AUTORES
- Rocío Gallego Maestre. Graduada en Enfermería. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud, Sector Zaragoza II.
RESUMEN
Aunque, los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son bastante prevalentes en niños y adolescentes, los datos más altos están registrados en adultos, debido a la aparición de nuevas enfermedades en la edad adulta1.
Son muchos los factores que condicionan el padecimiento de un trastorno alimentario, no solo se dan complicaciones somáticas, si no también, psiquiátricas como, depresión o ansiedad2.
Ya que, el análisis global indica un aumento en la prevalencia de estos trastornos, y se conoce de ellos tanto en países occidentales, como orientales1, es necesario establecer un diagnóstico precoz y un abordaje terapéutico multidisciplinar. Para ello, se combinan la farmacoterapia, la psicoterapia cognitiva conductual y la intervención familiar3.
Los pacientes que sufren una TCA, lidian con recaídas, por lo que es fundamental, una atención temprana en su tratamiento desde enfermería, en coordinación con otros profesionales2. Se fomentará así, la colaboración con estos pacientes a través de una entrevista clínica donde los pilares fundamentales son la confianza y la escucha activa3. Se desarrolla un caso clínico de una paciente inmigrante, que lucha con una recaída de bulimia nerviosa y soledad. La valoración integral se realizará con los Patrones Funcionales de Maryory Gordon, así como el diagnóstico a través de la taxonomía NANDA, NOC y NIC.
PALABRAS CLAVE
Terapia cognitivo-conductual, trastorno de la conducta alimentaria, enfermería, bulimia nerviosa.
ABSTRACT
Although eating disorders (ED) are quite prevalent in children and adolescents, the highest rates are registered in adults, due to the emergence of new diseases in adulthood.
There are many factors that condition the development of an eating disorder, not only somatic complications, but also psychiatric complications such as depression or anxiety.
Since the global analysis indicates an increase in the prevalence of these disorders, and they are known in both Western and Eastern countries, it is necessary to establish an early diagnosis and a multidisciplinary therapeutic approach. This involves a combination of pharmacotherapy, cognitive behavioural psychotherapy and family intervention.
Patients who suffer from ED suffer from relapses, which is why early attention in their treatment from nursing, in coordination with other professionals, is essential. Collaboration with these patients will be encouraged through a clinical interview where the fundamental pillars are trust and active listening. A clinical case of an immigrant patient is developed, who struggles with a relapse of bulimia nervosa and loneliness. The comprehensive assessment will be carried out with Maryory Gordon’s Functional Patterns, as well as the diagnosis through the NANDA, NOC and NIC taxonomy.
KEY WORDS
Cognitive behavioral therapy, eating disorder, nursing, bulimia nervosa.
INTRODUCCIÓN
La Terapia Cognitiva Conductual (TCC) es una dirección de psicoterapia con la evidencia más empírica y experimental para el tratamiento de una variedad de trastornos psicológicos que afectan la forma en que los individuos interactúan con diferentes entornos. Incluye una amplia gama de técnicas y procedimientos intervencionistas.
Ayuda a cambiar pensamientos, sentimientos, actitudes, emociones y comportamientos negativos. Se utiliza para optimizar el potencial y las capacidades de las personas, facilitando así su adaptación al medio y mejorando la calidad de vida. Desde esta perspectiva, también puede entenderse como una herramienta de promoción de la salud4.
Los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA) son aquellos procesos psicopatológicos que conducen a alteraciones severas en las actitudes y comportamientos hacia la ingesta de alimentos, basados en alteraciones psicológicas acompañadas de percepciones corporales distorsionadas y un miedo severo a la obesidad. Según el DSM-IV-TR, incluyen la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y los trastornos alimentarios no especificados5.
ETIOLOGÍA:
La etiología del TCA es multifactorial, incluye factores genéticos, biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Los portadores de trastorno obsesivo-compulsivo tienen mayor riesgo de padecer TCA5.
