expulsión de la placenta) tiene que transcurrir entre los primeros 30 min post expulsivo (salida del bebe). De no ser así podríamos estar ante una placenta adherente por una implantación anormal, conocida como placenta acreta, íncreta o pércreta. El llamado acretismo placentario es poco frecuente, pero de un tiempo a esta parte se están observando más casos. Esta retención o imposibilidad de expulsar los productos de la concepción puede ser debido a la llamada placenta previa, otra de las implantaciones anormales de la misma. ⁽²⁾
2. TRAUMAS: Genitales, rotura uterina o inversión uterina
3. TROMBINA: Alteraciones de la coagulación ⁽²⁾: congénitas (enfermedad de Von Willebrand, Hemofilia tipo A) como adquiridas durante el proceso del embarazo (pre eclampsia grave, Síndrome HELLP, embolia de líquido amniótico, abruptio placentae, sepsis. ⁽²⁾

Tratamiento:

Estimulación manual para útero vaya poco a poco recuperando su forma

Si persistiera la Hemorragia postparto:

Oxitocina

10-20 unidades por 500 ml en suero fisiológico, a ritmo de 60 gotas/min, comenzando justo después del alumbramiento. No se debe sobrepasar la dosis de 1mg/24h por riesgo de crisis hipertensiva. ⁽¹⁾

Supositorios de misoprostol rectal o sublingual, tras el alumbramiento por norma se administrarán entre 2-3 unidades y se continuará hasta 5 si persiste la atonía.

Si aún con el manejo farmacológico no se pudiera contener la hemorragia:

1. Masaje uterino que estimula al útero para que este comience a contraerse. Esta maniobra se realiza con la paciente aun en posición de litotomía/ ginecológica, se colocará una mano sobre el abdomen inferior de la paciente y se estimulará el útero mediante movimientos de masaje o presión. ⁽³⁾
2. Se realizará una compresión aórtica controlado pulsos femorales
3. Se llevará a cabo un taponamiento uterino con diferentes mecanismos: Packing, Balón de Bakri (balón intrauterino) el más usado por su 91,5% de efectividad. ⁽¹⁾
4. Colocación de balones intraarteriales o embolización de estos (arterias hipogástricas) ⁽¹⁾
5. Quirúrgica: mediante laparotomía, se realizará la maniobra conocida como b-Lynch (consiste en realizar diferentes suturas uterinas alrededor de él para luego apretar y mantener la compresión). ⁽¹⁾
6. La histerectomía obstétrica se contempla como última opción. ⁽¹⁾

CONCLUSIÓN

Con esta revisión bibliográfica concluimos que la mejor forma de evitar la hemorragia postparto es la PREVENCIÓN. Si bien esta es la mejor manera y más conociendo los factores de riesgo que pueden desencadenar una hemorragia, debemos recordar que 2 de cada 3 casos se observan en mujeres sanas sin ninguna patología reseñable ni ninguno de los factores descritos anteriormente. Es por eso por lo que la mejor manera de evitar la hemorragia es actuar de la misma manera en todos y cada uno de los partos en el momento del alumbramiento, siguiendo estas etapas: ⁽²⁾

1. Administración de fármacos uterotónicos, siendo el más utilizado la oxitocina.
2. Ligadura y corte lo más temprano posible del cordón umbilical.
3. Tracción suave y mantenida siempre ayudada con las contracciones del útero para extraer placenta.
4. Masaje del útero tras el completo alumbramiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. A. Aldo Solari, G. Caterina Solari, F. Alex Wash, G. Marcos Guerrero, G. Omar Enríquez . Elsevier Revista Médica Clínica Las Condes Vol. 25. Núm. 6. Tema central: Obstetricia y ginecología Páginas 993-1003 (noviembre 2014)
2. H. Karlsson, C. Pérez Sanz Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Anales del Sistema Sanitario de Navarra versión impresa ISSN 1137-6627 Anales Sis San Navarra vol.32  supl.1 Pamplona  2009
3. G Justus Hofmeyr ,Hany Abdel‐Aleem ,Mahmoud A Abdel‐Aleem Cochrane Base de Datos de Revisiones Sistemáticas Revisión – Intervención Masaje uterino para la prevención de la hemorragia posparto Versión publicada: 01 julio 2013 Historial de versiones https://doi.org/10.1002/14651858.CD006431.pub3
4. Moreno C. Periodista especializada en Salud, Embarazo, Infancia y Tercera Edad. Atonía Uterina. Citado 27 de mayo de 2020, disponible en: https://www.webconsultas.com/embarazo/el-posparto/atonia-uterina-14026