Plan de cuidados de enfermería en paciente intervenida de miomectomía reconvertida a histerectomía total. Caso clínico

AUTORES

1. Cristina Pilar Gracia Cotoré. Graduada en Enfermería por la Universidad Autónoma de Barcelona. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Marta Pérez Llamazares. Graduada en Enfermería por la Universidad de León. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
3. María Becerril Tabuenca. Graduada en Enfermería por la Universidad de Lleida. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana Delgado Allué. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Irene Delgado Catalán. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Cristina Elorza González. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Los miomas uterinos son las tumoraciones benignas más frecuente en las mujeres, la primera línea de abordaje para su extirpación es la miomectomía, aunque en determinados casos la solución es la histerectomía total¹. En mujeres en edad fértil y con el deseo de quedar embarazadas esto puede tener consecuencias anímicas graves.

A continuación, se expondrá el caso clínico de una mujer de 30 años con una miomatosis grave y que, tras tratar de intervenir de una miomectomía abdominal, se decide reconvertir la cirugía a una histerectomía abdominal total. Se realiza una valoración de la paciente según el modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson y una posterior planificación de cuidados basada en la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Leiomioma, histerectomía, enfermería.

ABSTRACT

Uterine fibroids are the most frequent benign tumors in women, the first line of approach for their removal is myomectomy, although in certain cases the solution is total hysterectomy. In women of childbearing age and with the desire to become pregnant, this can have serious mental consequences.

Next, the clinical case of a 30-year-old woman with a severe myomatosis will be presented and who, after trying to intervene with an abdominal myomectomy, decided to convert the surgery to a total abdominal hysterectomy. An assessment of the patient is carried out according to the model of Virginia Henderson’s 14 Basic Needs and subsequent care planning based on the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Leiomyoma, hysterectomy, nursing.

INTRODUCCIÓN

Los leiomiomas o miomas uterinos son tumores benignos que se forman en la pared muscular del útero. Se trata de la tumoración benigna más frecuente en las mujeres, con una incidencia de 25% en mujeres en edad reproductiva y hasta un 40% en mujeres con menos de 50 años. Normalmente son asintomáticos, lo que dificulta más su detección temprana¹. Hay cuatro tipos de miomas²:

• Submucosos: Es el menos común y el que más sintomatología causa, son los que más posibilidades tienen de malignizar. Se localizan adyacentes al endometrio revistiendo la cavidad uterina.
• Subserosos: Se forman por debajo de la capa más externa del útero.
• Intramurales: Son los más comunes, se localizan adyacentes a la pared miometrial.
• Pediculados: Pueden ser subserosos o submucosos, se desprenden del útero quedando solo unidos a él por una fina capa llamada pedículo.

La causa principal es genética, algunos otros factores de riesgo son edad temprana de la primera regla, maternidad tardía o el uso de anticonceptivos orales. La ecografía es el método diagnóstico, como primera línea de tratamiento encontramos el tratamiento conservador, el cual se basa en tratamiento hormonal y pruebas de control. Cuando este no es efectivo pasamos a la miomectomía¹.

La miomectomía es la cirugía por la cual se extirpan los miomas del útero¹. Puede ser de tres tipos:

• Abdominal: Se trata de una laparotomía o cirugía abierta, es la técnica de elección cuando los miomas son muy grandes o son muchos. La recuperación es muy costosa.
• Laparoscópica: A través de pequeñas incisiones el cirujano realiza la cirugía, sin necesidad de abrir el abdomen. Es una opción mucho menos invasiva que la miomectomía abdominal y su recuperación es mucho más rápida, se puede llevar a cabo cuando los miomas son pequeños y pocos.
• Histeroscópica: La cirugía se realiza con un endoscopio especial que el cirujano introduce por la vagina. Es la técnica de elección cuando los miomas se encuentran dentro del útero y son pequeños.

Esta es la primera línea de abordaje quirúrgico de los miomas uterinos en mujeres que están en edad fértil. Cuando los miomas son muy grandes y su extirpación es dificultosa o pone en riesgo la vida de la paciente se pasa a la realización de una histerectomía total¹.

La histerectomía es una cirugía que consiste en la extirpación total o parcial del útero (conservación del cuello uterino). Puede ser practicada por vía vaginal o abdominal (laparoscópica o abierta). Con esta cirugía la mujer pierde la capacidad de quedar embarazada, por lo que no es el tratamiento de elección en una paciente en edad fértil².