En los últimos 15 años, han pasado a destacar los factores genéticos (ejemplo: sexo femenino, inicio en la pubertad, ciertas características temperamentales -neuroticismo, impulsividad, búsqueda de novedad-, disfunción 5-HT, etc.) los cuáles explican la mayor parte de la vulnerabilidad a sufrir estos trastornos5 (Anexo 1).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los síntomas y signos más frecuentes son alteraciones metabólicas, como, por ejemplo, distermia y disminución del metabolismo basal; cardiovasculares, como hipotensión y arritmias, así como, gastrointestinales: estreñimiento, gingivitis, esofagitis y distensión abdominal. También, fallo renal agudo, amenorrea, retraso en la maduración ósea, piel seca y fragilidad capilar, pancitopenia, dificultad de concentración y depresión5.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Para diferenciar y así diagnosticar, anorexia y bulimia nerviosas, atendemos a los siguientes criterios diagnósticos6 (Anexo 2).
PRESENTACIÓN DEL CASO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y MOTIVO DE CONSULTA:
Acude a la consulta de enfermería una mujer adulta de 35 años, cuyo motivo principal es tentativa de suicido. La paciente, de nacionalidad inglesa, se mudó hace 2 años a España, por motivos laborales de su actual pareja. Desde que se instalaron, comenta que no ha encajado del todo en el país, pero, siente que compartirlo con su pareja solo empeoraría las cosas. Josephine, proveniente de familia de clase obrera de la ciudad de Canterbury, tuvo una infancia y adolescencia peculiar, ya que siempre se sintió diferente respecto al resto de gente de su entorno. A los 14 años, comenzó a obsesionarse con su complexión física, queriendo tener un cuerpo similar a las demás adolescentes de su clase, quiénes según ella tenían un cuerpo socialmente aceptado.
Desde entonces, empezó a tener atracones de comida una vez a la semana, y más adelante, llegando a 3 veces por semana. Nunca llegó a contárselo a sus padres, porque según refiere la paciente eran demasiado estrictos y no hubieran entendido que tenía un problema de salud mental. Sin embargo, su progreso académico se estancó y empezó a trabajar como camarera en un pub para independizarse. Fue allí donde conoció a su actual pareja. La situación se agravó cuando a sus 18 años intentó suicidarse y fue ingresada de urgencia por intoxicación severa de opiáceos. Josephine estuvo yendo a terapia y logró grandes cambios durante los siguientes años que trató la bulimia nerviosa que padecía.
El primer año desde que se mudaron, comenzó a tener mucho estrés y problemas para conciliar el sueño debido a su desempleo y soledad ya que no había conseguido hacer amigos por dificultades con el idioma. Su pareja la ayudó a conseguir trabajo y la apoyó para pedir ayuda profesional, tratando su insomnio. Hace 9 meses que está trabajando en un restaurante como camarera, pero no se siente a gusto con sus compañeros de trabajo y tras 3 meses después de obtener el trabajo, empezó a tener hasta 2 atracones por semana. Ella reconoce esta situación al haberla pasado durante su adolescencia, y necesita tratamiento puesto que tiene pensamientos intrusivos de culpabilidad por verse con más peso del que a ella le gustaría, y conducta suicida.
VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON4
Los datos, tanto subjetivos como objetivos de la paciente, se recopilaron mediante los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon4.
Percepción-manejo de la salud.
La paciente tiene antecedentes de ansiedad generalizada e insomnio. Sufre de migraña, insuficiencia cardíaca y renal. Diagnosticada de asma a los 10 años, aunque no precisa inhaladores. En tratamiento anticonceptivo oral por amenorrea. Alergias medicamentosas al Paracetamol. Alergia al polen.
En tratamiento con:
- Lorazepam 1 mg, 1 comprimido/24h, si precisa.
- Sumatriptán 50 mg/24h, 1 comprimido/24h.
- Fluticasona 100 mg/12h, 1 comprimido/24h, si precisa.
- Sibilla 2mg/24h, 1 comprimido/24h
- Furosemida 40mg/24h, 1 comprimido/ 24h
- Bisoprolol 5mg/24h, medio comprimido/24h.
Aporta el calendario vacunal correcto de su país de origen. Realiza ejercicio físico todos los días semanalmente. Se identifica a sí misma como una persona consciente de su enfermedad con buena adherencia al tratamiento. Ha sido intervenida quirúrgicamente una vez, de fractura de clavícula desplazada, a los 25 años. Bebedora escasa de alcohol (2 veces por semana cerveza). No es fumadora. Sequedad de piel y mucosas. Presencia de caries leves, no es portadora de prótesis dentarias y dice visitar una vez al año al dentista.
