Plan de cuidados de enfermería en un caso de colecistectomía. Caso clínico

30 mayo 2023

AUTORES

Laura Gimeno Moreno. Enfermera del Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez en consulta de Otorrinolaringología.
Yolanda Marqués Martínez. Enfermera del Hospital Clínico Lozano Blesa en Pediatría Lactantes.
Aurora Hernández Marino. Enfermera del Hospital Clínico Lozano Blesa en Medicina Interna.
Rubén Sebastián Valenzuela. Enfermero del Hospital Clínico Lozano Blesa en Medicina Interna.
Marta Aguilar Bueno. Enfermera del Hospital Clínico Lozano Blesa en Medicina Interna.
Raquel Pinilla García. Enfermera del Hospital Clínico Lozano Blesa en Digestivo.

RESUMEN

El proceso de atención de enfermería es un método sistemático utilizado por el personal de enfermería para administrar los cuidados individualizados de cada paciente atendido de manera lógica y racional.

El proceso de atención de enfermería explicado a continuación trata de la actuación del personal sanitario, en concreto el de enfermería en el quirófano de cirugía general. El objetivo principal de este proceso será controlar los diferentes parámetros (constantes, dolor) del paciente en cada una de las partes de la operación.

PALABRAS CLAVE

Colecistectomía, atención de enfermería.

ABSTRACT

The nursing care process is a systematic method used by nurses to manage the individualized care of each patient attended in a logical and rational manner.

The nursing care process explained below deals with the performance of health personnel, specifically nursing personnel in the general surgery operating room. The main objective of this process will be to control the different parameters (constants, pain) of the patient in each of the parts of the operation.

KEY WORDS

Cholecystectomy, nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 38 años.
Motivo de intervención: Dolor en el hipocondrio derecho y flanco derecho desde hace 2 meses, sin síntomas digestivos ni urinarios.
Tratamiento antes de la intervención:
- Dislipidemia: SIMVASTATINA TEVA-RIMAFAR 20 MG (1 comprimido cada noche).
Tratamiento en la intervención:
- Anestesia General: Midazolam (1 mg/ml), Propofol Lipuro (10 mg/ml), Fentanest (0,04 mg/ml) y Rocuronio (10 mg/ml).
- Analgesia: Tramadol (100 mg/2ml), Nolotil (0,4 g/ml).
Recepción en la habitación: Toma de constantes, revisión de vías venosas y apósitos, revisión de drenajes y sondas y medida del débito.
Tratamiento tras la intervención:
- Fluidoterapia: Glucosalino 2500 ml/24h.
- Tolerancia a las 4 horas de la intervención.
- A las 6 horas de acabar la intervención sentarse en borde de cama y levantarse.
- Profilaxis TVP (Trombosis Venosa Profunda) con Hibor en dosis igual a la aplicada en el preoperatorio.
- Metroclopramida (Primperan) u Ordasetrón (Zofran) 1 ampolla IV cada hora si existen náuseas o vómitos.
- Paracetamol si refiere dolor.
- Toma de constantes y recuento de diuresis y drenajes por turnos.
- Volver a tomar la medicación habitual.
Antecedentes personales: Fue operada de apendicitis hace 2 años. Toma alcohol ocasionalmente (2-3 días por semana). Fuma menos de 10 cigarrillos al día.
Antecedentes familiares: El padre falleció debido a un infarto y era hipertenso. La madre es diabética.
Alergias: No tiene alergias conocidas.
Exploraciones complementarias:
- ECOGRAFÍA ABDOMINOPÉLVICA: Vesícula biliar con una litiasis en infundíbulo, sin signos inflamatorios parietales. Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas.
- RX TÓRAX POSTEROANTERIOR Y LATERAL: Sin hallazgos pleuroparenquimatosos agudos que contraindiquen cirugía.
- ANALITICA: Sin alteraciones.
- ECOCARDIOGRAMA: Sin alteraciones.
Diagnóstico principal: Colecistectomía.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar:

No precisa oxigenoterapia ni presenta ruidos respiratorios.
Sus constantes vitales:
- Frecuencia Cardiaca 83 latidos/minuto.
- Frecuencia Respiratoria 16 respiraciones/minuto.
- Tensión Arterial 120/80 mmHg.
- Saturación de O2 99%.
- Glucemia 78 mg/dL.

La enfermera le colocará una mascarilla para conseguir una saturación de oxígeno del 100% en el momento de anestesiarlo. La anestesista, le colocará un tubo endotraqueal para ayudarle a respirar ya que la anestesia le provocará una depresión respiratoria. A pesar de que en el momento de la anestesia requiera ayuda, el paciente es totalmente dependiente para respirar.

2. Necesidad de comer y beber:

Peso 91 kg.
Altura 1,65 cm.
IMC 33 kg/m2.

El IMC indica que la paciente tiene obesidad tipo I. Realiza una dieta rica en grasas y en hidratos de carbono. La paciente bebe poca agua. No presenta ninguna alergia y tampoco ninguna intolerancia. Es capaz de comer sola, es totalmente independiente.

3. Necesidad de eliminar:

No presenta problemas de eliminación. Es totalmente independiente.

4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

La paciente es totalmente independiente para moverse. No realiza ningún deporte, lleva una vida sedentaria. La paciente presenta un resultado de 28 en la escala Tinetti, con lo que la paciente no tiene riesgo de caídas. La paciente presenta un Norton de 20, con lo que no tiene riesgo de padecer úlceras por presión.

