Plan de cuidados de enfermería en paciente quemado. Caso clínico.

AUTORES

1. Sofia Bueno Macías. Graduada en Enfermería. Enfermera de UCI médica Hospital Universitario Lozano Blesa.
2. Malena Lafuente Vicente. Graduada en Enfermería. Enfermera de Neurología en Hospital Universitario Lozano Blesa.
3. Laura Salas Jiménez. Graduada en Enfermería. Enfermera de Neurología en Hospital Universitario Lozano Blesa.
4. Alicia Salvador Catalán. Graduada en Enfermería. Enfermera de Neurología en Hospital Universitario Lozano Blesa.
5. Isabel Tejero Cobo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Neurología en Hospital Universitario Lozano Blesa
6. Raquel Vicente Martínez. Graduada en Enfermería. Enfermera SSEE en Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Las quemaduras se clasifican en tres niveles: primer (superficiales), segundo (superficiales y profundas) y tercer grado (hipodérmicas). Aunque también pueden clasificarse según la superficie corporal afectada. El tratamiento prescrito dependerá de patologías previas, edad, etiología y otras lesiones.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras de segundo y tercer grado, quemaduras.

ABSTRACT

Burns are classified in three levels: first-degree burn (superficial), second-degree burn (superficial and deep) and third grade-burn (hypodermic). These can be classified too depending on the affected body area. Prescribed treatment depends on previous pathologies, age, etiology, and other injuries.

KEY WORDS

Second-grade-burns, third grade-burns, burns.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 44 años es ingresado en la Unidad de Quemados por quemaduras de segundo y tercer grado en cara, cuello, abdomen, brazos y piernas, causadas por un incendio producido en su casa. Sin antecedentes médicos, ni quirúrgicos. A la llegada y dada la situación de salud del paciente, se procede a administrar analgesia con bomba de perfusión continua. Se le realiza lavado de las quemaduras y cura húmeda. Precisa de oxigenoterapia con GN a 2L por Sat.O2% algo bajas. Es portador de sonda vesical para control de eliminación horaria. El paciente debe permanecer en decúbito supino y sin cambio de postural. Precisa de medicación para el descanso. Se encuentra afebril y no refiere frío ni calor. Es dependiente para el aseo diario e hidratación.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: paciente no fumadora. Precisa oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros por minuto para mantener saturación por encima de 92%. No refiere disnea, ni antecedentes respiratorios.

2. Comer y beber adecuadamente: Desde el ingreso se administró un gran volumen de fluidoterapia, además permaneció en dieta absoluta.

3. Eliminar los desechos del cuerpo: portadora de sonda vesical para control de diuresis horaria.

4. Moverse y mantener posturas deseables: paciente que está totalmente inmóvil, precisa reposo absoluto.

5. Dormir y descansar: precisa de medicación para poder dormir.

6. Escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse: dependiente total.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: afebril, no refiere ni frío ni calor.

8. Mantener la higiene corporal, bien cuidado y proteger el tegumento: dependiente para el aseo e hidratación corporal.

9. Evitar los peligros en el entorno: no se conocen datos.

10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: no se conocen datos.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no se conocen datos.

12. Trabajar de forma que haya una sensación de logro: no se conocen datos.

13. Participar en actividades recreativas: no se conocen datos.

14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: no se conocen datos.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c quemaduras m/p alteración de la superficie de la piel y destrucción de las capas de la piel. Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC [1106] Curación de quemaduras. Indicadores:

• [110606] Dolor.
• [110607] Infección.
• [110611] Edema en la zona de la quemadura.

NIC [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras. Actividades:

• Controlar el nivel de consciencia en pacientes con quemaduras graves.
• Evaluar la boca y las fosas nasales del paciente para identificar cualquier posible lesión por inhalación.
• Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.
• Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes.
• Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso.
• Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.
• Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección (p. ej., mascarilla, bata, guantes estériles, gorro y calzas).

NANDA [00132] Dolor agudo r/c daño nocivo m/p conducta de agitación, llanto, gestos, gemidos. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC [1605] Control del dolor. Indicadores:

• [160509] Reconoce los síntomas asociados del dolor.
• [160516] Describe el dolor.

NIC [2210] Administración de analgésicos. Actividades:

• Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y culturales).
• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
• Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p. ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).
• Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
• Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, con la primera dosis o si se observan signos inusuales.
• Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

NANDA [00027] Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida de volumen de líquidos m/p disminución de la diuresis, aumento de la concentración de la orina. Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida solo de agua, sin cambios en el sodio.

NOC [0601] Equilibrio hídrico. Indicadores:

• [60107] Entradas y salidas diarias equilibradas.
• [60116] Hidratación cutánea.

NIC [4120] Manejo de líquidos. Actividades:

• Pesar a diario y controlar la evolución.
• Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
• Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
• Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y PECP, según disponibilidad.
• Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
• Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión, enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según corresponda.
• Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.

BIBLIOGRAFÍA

1. Luis Rodrigo M.T. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2008.
2. Bulechek GM, Bucher H K, Dochterman J M, Wagner C M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6ªed. Barcelona: Elsevier; 2014.
3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
4. Gordon, M. Manual de diagnósticos enfermeros. Mosby/Doyma. Madrid 2003.
5. NNNConsult: NANDA, NOC, NIC. Elsevier España S.L.U. https://www.nnnconsult.com.