Nutricional-metabólico.
Se realiza una exploración física, peso: 45 kg y talla: 1,64 m, con un IMC= 16,7, inferior al peso normal. Como prueba complementaria, se extrae una analítica de sangre y se recoge muestra de orina, con filtrado glomerular: 50, creatinina: 1.5 mg/dl. Parámetros alterados de la analítica: hipopotasemia (3.1 mEq/L), y hemoglobina: 11.2 mg/dl. La paciente refiere no realizar las cinco comidas diarias, siendo únicamente dos. Durante sus descansos en el trabajo refiere no comer nada, llegando a permanecer durante más de 8 horas sin ingerir nada.
Normalmente, los atracones se dan durante la cena, ya que la pareja va de turno de noche al hospital, y se siente más aliviada cuando él no está en casa. Refiere no comer de todo, teniendo restringidas las comidas que ella cree que engordan. Suele tomar aproximadamente 1 litro de agua al día, no llegando a ser suficiente por la deshidratación.
Valoramos con la ayuda de dos escalas: Cuestionario de Bulimia Revisado (BULIT R) y Cuestionario de Actitudes hacia la comida (EAT-40). En el primero, puntúan 28 de los 36 ítems, la paciente obtiene una puntuación total de 128, superior a 120, considerado criterio diagnóstico de bulimia. En el segundo, se evalúan 40 ítems, contestando la paciente en la mayoría de ellas casi siempre o siempre (Anexos 3,4).
Eliminación.
Patrón de eliminación urinaria normal, con control de esfínteres. Aunque, la paciente refiere estreñimiento, posiblemente, ocasionado por el abuso de laxantes. Deposición de heces dos veces a la semana. No describe hemorroides ni patología anorrectal.
Actividad-ejercicio.
La paciente es conocedora de todos los beneficios ocasionados por la realización de ejercicio físico como: disminución del riesgo de trombosis y cifras de colesterol, así como, mejora de la capacidad del pulmón y de la capacidad física. Sin embargo, la paciente lo realiza como compensación tras una ingesta excesiva de comida, preferiblemente en ayunas, antes de entrar a trabajar por la mañana. Refiere salir a correr durante 2 horas, 5 días a la semana, dejando los fines de semana para salir a correr durante 1 hora. Por lo cual, el gasto de calorías es superior a la ingesta. Se realiza un ECG, aparentemente normal, excepto por bradicardia sinusal.
Durante la exploración física, se toman constantes: F.C.= 58 lpm, F.R.= 14 rpm. TA: TAS= 135 mmHg y TAD= 81 mmHg, sat O2: 98%. Se valora con el índice de Katz, siendo independiente en todas las actividades de la vida diaria (Anexo 5).
Sueño descanso.
Refiere descansar bien últimamente, tras el atracón, se administra el Orfidal, quedándose dormida en pocos minutos. Suele despertarse despejada y sin somnolencia durante el día. Tiene medicación para el insomnio.
Cognoscitivo-perceptivo.
Alerta, orientada en persona, tiempo y espacio. Habla claro y el discurso es coherente. Sabe leer y escribir, con nivel sociocultural medio-bajo. No presenta ninguna alteración sensoperceptiva visual, táctil, auditiva, gustativa y olfatoria. No lleva gafas. Aunque, presenta alteración del bienestar, por alteración cenestésica, debido a la sensación de querer defecar y no poder, o dolor de estómago continuamente, aunque no hubiera habido ingesta.
Autopercepción.
La paciente refiere estar incómoda con su cuerpo, no viéndose bien físicamente. Además, refiere cierto grado de ansiedad por no mantener apenas relación con sus padres que viven en Inglaterra. No tiene hermanos. Se siente culpable por no compartir lo que le sucede con su pareja, sin embargo, se siente incapaz de saber afrontarlo ella sola, puesto que durante su adolescencia se apoyó mucho en él. Además, su pareja empieza a sospechar que le ocurre algo, y tiene miedo de que lo descubra.