5. Necesidad de dormir y descansar:

La paciente no requiere ninguna ayuda para dormir. Su descanso es bueno. Hay que mencionar que anoche no durmió bien, se encuentra muy nerviosa por la operación. Al ser una causa justificada, la paciente es totalmente independiente.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse:

Aspecto físico adecuado. Ella es independiente a la hora de escoger la ropa y ponérsela.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Su temperatura corporal al ingreso es de 36.5ºC. La paciente es totalmente independiente a la hora de controlar su temperatura vistiéndose y desvistiéndose.

8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos:

La paciente es totalmente independiente para asearse. Presenta un aseo diario. Buena hidratación de piel, mucosas y uñas. La paciente presenta un Barthel de 100, con lo que es independiente en las actividades de la vida diaria.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales:

La paciente se encuentra orientada y consciente de la intervención que se le va a realizar.

10. Necesidad de comunicarse:

A la hora de comunicarse no tiene ningún problema con ningún órgano de los sentidos. Es totalmente independiente a la hora de hablar y escuchar.

11. Necesidad según sus creencias y valores:

Manifiesta ser católica pero su religión no supone ningún problema ante el tratamiento.

12. Necesidad de ocuparse y realizarse:

Ella trabaja en la hostelería debido a la operación estará 3 semanas de baja. Vive con su marido y su hija de cinco años.

13. Necesidad de recrearse:

Su vida se basa en su trabajo y en su familia. Falta de actividades recreativas.

14. Necesidad de aprender:

Conoce y es consciente de su estado actual, así que es independiente para llevar los tratamientos y seguir las pautas que le han recomendado.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^1-3

NANDA: (00254) DIAGNÓSTICO: RIESGO DE HIPOTERMIA PERIOPERATORIA manifestado por temperatura ambiental < 21ºC.

- NOC: (2305): RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA: POSTOPERATORIO INMEDIATO.
  - INDICADORES:
    - (230505) Temperatura corporal.
    - (230512) Saturación de oxígeno.

NIC: (2870) CUIDADOS POSTANESTESIA.
- ACTIVIDADES:
  - Administrar oxígeno, si procede.
  - Administrar medidas de calor (mantas calientes, mantas de convección), si es necesario.
NOC: (0800): TERMORREGULACIÓN.
- INDICADORES:
(080011) Tiritona con el frío.
NIC: (3902) REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA: INTRAOPERATORIA.
- ACTIVIDADES:
  - Ajustar la temperatura del quirófano para el efecto terapéutico.
  - Cubrir las partes expuestas.
  - Calentar o enfriar todas las soluciones de irrigación, i.v. y de preparación de la piel, si procede.
  - Vigilar continuamente la temperatura del paciente.

NANDA: (00004) DIAGNÓSTICO: RIESGO DE INFECCIÓN manifestado por integridad de la piel deteriorada.

- - - NOC: (1902): CONTROL DEL RIESGO.
      - INDICADORES:
        
        (190213) Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

NIC: (3440) CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIÓN.
- ACTIVIDADES:
  - Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
  - Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
  - Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
NOC: (0703): SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN.
- INDICADORES:
  - (070307) Fiebre.
  - (070311) Malestar general.
NIC: (6545) CONTROL DE INFECCIONES: INTRAOPERATORIO.
- ACTIVIDADES:
  - Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirófano.
  - Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos, si procede.
  - Abrir los suministros y los instrumentos estériles utilizando técnicas asépticas.
  - Inspeccionar la piel/tejidos alrededor del sitio quirúrgico.

NANDA: (00206) DIAGNÓSTICO: RIESGO DE HEMORRAGIA manifestado por conocimiento inadecuado de las precauciones hemorrágicas.

- NOC: (2304): RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA: CONVALECENCIA.
  - INDICADORES:
    - (230419): Curación de la herida.
    - (230434): Drenado en el apósito.
    - (230428): Realización de actividades de autocuidado.

NIC: (4010): PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA.
- ACTIVIDADES:
  - Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado.
  - Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta).
  - Controlar los signos vitales ortostáticos incluyendo la presión sanguínea.
  - Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si procede.
NOC: (2305): RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA: POSTOPERATORIO INMEDIATO.
- INDICADORES:
(230502): Presión arterial sistólica.
(230503): Presión arterial diastólica.
(230505): Temperatura corporal.
NIC: (6650) VIGILANCIA.
- ACTIVIDADES:
  - Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
  - Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
  - Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado.

NANDA: (00146) DIAGNÓSTICO: ANSIEDAD relacionado con factores estresantes manifestado por insomnio, nerviosismo y agitación psicomotora.

- NOC: (2009): ESTADO DE COMODIDAD: ENTORNO.
  - INDICADORES:
    - (200901) Suministros y equipo necesarios al alcance.
    - (200910) Privacidad.
    - (200915) Entorno tranquilo.

NIC: (6482) MANEJO AMBIENTAL: CONFORT.
- ACTIVIDADES:
  - Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
  - Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
- NOC: (1212): NIVEL DE ESTRÉS.
  - INDICADORES:
    - (121201) Aumento de la presión arterial.
    - (121203) Aumento de la frecuencia respiratoria.
    - (121213) Inquietud.
NIC: (5270) APOYO EMOCIONAL.
- ACTIVIDADES:
  - Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
  - Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.
  - Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

CONCLUSIONES

La colecistectomía se trata de una intervención quirúrgica donde se extirpa la vesícula biliar. En este proceso intervienen muchos profesionales, entre ellos enfermería, que realiza un papel importante en el antes, durante y después de la operación.

BIBLIOGRAFÍA

Nanda Internacional. Diagnósticos de Enfermería. 12 th ed. Nueva York: Thieme; 2021.
Moorhead, S. Jhonson, M. Mass, M. Swason, E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5 th ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
Bulechek, G. Butcher, H. McCloskey, J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5 th, ed. Barcelona: Elsevier; 2009.