Plan de cuidados de enfermería en paciente hospitalizado por pancreatitis aguda. Caso clínico

20 agosto 2023

AUTORES

Sara Carrillo Díaz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
Sonia Santiago Rafael. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
María Teresa Blanco Usón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
Celia Jodra Delso. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
Rebeca Capapé Embid. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
Pilar Garicano Guerrero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.

RESUMEN

Paciente que ingresa en el hospital desde urgencias con diagnóstico de pancreatitis aguda y colecistitis aguda asociada. Al inicio de su ingreso se realizará una valoración del paciente según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se desarrollará un plan de cuidados de enfermería teniendo en cuenta las necesidades alteradas.

PALABRAS CLAVE

Pancreatitis, colecistitis aguda, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Patient admitted to the hospital from the emergency department with a diagnosis of acute pancreatitis and associated acute cholecystitis. At the beginning of their admission, a patient assessment will be performed based on Virginia Henderson’s 14 basic needs, and a nursing care plan will be developed, taking into account the altered needs.

KEY WORDS

Pancreatitis, acute cholecystitis, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Este plan de cuidados ha sido realizado en la unidad de digestivo del hospital Clínico Lozano Blesa, donde el 17 de abril ingresa un hombre de 79 años de edad tras acudir a urgencias por vómitos, dolor abdominal difuso, deposiciones líquidas y fiebre de 38,5ºC. Tras la realización de varias pruebas complementarias, es finalmente diagnosticado de pancreatitis aguda con colecistitis aguda asociada. La pancreatitis aguda consiste en una inflamación del páncreas que produce síntomas tales como dolor intenso y continuo en zona abdominal, náuseas y vómitos¹. Por otro lado, la colecistitis aguda consiste en una inflamación de la pared vesicular, produciendo dolor abdominal, y fiebre².

Una vez asignada la cama, se prepara habitación y se avisa a urgencias para realizar su ingreso. A su llegada a la unidad se hace una valoración inicial al paciente realizando para ello las preguntas pertinentes. Además, se explica al paciente y al familiar que lo acompaña las normas del hospital y de la unidad.

Se comprueba que lleva una vía venosa periférica de 18G en antebrazo derecho y suero glucosalino desde urgencias. También comprobamos que es portador de una talla vesical y que presenta una úlcera de segundo grado en el sacro. Se avisa al médico de guardia acerca de su ingreso y se inicia el tratamiento correspondiente.

Datos del paciente:

Edad: 79 años.
Sexo: Hombre.
Motivo de ingreso: Fiebre, vómitos y molestias abdominales.
Antecedentes personales:
- HTA, úlcus duodenal, pancreatitis aguda leve, paraplejia flácida traumática tras accidente laboral, vejiga e intestino neurógeno. ITUs de repetición. IQ: esfinterotomía + cervicotomía, dilatación uretral + uretrotomía, vía anterógrada.
RAM: Nolotil (metamizol), buscapina, ibuprofeno, latex y resina/pegamento de colectores urinarios.

Exploración:

Consciente y orientado. Parcialmente dependiente para todas las ABVD.
Aparato cardiorespiratorio: tonos rítmicos, sin soplos.
Exploración abdominal: globuloso, sin dolor a la palpación, Blumberg y Murphy negativos, RHA aumentados, sin signos de irritación peritoneal.
Constantes → TA 91/54 mmHg; FC 88 ppm; Sat. O2 94% basal; Temperatura: 38,5ºC.
Peso: 75 kg.
Talla: 1.76 m.
IMC: 24.2 kg/m².
No presenta hábitos tóxicos.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea → Glucosa 121, función renal en rango, AST 243, ALT 188, GGT 619, FA 457, amilasa 1184, sodio 122, PCR 155.9, BT estimada 2.23, hemoglobina 14.1, leucocitos 17200, plaquetas en rango, AP 78%.
Ecografía abdominal → vía biliar distendida con ocupación levemente ecogénica que sugiere barro biliar y engrosamiento parietal heterogéneo. Páncreas no accesible. Hallazgos de colecistitis aguda.
Rx abdominal → abundantes heces en ampolla rectal.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Durante su ingreso en la unidad, el personal de enfermería realiza una valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson, detectando así las distintas necesidades alteradas en el paciente.

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

No fumador.
Sin antecedentes patológicos de tipo respiratorio.
Saturación de oxígeno 94% basal.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN:

Índice de Barthel: Capacidad funcional para la alimentación: 10. Independiente para llevar a cabo la alimentación³.
Náuseas y vómitos.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Índice de Barthel: Uso del WC: 0. Dependiente. Control de las heces: 0. Incontinente. Control de orina: 0. Incontinente³.
Deposiciones líquidas.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Situación habitual: Utiliza silla de ruedas para desplazarse.
Índice de Barthel: Trasladarse entre el sillón y la cama: 5. Necesita ayuda. Subir y bajar escaleras: 0. Dependiente³.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Refiere no tener ningún trastorno del patrón del sueño.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Índice de Barthel: Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa o calzado: 5. Necesita ayuda³.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Fiebre de 38.5ºC.

NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

UPP de 2º grado en sacro.
Índice de Barthel: Capacidad funcional para el baño/higiene general: 0. Dependiente³.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Alergias: Nolotil, buscapina, ibuprofeno, látex y resina/pegamento de colectores urinarios.
Consciente y orientado.
Escala del dolor EVA: 7⁴.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

La paciente presenta una buena capacidad de comunicación verbal y no verbal.
Realiza algún comentario relacionado con no sentirse útil y con la molestia que le supone la dependencia en la realización de ABVD.

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES → No consta.

NECESIDAD DE TRABAJAR/ REALIZARSE → No consta.

NECESIDAD DE OCIO → No consta.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE → No consta.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC Y ACTIVIDADES
NANDA 00007 Hipertermia r/c enfermedad m/p aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal.

NOC:
- 0800 Termorregulación.
NIC y actividades de enfermería:
- 3740 Tratamiento de la fiebre.
  - Controlar la temperatura y otros signos vitales.
  - Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes anti-escalofríos).
  - Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan frío).
- 3900 Regulación de la temperatura.
  - Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
  - Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
  - Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

NANDA 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p comunicación verbal de los descriptores del dolor.

NOC:
- 2102-Nivel del dolor.
- 1605-Control del dolor
NIC y actividades de enfermería:
- 1400 Manejo del dolor.
  - Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  - Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
  - Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
- 2210 Administración de analgésicos.
  - Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  - Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  - Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso.

NANDA 00134 Náuseas r/c Distensión gástrica debida a retraso en el vaciado gástrico m/p sensación nauseosa.

NOC:
- 1618-Control de náuseas y vómitos.
- 2107-Severidad de las náuseas y los vómitos.
NIC y actividades de enfermería:
- 1450 Manejo de las náuseas.
  - Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible.
  - Identificar estrategias que hayan tenido éxito en el alivio de las náuseas.
  - Animar al paciente a no tolerar las náuseas sino a ser asertivo con los profesionales sanitarios para obtener un alivio farmacológico y no farmacológico.
- 2380 Manejo de la medicación.
  - Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
  - Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  - Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.

NANDA 00013 Diarrea r/c inflamación m/p heces sueltas líquidas.

NOC:
- 0606-Equilibrio electrolítico.
- 0602-Hidratación.
NIC y actividades de enfermería:
- 0460 Manejo de la diarrea.
  - Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
  - Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por sonda) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea.
  - Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca.
  - Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta absoluta, dieta líquida).
- 2080 Manejo de líquidos/electrólitos.
  - Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
  - Asegurarse de que la solución i.v. que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.

NANDA 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c Fuerzas de cizallamiento, presión continúa, sujeción, radiación, etc. m/p Destrucción de las capas cutáneas.

NOC:
- 1103 Curación de la herida: por segunda intención.
NIC y actividades de enfermería:
- 3520 Cuidados de las úlceras por presión.
  - Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  - Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
  - Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro.
  - Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
  - Aplicar pomadas, según corresponda.
  - Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
- 3540 Prevención de úlceras por presión.
  - Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
  - Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
  - Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

NANDA 00152 Riesgo de impotencia r/c Dependencia en la vida cotidiana, con patrones de afrontamiento inadecuados.

NOC:
- 1606 Participación en las decisiones sobre la salud.
- 1614 Autonomía personal.
NIC y actividades de enfermería:
- 5270 Apoyo emocional
  - Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  - Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  - Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
- 5330 Control del estado de ánimo.
  - Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
  - Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y/o darle la oportunidad de hablar acerca de sus sentimientos.
  - Animar al paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento, según corresponda.

EVALUACIÓN

A lo largo del ingreso y gracias a las actividades propuestas anteriormente se consiguieron controlar la fiebre, el dolor y las náuseas. En cuanto a la diarrea, las deposiciones se fueron normalizando a lo largo de su estancia en la unidad terminando finalmente por ser totalmente normales.

Se realizaron curas de la úlcera que presentaba en sacro mejorando bastante con el tratamiento aplicado, y se le informó de la importancia de continuar con las curas en su centro de salud tras el alta.

Por último, hablando con él en numerosas ocasiones y escuchando sus miedos y sentimientos, además de haciéndolo partícipe activamente de todos los procedimientos, refería haber comenzado a sentirse más útil y a estar más animado.

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