Diagnosticada de ansiedad y depresión a los 18 años. Se le realiza el Cuestionario de la Forma Corporal (BSQ. La paciente responde a 34 preguntas, identificándose muy a menudo o siempre con la mayoría de ellas. (ANEXO 6).
Rol-relaciones.
Vive en pareja, aunque refiere sentirse sola puesto que no suele coincidir a menudo entre semana con su pareja por horarios laborales. Cada uno hace sus propias comidas y cenas, y durante los fines de semana preparan las comidas juntos. Según la paciente ha dejado de salir a cenar fuera por el estrés que le genera no poder controlar lo que come. Al igual que, su relación con los compañeros es estrictamente profesional, ya que no se atreve ni siquiera a salir a tomar algo con ellos, porque siempre acaban yéndose de tapas. No tiene lazos estrechos con sus padres, y solo se ha podido desahogar un par de veces con su médico de cabecera, quién le ha tratado con ansiolíticos.
Sexualidad-reproducción.
Está en una relación estable desde hace 17 años. Mantiene relaciones sexuales un par de veces cada dos semanas. Se siente satisfecha con su relación sexual. Refiere que hoy todavía no se han planteado buscar un embarazo, ya que prefieren esperar un par de años más. La paciente toma anticoncepción oral.
Afrontamiento, adaptación, y tolerancia al estrés.
Desde la llegada al nuevo país, se ha visto desbordada por muchos cambios en su vida, dejando atrás los amigos y compañeros de trabajo que tenía en su ciudad natal. Siente culpabilidad por su situación actual desde hace meses, sin embargo, no se ve capaz de saber afrontarla y solicita ayuda profesional. Su adaptación está siendo para ella más difícil de lo que pensaba. Toma medicación por estrés. Ha tenido pensamientos intrusivos sobre conducta suicida.
Valores y creencias.
Se considera no creyente, no pretende casarse por la iglesia con su pareja, y no va nunca a misa. Le preocupa su futuro, por ello quiere recuperarse y volver a ser feliz como lo era antes de mudarse.
PLAN DE CUIDADOS
Tras la valoración se plantean como disfuncionales los siguientes patrones sobre los que se intervendrá mediante la terapia cognitivo conductual. Se realiza un plan de cuidados de enfermería con la taxonomía NANDA, NOC y NIC7.
NANDA: [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c bulimia nerviosa m/p disminución del peso corporal.
NOC: [1411] Autocontrol del trastorno de la alimentación.
Indicadores:
- [141102] Participa en el establecimiento con un profesional sanitario de objetivos dietéticos alcanzables.
- [141110] Planifica estrategias para situaciones que afectan a la ingesta de alimentos y líquidos.
- [141111] Identifica conductas de alimentación desadaptativas.
NIC: [7110] Fomentar la implicación familiar.
Actividades:
- Identificar junto con los miembros de la familia las dificultades de afrontamiento del paciente.
- Identificar junto con los miembros de la familia los puntos fuertes y las habilidades del paciente.
- Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado del paciente.
- Observar la implicación de los miembros de la familia en el cuidado del paciente.
NIC: [5246] Asesoramiento nutricional
Actividades:
- Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
- Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un período de 24 horas.
- Evaluar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.
- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
NOC: [1802] Conocimiento: dieta prescrita.
Indicadores:
- [180222] Distribución recomendada de alimentos a lo largo del día.
- [180223] Raciones diarias recomendadas.
- [180217] Técnicas de autocontrol.
- [180204] Objetivos de la dieta.
NIC: [1030] Manejo de los trastornos de la alimentación.
Actividades:
- Fomentar la autovigilancia por parte del paciente de la ingesta diaria de alimentos y la ganancia/mantenimiento del peso, según corresponda.
- Utilizar técnicas de modificación de la conducta para promover conductas que contribuyan a la ganancia de peso y para limitar las conductas de pérdida de peso, según corresponda.
- Proporcionar apoyo (terapia de relajación, ejercicios de desensibilización y oportunidades de hablar de los sentimientos) a medida que el paciente incorpora nuevas conductas de alimentación, cambia su imagen corporal y su estilo de vida.