A continuación, hablaremos de un caso clínico de una mujer de 30 años sometida a una histerectomía radical hace un mes. Realizaremos una valoración de la paciente basándonos en el modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson y posteriormente realizaremos un plan de cuidados de enfermería basado en la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 32 años diagnosticada de miomatosis hace un año, se decidió tratamiento conservador hormonal durante seis meses y revalorar. Los miomas eran de tipo submucoso, tenía siete miomas localizados, siendo tres de ellos los más grandes de 8x10cm, 13x7cm y 6×7 cm. La sintomatología era muy acentuada, la paciente presentaba dolores muy agudos y sangrados fuera del ciclo menstrual muy abundantes, además de ciclos menstruales con gran cantidad de sangrado y muy dolorosos. Tras el tratamiento hormonal habían aumentado considerablemente de tamaño y su localización había comprometido otros tejidos, así que se decide la realización de miomectomía con posibilidad de reconversión a histerectomía. La paciente no había sido madre y quería serlo en un futuro próximo, se le informó previamente a la cirugía de que podría reconvertirse a histerectomía total. Finalmente, hace un mes se le realizó una histerectomía total ya que la extirpación de los miomas fue imposible y el útero iba a quedar muy comprometido.

La paciente acude a la consulta de atención primaria para realizar un seguimiento de su recuperación.

TA: 123/78 mmHg.

Saturación de oxígeno 98%.

Temperatura 36,1ºC.

76 pulsaciones por minuto.

No alergias conocidas. Sin antecedentes de interés además de la cirugía anteriormente mencionada.

La herida quirúrgica ha cicatrizado bien, se le retiraron las grapas ya hace 20 días.

La paciente se muestra muy desanimada, no tiene ganas de hacer nada. Comenta que la relación con su pareja se está viendo afectada también. Repite su deseo de ser madre, y que ya no va a poder serlo, además no se siente a gusto con su imagen corporal tras la cirugía. También comenta que ha sido una recuperación muy dolorosa, que todavía sigue tomando analgésicos todos los días y que últimamente está tomando un comprimido y medio de Lorazepam 1 mg para dormir porque ya no le hace efecto tomar solo 1 mg.

Medicación actual:

• Omeprazol 20 mg un comprimido por la mañana.
• Paracetamol 1 g un comprimido cada 8 horas.
• Ibuprofeno 600 mg un comprimido si dolor.
• Lorazepam 1 mg si precisa antes de dormir.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Oxigenación:

Sin alteraciones. Sat. O2 98%.

Nutrición:

Últimamente comenta que está muy inapetente, desde la cirugía ha adelgazado 8 kilos. Actualmente su peso es de 51 kg y su IMC de 19,1.

Eliminación:

Sin alteraciones.

Movimiento:

Tras la cirugía debido a los dolores le costó recuperar su movilidad total, actualmente está totalmente recuperada. No se mueve mucho porque se encuentra con pocas ganas de hacerlo.

Sueño y descanso:

No duerme bien por las noches, hace unos años tuvo un cuadro ansioso-depresivo y le afecto mucho al sueño, el MAP le receto Lorazepam de 1 mg si precisa. Desde entonces lo había tomado de forma muy ocasional y solo se tomaba medio. Tras la cirugía empezó a tomarlo de nuevo porque no dormía bien, dice que cuando se echa en la cama empieza a pensar muchas cosas y estos pensamientos no la dejan dormir. Actualmente lo está tomando todos los días y ya no le hace tanto efecto, así que está tomando actualmente un comprimido y medio.

Vestirse y desvestirse:

Sin alteraciones en la actualidad.

Termorregulación

Sin alteraciones, temperatura de 36,1ºC.

Higiene y protección de la piel:

Aparentemente su higiene es correcta, pero en comparación con otras consultas anteriores va mucho menos arreglada, ella declara que no tiene tanto interés por su imagen.

La herida quirúrgica cicatrizó correctamente.

Seguridad:

Comenta que en alguna ocasión durante este mes ha pensado que, si no puede cumplir uno de los sueños de su vida, que es ser madre, no le merece la pena vivir. También se siente culpable por no “poder darle hijos” a su marido, ya que también es un objetivo importante para él.

Comunicación:

Se muestra poco comunicativa, con frases cortas y dando poca información. Comenta que la convivencia con su marido el último mes está siendo difícil, no han vuelto a mantener ningún tipo de relación sexual y la comunicación está siendo muy escasa. No tiene ganas de estar con nadie en general.

Creencias:

Se considera cristiana pero no es practicante. Es una persona que da valor a la espiritualidad.

