Plan de cuidados de enfermería en paciente que presenta migraña con aura y parestesias. Caso clínico

5 abril 2024

AUTORES

  1. Patricia Miranda Vázquez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. Valentina Stefanoiu. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  3. María del Pino Sanz Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. María Esther García García. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Verónica Albarañez Moya. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Máster en Urgencias y Críticos.
  6. Ana Laura Abad Olmos. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería en paciente de 45 años que acude por focalidad neurológica sin especificar. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el hospital, atendiendo a los diagnósticos de dolor agudo, náuseas, trastorno del patrón del sueño y disminución de participación en actividades de ocio.

PALABRAS CLAVE

Planes de atención en enfermería, diagnósticos de enfermería, migraña con aura.

ABSTRACT

The following article describes a nursing care plan for a 45-year-old patient who presents with an unspecified neurological focality. During the nursing interview, Virginia Henderson’s 14 needs are analyzed and nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy. Objectives and interventions to be followed during the hospital stay are formulated, taking into account the diagnoses of acute pain, nausea, sleep pattern disorder and decreased participation in leisure activities.

KEY WORDS

Nursing care plans, nursing diagnoses, migraine with aura.

INTRODUCCIÓN

A continuación, se presenta un caso clínico de una paciente de 45 años que acude por focalidad neurológica sin especificar. Hace 3 años a raíz de la caída (estando en Francia) presentó lumbalgia intensa y parestesias en la pierna izquierda. Desde entonces episodios parestesia en extremidades inferiores siempre coincidiendo con lumbalgias y nunca de hemicuerpo.

No se encuentran antecedentes familiares de clínica similar.

Refiere cefalea holocraneal intensa opresiva de forma mensual unos 2-3 episodios en ocasiones acompañada de sensación nauseosa, vómitos y fotofobia y que cede sólo parcialmente con ibuprofeno.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude a Urgencias por parestesias en hemicuerpo izquierdo desde hace 4 días. Refiere lumbalgia que comenzó hace 8 días, motivo por el que estuvo en Urgencias y le pusieron Celestone intramuscular y analgesia para domicilio (Enantyum / 12 h y Dacortin en pauta descendente). Desde hace 4 días presenta parestesias en hemicuerpo izquierdo que han ido aumentando de intensidad (comenta que de un día para otro se despertó con sensación de «entumecimiento» en todo el hemicuerpo izquierdo incluida la cara). Consultó hace 3 días a su MAP y le derivó a consultas de Neurología. Además, refiere cierta debilidad de extremidades izquierdas, cefalea a nivel occipital y cervical durante la última noche a pesar de analgesia.

Antecedentes personales:

  • Hiperuricemia.
  • Lumbalgias de repetición.
  • IQx: Ligadura de trompas.
  • Alergia al polen.

 

Tratamiento domiciliario:

  • Ibuprofeno si cefalea.

 

Exploración física:

La paciente se encuentra consciente y orientada.

Abdomen: Blando, depresible, ligeramente doloroso en flanco izquierdo. Extremidades inferiores sin edemas. Dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbar.

Exploración neurológica: No presenta rigidez de nuca (signos meníngeos no valorables por dolor lumbar). Pupilas isocóricas y normorreactivas. Ligera ptosis palpebral dcha. Pares craneales normales salvo ligera dificultad para la mirada conjugada a la izquierda (no paresia al explorar la motilidad ocular de cada ojo por separado). Barré negativo. No hay déficit de fuerza. Hipoestesia en hemicuerpo izquierdo. Fallos al explorar sensibilidad propioceptiva en extremidades inferiores. No presenta dismetrías dedo-nariz. ROT 2-3/5. RCP flexor derecho e izquierdo indiferente. Romberg negativo. Marcha en tándem posible.

Pruebas complementarias:

AS:

Bioquímica y hemograma sin alteraciones.

ECG:

Ritmo sinusal.

Rx columna cervical:

Rectificación de lordosis cervical con contractura muscular. Altura de cuerpos vertebrales y espacios discales conservada.

Rx columna lumbar:

Ligero desplome anterior de la columna lumbar. Altura de cuerpos vertebrales y espacios conservados. Incipientes signos degenerativos.

Tc craneal:

Sistema ventricular sin alteraciones. No lesiones ocupantes de espacio ni desplazamientos de línea media. No signos de isquemia ni hemorragias. Resultado del TC craneal sin alteraciones.

Tratamiento en urgencias:

Tras radiografías:

Paracetamol 1 gr iv + Triptan vo.

Persistencia tras tratamiento, por lo que se solicita TC craneal.

Tras Tc craneal:

3h después del tratamiento inicial refiere mejoría de las parestesias y de la cefalea. No presenta ptosis palpebral.

Juicio clínico:

Paciente con antecedentes de cefalea, posible migraña con aura. Se deriva para control por Neurólogo.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Normoventilación.

Eupneica.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Sensación nauseosa al presentar alimentos.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Independiente.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Disminución de la movilidad por parestesias en hemicuerpo izquierdo y lumbalgia.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

Dificultad para un buen descanso.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Independiente en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

No presenta dependencia en cuanto a higiene o cuidado de la piel.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Vive sola.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

No valorable.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Desde que presenta la sintomatología no ha salido de casa ni ha socializado con nadie

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-3

Dolor agudo (00132) relacionado con lumbalgia y cefalea de varios días de duración, manifestado por máscara facial de dolor e irritabilidad.

NOC:

  • 1605 – Control del dolor.
  • 1843 – Conocimiento: Manejo del dolor.

 

NIC:

  • 1410 – Manejo del dolor: Agudo.
  • 2314 – Administración de medicación: Intravenosa.

 

Trastorno del patrón del sueño (00198) relacionado con cefalea persistente, manifestado por cambio del patrón normal de sueño e insatisfacción del descanso.

NOC:

  • 0004 – Sueño.
  • 0003 – Descanso.

 

NIC:

  • 1850 – Mejorar el sueño.
  • 6482 – Manejo ambiental: Confort.

 

Náuseas (00134) relacionado con cefalea de posible origen migrañoso, manifestado por sensación nauseosa y aversión a los alimentos.

NOC:

  • 1618 – Control de náuseas y vómitos.

 

NIC:

  • 1450 – Manejo de las náuseas.

 

Disminución de participación en actividades de ocio (00097) relacionado con la incapacidad de realizar las interacciones sociales, manifestado por intensidad de la cefalea.

NOC:

  • 1604 – Participación en actividades de ocio.

 

NIC:

  • 5270 – Apoyo emocional.
  • 5100 – Potenciación de la socialización.

 

EVOLUCIÓN

  • Si cefalea nolotil ampollas bebidas hasta cada 8 horas.
  • Si tiene cefalea intensa que no cede con antiinflamatorios tomar Maxalt 1 comprimido. Si persistencia del dolor puede tomar un segundo comprimido en las siguientes 24 horas (mínimo 2 horas después).
  • Control por su médico de atención primaria y cita CCEE de Neurología de área para valoración.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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