- Animar al paciente a que lleve anotaciones diarias en las que registre sus sentimientos, así como las circunstancias del entorno que le llevan a purgarse, vomitar y/o hacer ejercicio en exceso.
NIC: [4470] Ayuda en la modificación de sí mismo.
Actividades:
- Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registros de la conducta previa con la conducta actual.
- Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta.
- Explicar al paciente la importancia de la automonitorización en el intento de cambiar la conducta.
- Ayudar al paciente a identificar la frecuencia con la que se producen las conductas específicas.
NANDA: [00118] Trastorno de la imagen corporal r/c bulimia nervosa m/p temor a engordar.
NOC: [1200] Imagen corporal.
Indicadores:
- [120009] Adaptación a cambios en el estado de salud.
- [120017] Actitud hacia la utilización de estrategias para mejorar el aspecto.
- [120005] Satisfacción con el aspecto corporal.
NIC: [1030] Manejo de los trastornos de la alimentación.
Actividades:
- Fomentar la autovigilancia por parte del paciente de la ingesta diaria de alimentos y la ganancia/mantenimiento del peso, según corresponda.
- Proporcionar apoyo (terapia de relajación, ejercicios de desensibilización y oportunidades de hablar de los sentimientos) a medida que el paciente incorpora nuevas conductas de alimentación, cambia su imagen corporal y su estilo de vida.
- Animar al paciente a que lleve anotaciones diarias en las que registre sus sentimientos, así como las circunstancias del entorno que le llevan a purgarse, vomitar y/o hacer ejercicio en exceso.
- Utilizar técnicas de modificación de la conducta para promover conductas que contribuyan a la ganancia de peso y para limitar las conductas de pérdida de peso, según corresponda.
NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento
Actividades:
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida o de papel.
- Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario.
- Estimular la implicación familiar, según corresponda.
NOC: [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida.
Indicadores:
- [130509] Usa estrategias de superación efectivas
- [130513] Utiliza apoyo social disponible.
- [130520] Mantiene una autoimagen positiva.
- [130518] Controla los cambios en el estado de ánimo.
NIC: [4360] Modificación de la conducta.
Actividades:
- Establecer objetivos de conducta por escrito.
- Desarrollar un programa de cambio de conducta.
- Desarrollar un método (p. ej., un gráfico o diagrama) para registrar la conducta y sus cambios.
- Animar al paciente a participar en el seguimiento y el registro de las conductas.
NIC: [5305] Entrenamiento en salud
Actividades:
- Crear con el individuo un plan de acción con pasos claramente definidos y con los resultados esperados.
- Rastrear las preocupaciones del individuo de manera que se identifiquen las metas que serán el foco del proceso de entrenamiento.
- Ayudar al individuo a identificar estrategias para alcanzar sus metas.
- Documentar el progreso y el logro de los objetivos del entrenamiento.
INTERVENCIÓN: TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL8
ELECCIÓN DE LAS TERAPIAS EN FUNCIÓN DE LOS OBJETIVOS:
Para el primer objetivo [1411] Autocontrol del trastorno de la alimentación, se emplearán la técnica de autocontrol: autoobservación-autorregistro y la técnica de exposición con prevención de respuesta.
Para el segundo objetivo [1200] Imagen corporal se emplearán la técnica cognitiva de entrenamiento en solución de problemas, y la técnica de control de la respiración.
APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO:
El tratamiento terapéutico cognitivo conductual se va a desarrollar a lo largo de 5 semanas, en 9 sesiones. Durante cada una de las 5 semanas, tendrán lugar 2 sesiones, excepto la última sesión que será la evaluación de resultados.
PRIMERA SEMANA:
SESIÓN 1: durante esta primera sesión, me vuelvo a presentar a Josephine, puesto que solo me conoce de unos pocos minutos en la consulta de enfermería, donde pude recopilar unos pocos datos. El tiempo con el que contamos esta vez será de 60 minutos, donde en primer lugar le entregó resueltos los formularios que rellenó en la valoración inicial y los comentamos. La sesión será organizada a un nivel psicoeducativo. Una vez, pautados los objetivos según las necesidades de la paciente, mi principal objetivo como profesional es establecer un vínculo de confianza con ella, y trabajar específicamente sobre los siguientes puntos:
- Identificar conductas de riesgo, el uso indiscriminado de laxantes o el ejercicio físico excesivo.