Autorregulación:

Se encuentra de baja tras la cirugía. No se siente realizada y en las tareas de casa dice que “se está acomodando”.

Ocio:

No muestra ganas de hacer las actividades que hace normalmente, por ejemplo no ha vuelto a ir a pasear con su madre como hacía habitualmente, tampoco ha quedado con sus amigas desde que le paso, aunque sí que algunas han venido a verla.

Aprendizaje:

No muestra interés en mejorar su situación, se muestra muy desanimada.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^3,4,5

[00002] Desequilibrio nutricional por defecto, relacionado con disminución del apetito manifestado por peso inferior en un 20% al peso ideal según estatura y complexión física.

NOC:

• 1612 Control de peso.
  • 161221 Alcanzar el peso óptimo.
  • 161215 Identificar estados emocionales que afectan a la ingesta alimentaria.
  • 161202 Mantiene una ingesta calórica diaria óptima.
• 1802 Conocimiento: dieta.
  • 180201 Descripción de la dieta recomendada.
  • 180204 Establecimiento de objetivos para la dieta.

NIC:

• 1100 Manejo de la nutrición. Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
  • Fomentar la ingesta de calorías adecuada al tipo corporal y estilo de vida.
  • Realizar una selección de comidas.
  • Proporcionar información adecuada sobre necesidades nutricionales y modos de satisfacerlas.

[00198] Trastorno del patrón de sueño, relacionado con pensamientos repetitivos antes del sueño manifestado por dificultad para conciliar el sueño.

NOC:

• 0003 Descanso
  • 000301 Tiempo del descanso.
  • 000303 Calidad del descanso.
  • 000302 Patrón de descanso.

NIC:

• 1850 Fomentar el sueño. Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
  • Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
  • Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
  • Animar al paciente a que establezca una rutina antes de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.

[00124] Desesperanza, relacionado con incapacidad para lograr objetivos valorados en la vida manifestado por pasividad y falta de participación en los cuidados y en las actividades de ocio.

NOC:

• 1209 Motivación
  • 120915 expresa intención de actuar.
  • 120907 Mantiene una autoestima positiva.
  • 120901 Planes para el futuro.

NIC:

• 5400 Potenciación de la autoestima. Ayudar al paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.
  • Animar al paciente a identificar sus virtudes.
  • Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.
  • Facilitar y recomendar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

[00053] Aislamiento social, relacionado con alteración del estado de bienestar y manifestado por aislamiento.

NOC:

• 1503 Implicación social:
  • 150311 Participación en actividades de ocio.
  • 150303 Interacción con miembros de la familia.
  • 150301 Interacción con amigos.
• 1200 Imagen corporal:
  • 120014 Adaptación a cambios corporales tras cirugía.

NIC:

• 5100 Fomentar la socialización. Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con otros.
  • Animar al paciente a desarrollar relaciones.
  • Determinar el grado de apoyo familiar.
• 5220 Potenciación de la imagen corporal. Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo.
  • Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la cirugía.
  • Observar si el paciente puede observar la parte corporal que ha sufrido el cambio.
  • Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

CONCLUSIÓN

Tras realizar el plan de cuidados y para evaluar los resultados de este se citó a la paciente a los tres meses de la intervención. Presentó un aumento notable de la autoestima y una mayor motivación por mejorar. Aumentó 3 kilos de peso y aseguró dormir mejor, aunque en alguna ocasión necesitó tomar medicación. La relación con sus familiares y sus amigos había aumentado, ya no tenía tanto rechazo social.

En conclusión, es importante recalcar las consecuencias anímicas, emocionales y espirituales de este tipo de intervenciones y lo que conlleva para una mujer en edad fértil¹. Los profesionales sanitarios tenemos que estar atentos a los signos y síntomas de alarma y proporcionar un apoyo emocional cuando este se requiera.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fabregues F. Mioma uterino. Manifestaciones clínicas y posibilidades actuales de tratamiento conservador. Rev Medicina Integral [Internet]. 2002 [Consultado el 20 de febrero de 2023]. 40 (5). Pag. 190-195. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-mioma-uterino-manifestaciones-clinicas-posibilidades-13036877
2. Brenda Arcos Vera, Dante Arcos Vera, Gustavo Alain Flores Rangel. Histerectomía total laparoscópica por miomatosis uterina. Diferencias entre la cirugía abierta vs laparoscópica. A propósito de un caso. Rev. Fac. Med. (Mex) [Internet] 2018 [Consultado el 21 de febrero de 2023]. 61 (2). Disponible en:http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422018000200029
3. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 12º ed. Elsevier; 2021.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
5. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 201