- Explicar cuáles son las consecuencias asociadas de la bulimia nerviosa, como problemas cardiovasculares u odontológicos.
- Definir palabras clave, entre ellas, autoconcepto, autoevaluación y autoestima.
- Analizar las distintas terapias que utilizaremos a lo largo de todo el mes.
SESIÓN 2: a partir de la segunda sesión, esta vez de 45min, comenzamos con una breve entrevista a Joseph sobre cómo le han ido estos días, desde que nos vimos por última vez. En primer lugar, concreto con ella qué vamos a hacer a lo largo de la sesión. Fundamentalmente, hoy le explico la primera terapia basada en el objetivo de [1411] Autocontrol del trastorno de la alimentación. Dejó que la paciente me explique qué entiende ella por una buena o mala alimentación, adentrándome cada vez más en dónde proviene su conducta.
Hoy le explico cómo ella misma puede controlar su alimentación, mediante la autobservación y el autorregistro en casa. Es cuestión de que Joseph obtenga las habilidades y estrategias para conseguir el objetivo propuesto. Por lo tanto, le entregó y explicó un registro de control alimentario donde durante los dos días hasta que nos veamos anote los siguientes datos: hora, comida y bebida consumidas, lugar, y si emplea el vómito o laxantes, dejando la última columna para incidencias y comentarios. Dejo que Joseph tenga un tiempo para resolver sus dudas y finalizamos la sesión (ANEXO 7).
SEGUNDA SEMANA:
SESIÓN 3: comenzamos la sesión preguntándole a nuestra paciente cómo le ha ido la semana y qué ha hecho. Joseph comenta que su pareja estuvo a punto de verla realizando los autorregistros, pero que no la descubrió. Yo la escucho activamente y le explico que quizá sea conveniente que deba abrirse y se lo cuente puesto que ya le ha demostrado que no la juzgará y le apoyará, pero que este objetivo lo trataremos en las siguientes sesiones. Nos centramos en este, y evalúo su autorregistro, compruebo que, durante estos tres días, ha inducido su vómito en un par de ocasiones, y solo veo realizadas 5 comidas en total, 2 del viernes, 1 del sábado y 2 del domingo. Las comidas son principalmente bajas en grasas, pechuga de pavo y pescado, y alguna ensalada. Sigue estando en déficit calórico. Considero que debo establecer con ella un patrón regular de ingesta, planificando juntas cinco comidas diarias e incidiendo en la importancia de la variación. No le apresuro, simplemente, en un papel irá anotando cada día cuántas comidas realiza y cuáles son. El resultado lo veremos en la última sesión. Nos despedimos y vemos el viernes por la mañana.
SESIÓN 4: como en las anteriores sesiones, le pregunto a Joseph sobre su semana, y cómo va con los autorregistros de sus comidas, aplicando las habilidades de la anterior sesión. Me comenta que todavía le cuesta introducir bastantes alimentos a su dieta y que sigue usando laxantes, aunque en menor proporción. Por ello, hoy le explico otra estrategia más para estar más cerca de conseguir el objetivo propuesto. Usamos la técnica de exposición con prevención de respuesta. Le explico a Joseph en qué consiste, tratándose de una técnica donde planifique confrontaciones repetidas y prolongadas a los alimentos que ella considere prohibidos y le produzcan fobia. Le explico que confeccionará una lista de alimentos, yendo al supermercado y apuntando comidas que le gusten pero que sea reacia a comer. Después, debe jerarquizarlos en función del malestar que le produzca. Más adelante, debe introducirlos en esas comidas que comentábamos y que deberían aumentar en cantidad, pasando de 2 comidas diarias a 5, aunque esta no es la meta, sino conseguir que coma en variedad, aunque sea en raciones pequeñas. Joseph me pregunta si debe traer las listas la semana que viene y asiento. Nos veremos la siguiente semana.
TERCERA SEMANA:
SESIÓN 5: Joseph me cuenta cómo le ha ido el fin de semana, cada vez se va sintiendo un poco más segura sobre sus comidas, aunque me expresa que, todavía teniendo pensamientos de culpabilidad, y eso le hace tener atracones. Me enseña la lista de jerarquización de alimentos, y compruebo que principalmente hay alimentos ricos en hidratos de carbono, como arroz, astringente, pan y derivados. Me comenta dónde ha tenido más dificultad y yo le pregunto cómo va el patrón de las comidas, y hacemos psicoeducación sobre las consecuencias de ayunar, atracones y vómito inducido. Terminamos la sesión y nos vemos a la siguiente sesión. Animo a Joseph a hacerle participe a su pareja de las sesiones.
SESIÓN 6: comienzo la sesión preguntándole a Joseph cómo se encuentra y si ella ve progresos con las sesiones y las herramientas adquiridas durante las mismas. Joseph menciona que poco a poco va introduciendo más alimentos a las pocas comidas que hace, y aunque le cuesta no usar laxantes o inducir el vómito, cada vez tiene menos atracones de comida. Hoy hacemos psicoeducación sobre el siguiente objetivo a tratar, [1200] Imagen corporal. La terapia que explicar será el entrenamiento en solución de problemas, donde le enseño a Joseph distintas alternativas para abordar de manera eficaz una situación que le genere ansiedad o estrés. Para ello, le pregunto cómo se siente y qué le provoca específicamente tener un atracón de ingesta. Entonces, me di cuenta que ayer hubo uno desencadenado por la introducción de un alimento de la jerarquización de alimentos de la técnica de exposición. Le pido que para el próximo día rellene en la columna de incidencias del autorregistro si ha tenido algún problema, y el reverso anote los pasos utilizados para solventarlo.
CUARTA SEMANA:
SESIÓN 7: comienzo la sesión preguntándole a Joseph qué tal le ha ido el fin de semana, y cómo ha afrontado sus problemas. Me cuenta que ha tenido un par de atracones de comida, pero me enseña cómo ha anotado en el reservo algunos pasos que siguió, entonces, leo que uno de esos pasos fue atreverse a contárselo a su pareja. La felicito, y le pregunto cómo se lo tomó y cuál fue su reacción. Por lo que veo en su cara, se lamenta de no habérselo contado antes, ya que ahora se siente más aliviada de contar con el apoyo de su pareja. Le explico que la próxima sesión le daré unos cuestionarios que rellenará en casa y la semana siguiente tendremos nuestra última sesión.
SESIÓN 8: le pregunto a Joseph cómo le ha ido estos días, me explica que su marido últimamente está más preocupado por ella porque no se esperaba la noticia, pero ella siente que está haciendo grandes logros, puesto que ya ha introducido lácteos y legumbres a sus comidas, y esta semana solo ha tenido un atracón. Valoro con ella, emplear otra técnica que le servirá en todas las situaciones estresantes de su vida. Pero, antes le pregunto qué tal en el trabajo con los compañeros.
Me explica que se nota más integrada y los descansos ya no los pasa sola, aunque le cuesta salir a tomar algo con ellos. Entonces, voy a por la última herramienta que le explico a Joseph, técnica de control de respiración. Esta consiste en tener un adecuado control voluntario de su respiración, consiguiendo una utilización más completa de sus pulmones, ya que no sólo la ayudará el inhalador, si no que este tipo de ejercicios le vendrán bien para crisis asmáticas o que le superen. Hacemos juntas un ejercicio de 10 minutos de mindfulness y le pido que, si ella se ve capaz, traiga a su pareja a la última sesión donde veremos los resultados finales. Le entrego los tres cuestionarios a modo de tarea, para que ella los realice el día anterior a la última sesión, llevada a cabo tras una semana.
EVALUACIÓN: RESULTADOS
QUINTA SEMANA:
SESIÓN 9: Recibo a Josephine y su pareja, Mark. Cuando me dirijo a Mark, compruebo que domina perfectamente el español, y se muestra contento de estar con nosotras en la sesión, tras 5 semanas de terapia. Le pregunto a Mark cómo ve a su pareja. Me comenta que le hubiera gustado enterarse antes, ya que en parte se siente culpable de haberla desatendido, pero, que Joseph está logrando grandes esfuerzos. Entonces, le pregunto a Joseph, y me cuenta que esta semana no ha tenido atracones. En el autorregistro compruebo que efectivamente, está haciendo 3 comidas diarias, no realizando almuerzo y merienda, pero ha introducido muchos de los alimentos de la lista. Veo sus cuestionarios, y la puntuación de bulimia nerviosa ha descendido a 110, dejando de ser criterio diagnóstico de bulimia. Y respecto, a la actitud hacia la comida y satisfacción con su cuerpo, abundan más los “a veces”.
CONCLUSIONES
Llega a la consulta una mujer con síntomas de bulimia nerviosa, sintiéndose sola y lejos de sentir sintonía con su cuerpo. Vemos, que los objetivos no llegan a conseguirse del todo, pero hay cambios en las conductas de dieta restrictiva, si bien ha existido fluctuación durante la terapia, se ha trabajado que la paciente consiga las herramientas para observar y registrar por ella misma su alimentación. Respecto al patrón alimentario de cinco ingestas, la paciente pasa de saltarse casi todas las comidas, o no comer durante horas, a establecer horarios y pautas que consigan que coma en las horas correspondientes. En cuanto a los atracones, la paciente refiere haber reducido la cantidad y ya no son al menos dos atracones a la semana, si no máximo uno. Y, por último, ha pasado de no contar con su pareja, a que vuelva a ser su referente y vuelva a ser ella misma, gracias también a su ayuda. Además, ha mejorado su relación con sus compañeros de trabajo, no sintiéndose tan sola. Desde la primera a la última sesión, se ha visto disminuida su ansiedad social, y parece segura de ella misma con su cuerpo.
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- Bermúdez P, Machado K, García I. Trastorno del comportamiento alimentario de difícil tratamiento: Caso clínico. Arch Pediatr Urug [Internet]. 2016 [citado el 25 de junio de 2024];87(3):240–4. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12492016000300006
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- Verónica y Marmo A. Herramientas de Evaluación En Trastornos de La Conducta Alimentaria [Internet]. Aacademica.org. [citado el 25 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.aacademica.org/analia.veronica.losada/14.pdf
ANEXO 1. Modelo propuesto por Garner (1993), los TCA como alteraciones multideterminadas.
Fuente: Garrayo ALB. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN UN CASO DE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO [Internet]. Uam.es. [citado el 25 de junio de 2024]. Disponible en: https://repositorio.uam.es/bitstream/handle/10486/680167/beltran_garrayo_lucia_tfm.pdf?sequence=1
| ANEXO 2. Criterios diagnósticos del DSM-V de AN y BN |
Anorexia nerviosa:
|
Bulimia nerviosa:
|
Fuente: Bermúdez P, Machado K, García I. Trastorno del comportamiento alimentario de difícil tratamiento: Caso clínico. Arch Pediatr Urug [Internet]. 2016 [citado el 25 de junio de 2024];87(3):240–4. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12492016000300006
ANEXO 3. Test de bulimia BULIT-R.
Fuente: Fecha___________ I. Anexo I: Test de bulimia BULIT-R. La puntuación final se obtiene sumando la puntuación de la respuesta a cada ítem [Internet]. Unizar.es. [citado el 25 de junio de 2024]. Disponible en: https://zaguan.unizar.es/record/90369/files/TAZ-TFG-2017-652_ANE.pdf
ANEXO 4. EAT 40
Fuente: Eat 40 [Internet]. Scribd. [citado el 25 de junio de 2024]. Disponible en: https://es.scribd.com/document/335859853/EAT-40
ANEXO 5: Índice de Katz.
Fuente: Índice de KATZ [Internet]. adultomayor. [citado el 25 de junio de 2024]. Disponible en: https://gericulturaam8.wixsite.com/adultomayor/indice-de-katz
ANEXO 6. Cuestionario de la forma corporal (BSQ)
Fuente: Cuestionario de Satisfacción Corporal BSQ [Internet]. Scribd. [citado el 25 de junio de 2024]. Disponible en: https://es.scribd.com/document/124312691/Cuestionario-de-Satisfaccion-corporal-BSQ
ANEXO 7. Registro de control alimentario.
Fuente: Fairburn CG. La superación de Los atracones de comida. Ediciones Paidos Ibérica; 1998.
